12 mars 2012 (Prague, République tchèque) – Une revue systématique de la littérature soutient l’utilisation de la prazosine pour traiter les cauchemars liés au syndrome de stress post-traumatique (SSPT).
Simon Kung, MD, professeur adjoint de psychiatrie et consultant en psychiatrie à la Mayo Clinic de Rochester, Minnesota, a présenté les résultats de cette revue lors d’une session de posters ici à l’EPA 2012 : 20e Congrès européen de psychiatrie.
Le Dr Kung a expliqué que son équipe a examiné les 12 études sur la prazosine publiées avant le 9 janvier 2012, qui ont impliqué 276 patients, et a conclu que les études sont de qualité moyenne à bonne. En outre, ils ont examiné 9 rapports de cas.
Tous les patients présentaient un SSPT, un SSPT subsyndromal ou un trouble de stress aigu. Les chercheurs n’ont pas trouvé d’études évaluant la prazosine pour les cauchemars non associés au SSPT ou à ses conditions connexes.
Deux mesures de résultats – l’échelle de SSPT administrée par le clinicien (CAPS) et l’impression clinique globale de changement (CGI-C) – ont été utilisées dans toutes les études.
La majorité des études montrent un bénéfice de la prazosine
Quatre des 12 études étaient randomisées, 4 étaient ouvertes et 4 étaient des revues de dossiers rétrospectives. « Probablement environ une bonne dizaine d’entre elles sont des examens positifs », montrant que la prazosine peut être utile, a déclaré le Dr Kung à Medscape Medical News.
Il y avait des améliorations cohérentes dans le score CGI-C et les articles CAPS B2 (rêves angoissants récurrents) et D1 (difficulté à s’endormir ou à rester endormi). Dans les 9 rapports de cas, les cauchemars se sont améliorés chez tous les patients sauf 2. Quatre des rapports de cas concernaient des enfants, et tous étaient positifs pour l’amélioration.
Le Dr Kung a expliqué qu’il doit parfois utiliser la prazosine pendant plusieurs semaines avant que les patients ne voient un soulagement, mais certains patients signalent un bénéfice en quelques jours. Dans la plupart des études de cette revue systématique, la période d’utilisation était de 6 à 8 semaines.
Les doses quotidiennes moyennes de prazosine dans les études et les rapports de cas allaient de 1 mg/jour à 13 mg/jour.
Il y a « très peu d’effets secondaires avec ce médicament – quelques maux de tête transitoires et des étourdissements transitoires étaient principalement ce qui était noté. » Les effets indésirables signalés dans l’une ou l’autre des études étaient des symptômes sporadiques d’hypotension orthostatique légère, une léthargie passagère, une sécheresse de la bouche, une sédation matinale, des nausées et une incontinence urinaire. En général, le médicament a été bien toléré par les patients de tous âges, même à des doses plus élevées.
La prazosine est un alpha-bloquant utilisé à l’origine pour traiter l’hypertension. « La raison pour laquelle nous pensons qu’il fonctionne dans le cadre des cauchemars est que la prazosine traverse la barrière hémato-encéphalique, elle pénètre donc dans le cerveau et atténue en quelque sorte les effets de la norépinéphrine, qui, selon nous, contribuent aux cauchemars », a-t-il déclaré.
Les limites de l’examen systématique comprennent le petit nombre d’études et de patients, le fait que la plupart des essais provenaient de chercheurs apparentés (tous des États-Unis), et la variabilité des critères d’inclusion, des comorbidités psychiatriques, de la période de suivi, des mesures des résultats et des médicaments concomitants autorisés.
Murray Raskind, MD, directeur du Centre de recherche, d’éducation et de clinique sur les maladies mentales du réseau nord-ouest du ministère des Anciens Combattants et professeur et vice-président du département de psychiatrie et de sciences comportementales de la faculté de médecine de l’Université de Washington à Seattle, a déclaré à Medscape Medical News : « Je pense qu’ils ont fait un bon travail en rassemblant les études, telles qu’elles sont. La plupart d’entre elles, évidemment, proviennent de notre groupe. »
Les cauchemars traumatiques ne sont pas seulement de mauvais rêves
Le Dr Raskind a expliqué que lorsqu’un patient souffrant de TSPT est traité par la prazosine, à mesure que les cauchemars traumatiques disparaissent, les rêves normaux reviennent. Comme pour tout le monde, certains des rêves sont agréables, d’autres désagréables.
La différence entre un mauvais rêve normal et un cauchemar traumatique est que les cauchemars traumatiques sont extrêmement réalistes. « Ils sont classiquement des reconstitutions de la situation traumatique qui s’est produite », a déclaré le Dr Raskind. « Les cauchemars traumatiques sont des situations de la vie réelle, et ils sont accompagnés d’une tempête d’adrénaline ». Le patient ressent un rythme cardiaque rapide, des sueurs et une respiration rapide, et doit sortir du lit pour vérifier que l’environnement ne présente pas de danger.
Il a déclaré que la personne est confuse parce que l’expérience est si réelle et a du mal à se rendormir. Contrairement aux rêves normaux pendant le sommeil à mouvements oculaires rapides, dans lesquels les muscles du corps sont essentiellement paralysés, les cauchemars traumatiques sont souvent accompagnés d’une activité musculaire qui peut être dangereuse pour un partenaire de lit.
Le Dr Raskind a noté que les cauchemars ne sont pas seulement un effet adrénergique, mais sont spécifiques au récepteur alpha-adrénergique. L’un des effets indésirables du propranolol, un bloqueur des récepteurs bêta-adrénergiques, est la survenue de rêves vifs et de troubles du sommeil.
Le Dr Raskind a expliqué qu’il a utilisé pour la première fois la prazosine en 1995 chez un ancien combattant de la guerre du Vietnam qui présentait des cauchemars traumatiques intraitables liés au SSPT ; je lui ai donné du propranolol et ses cauchemars se sont aggravés. »
Il a déclaré que la prazosine vaut la peine d’être essayée même chez les patients qui ne souffrent pas de SSPT mais qui font des cauchemars récurrents, se réveillent en sueur et ont du mal à se rendormir. « Il est possible que la prazosine soit utile pour cela, mais personne ne l’a testé jusqu’à présent », a-t-il déclaré.
Un médecin de soins primaires devrait facilement être en mesure de prescrire le médicament. « C’est beaucoup plus facile que la plupart des régimes médicaux généraux », a déclaré le Dr Raskind. « Il suffit de commencer à faible dose, et de continuer à augmenter la dose jusqu’à ce que l’un ou l’autre disparaisse ou que quelqu’un ait un effet secondaire, et les effets secondaires sont plutôt rares. L’erreur des gens est de ne pas en donner assez. Ils arrêtent trop tôt. »
Le Dr Raskind rédige actuellement un article impliquant des soldats en service actif. Certains soldats reçoivent jusqu’à 25 mg/jour de prazosine – 5 mg le matin et 20 mg le soir. Il a eu des patients qui ont eu besoin de jusqu’à 40 mg/jour.
« Nous avons constaté qu’il est important de ne pas seulement donner une dose la nuit, mais de donner des doses plus petites pendant la journée si une personne a des symptômes d’hyperexcitation persistants et ré-expérimente les symptômes pendant la journée », a-t-il dit. La dose de jour semble être utile pour l’irritabilité, l’hypervigilance et les flashbacks dans le SSPT.
Les effets indésirables sont rares, mais apparaissent généralement au début du traitement, « surtout si vous l’augmentez trop rapidement ou commencez à une dose trop élevée ou si quelqu’un prend un médicament contre la dysfonction érectile, comme , ou s’il prend d’autres antihypertenseurs », a déclaré le Dr. Raskind a conseillé.
La bonne dose est celle où un patient dit que les cauchemars ont disparu. Aussi peu que 2 mg peut être efficace pour certaines personnes, d’autres ont besoin de beaucoup plus. La dose thérapeutique est imprévisible et n’est pas corrélée aux taux sanguins. « Les gens ne doivent pas avoir peur de ce médicament », a déclaré le Dr Raskind, et ils doivent le doser en fonction de son effet. Le médicament est générique et ne coûte « que quelques centimes par pilule »
Il a averti que si un patient arrête la prazosine même après 10 ans de traitement efficace, « les cauchemars reviendront 9 fois sur 10 ». La prazosine ne semble pas interférer avec certaines psychothérapies basées sur l’exposition pour le TSPT et pourrait même être utile.
Jonathan Davidson, MD, professeur émérite de psychiatrie et ancien directeur du programme d’anxiété et de stress traumatique au Duke University Medical Center à Durham, en Caroline du Nord, convient que cette revue systématique est une contribution utile à la littérature.
Mais, prévient-il, « la prazosine est un médicament assez compliqué, dans la mesure où les doses sont très diverses dans les différentes études et dans la pratique réelle. Les patients prennent souvent d’autres médicaments, et les effets secondaires peuvent poser plus de problèmes que dans les essais contrôlés, qui éliminent ces patients »
L’étude n’a reçu aucun financement commercial. Le Dr Kung et le Dr Raasskind n’ont révélé aucune relation financière pertinente. Le Dr Davidson, qui n’a pas participé aux travaux présentés par le Dr Kung, déclare avoir été conférencier pour GlaxoSmithKline et le CME Institute of Physicians Postgraduate Press ; avoir été conseiller pour AstraZeneca ; et avoir reçu des redevances/droits de licence de Connor-Davidson Resilience Scale, Multi-Health Systems pour la Davidson Trauma Scale, Guilford Publications, l’American Psychiatric Association et le Social Phobia Inventory.
EPA 2012 : 20e congrès européen de psychiatrie : Résumé P-1094. Présenté le 6 mars 2012.
