Repris avec l’aimable autorisation de l’American Association of Orthopaedic Medicine
Auteurs principaux : Michele Fecteau, DO et Tom Ravin, MD
Que sont les ligaments ?
Inflammation – Guérison du corps
Thérapie par injection dans les ligaments
La thérapie par injection dans les ligaments a 2500 ans
Risques de la thérapie par injection dans les ligaments
Résumé
Que sont les ligaments ?
Les ligaments sont des structures ressemblant à des câbles, qui maintiennent vos os ensemble et vous permettent de marcher et de bouger sans tomber en morceaux. Les ligaments sont flexibles, mais ils ne s’étirent pas très loin. Des blessures, comme une entorse ligamentaire, une torsion du genou, une mauvaise chute, un coup du lapin ou le fait de soulever un objet trop lourd, peuvent déchirer ou effilocher ces structures en forme de câble. Ces blessures déclenchent un processus de guérison, appelé inflammation, pour réparer le ligament blessé. Vous savez que ce processus est en cours lorsque vous ressentez de la douleur et de la chaleur, que vous notez un gonflement et que vous ne pouvez pas bouger l’articulation blessée. Si le processus de guérison réussit complètement, les ligaments retrouvent leur force et leur longueur normales, et vous pouvez reprendre vos activités habituelles. Si ce processus de guérison ne fonctionne pas complètement, les ligaments peuvent guérir étirés. Ce ligament « étiré » conduira à une situation qui peut provoquer des douleurs et une gêne lors des mouvements1.
Lorsqu’un ligament est « tendu » ou blessé, certains brins ou fils qui constituent le câble deviennent trop tendus et se cassent. Le ligament déchiré ou tendu est en réalité des millions de déchirures de ces brins qui sont des molécules de collagène. Les ligaments relâchés permettent à l’articulation de se déplacer au-delà de l’amplitude normale de son mouvement2. Le mouvement anormal permis par le ligament déchiré produit des sensations douloureuses et vous fait prendre conscience du problème. Ces sensations comprennent également des sensations d' »engourdissement et de picotement » et un phénomène de douleur référée. Cette douleur référée est créée par la laxité du ligament autour d’une articulation, mais elle est ressentie à une certaine distance de l’articulation blessée. Le mouvement anormal de l’articulation entraîne également de nombreuses actions de protection de la part des tissus adjacents. Les muscles se contractent pour tenter de ramener l’articulation à son emplacement correct ou de la stabiliser afin de la protéger contre d’autres dommages. On ressent alors les spasmes musculaires qui sont liés à la laxité ligamentaire. On a tendance à traiter les spasmes musculaires comme la cause première du problème et de nombreux traitements médicaux peuvent être orientés vers les spasmes musculaires, et non vers la cause première : la tension ligamentaire3. Si l’articulation est légèrement déplacée à cause de la laxité ligamentaire, elle peut répondre à des soins manipulatifs. Ces techniques manipulatives apporteront souvent un bon soulagement et parfois un soulagement permanent.
Si la laxité ligamentaire peut entraîner des spasmes musculaires, une perte de mouvement et toutes sortes de sensations et de sentiments douloureux, que peut-on faire ? Le seul traitement non chirurgical de ce problème de tension ou de laxité ligamentaire s’appelle la prolothérapie. Pour comprendre la prolothérapie, il faut comprendre comment le corps guérit normalement les lésions ligamentaires. Ce processus de guérison est appelé inflammation.
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Inflammation – Guérison du corps
L’inflammation comporte plusieurs phases distinctes :
- la phase d’inflammation aiguë
- la phase de granulation
- la phase de remodelage
Cette « cascade de guérison » est fondamentale pour toutes les blessures, quel que soit le site ou le tissu. Ces trois phases ont chacune leurs propres processus et changements cellulaires et chimiques. Chaque phase dépend de la phase précédente pour le déclenchement de l’étape suivante4. Comprendre l’inflammation est essentiel pour avoir un aperçu du fonctionnement de la prolothérapie.
La première phase est appelée inflammation aiguë et dure environ cent heures. Cette étape commence au moment de la blessure, lorsque le ligament et les cellules adjacentes sont rompus et que leur contenu se déverse sur le site de la blessure. Les débris ligamentaires et cellulaires et un certain nombre de substances chimiques présentes dans le liquide ou le plasma entourant les cellules rompues attirent un afflux de globules blancs appelés leucocytes. Leur rôle est de nettoyer les bactéries et d’empêcher l’infection du site de la blessure. Un grand nombre des substances chimiques libérées pendant cette phase seront décomposées en messagers ou en signaux chimiques qui indiquent aux cellules de devenir actives ou inactives pendant cette phase d’inflammation. Certains de ces produits chimiques sont appelés prostaglandines, qui peuvent provoquer des douleurs sur le site. Nous en reparlerons plus tard.
Les leucocytes sécrètent également des hormones qui attirent une cellule importante appelée « macrophage ». L’arrivée des macrophages sur le site de la blessure signale le début de la phase suivante du processus de guérison, la phase de granulation. Lorsque les macrophages arrivent sur le site de la blessure, ils commencent à « nettoyer » la zone en combinant la digestion des parties cellulaires décomposées et la sécrétion d’enzymes, qui décomposent de nombreuses molécules du ligament endommagé. Les macrophages libèrent également un certain nombre d’hormones qui amèneront davantage de cellules sur le site de la blessure5.
Les macrophages libèrent également des substances chimiques (facteurs de croissance) qui stimulent la croissance de nouveaux vaisseaux sanguins, de la matrice intercellulaire et des cellules qui fabriqueront de nouveaux ligaments. Ces cellules spécialisées qui fabriquent les ligaments sont appelées fibroblastes. Les fibroblastes seront responsables de la réparation effective du ligament entortillé. La combinaison de toutes ces cellules et des nouveaux vaisseaux sanguins qui se forment est à l’origine de l’épaisseur et de la plénitude que l’on peut ressentir au niveau de la blessure. La phase de granulation sera présente pendant dix jours à deux semaines. Les fibroblastes vont trouver le site où les structures ligamentaires s’attachent à l’os : la jonction fibro-osseuse. Les fibroblastes sont stimulés, ou « activés », pour fabriquer de nouveaux ligaments par des substances chimiques et des hormones libérées par le macrophage entrant6. Lorsque les fibroblastes sont activés, ils fabriquent rapidement des quantités massives des éléments de base des ligaments, le collagène.
La troisième phase de la guérison est appelée « contraction de la plaie ». Durant cette phase, le nouveau collagène déposé sur le site de la blessure va s’organiser en un nouveau ligament. Les fibroblastes fabriquent de longues molécules individuelles qui, une fois à l’extérieur de la cellule, vont commencer à s’enrouler les unes autour des autres, formant ce que nous appelons une fibre de collagène, qui est une « triple hélice » de ces molécules. Les molécules individuelles sont maintenues ensemble par des liaisons chimiques fortes. Lorsque les fibres de collagène s’enroulent les unes autour des autres, elles commencent à se contracter et les molécules deviennent plus courtes et plus serrées. L’eau est expulsée (comme on presse une éponge), ce qui entraîne également un rétrécissement. À mesure que les millions de fibres de collagène perdent de l’eau et rétrécissent, les extrémités du ligament se rapprochent lentement et la laxité diminue. Nous pouvons voir cela dans la guérison d’une plaie cutanée, car les bords de la plaie se rapprochent étroitement vers la fin du processus de guérison.
Pendant la troisième phase du processus de guérison, toutes les cellules initialement présentes pour « nettoyer » la plaie sont rappelées du corps. Il ne reste sur le site de la blessure que les fibroblastes qui ont été « activés » et ont sécrété le collagène et les autres substances qui seront utilisées pour augmenter l’intégrité du site de la blessure. La troisième phase de l’inflammation dure un certain nombre de semaines, et le tissu du « nouveau ligament » n’atteindra pas sa force maximale avant plusieurs mois.
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Thérapie par injection dans le ligament
Maintenant que l’on a compris comment l’inflammation fonctionne, nous pouvons vraiment comprendre ce que nous devons faire pour créer une inflammation. La thérapie par injection ligamentaire stimule simplement ce processus de guérison d’une manière plus contrôlée et moins violente que ce qui se produit lors d’un traumatisme dans un accident de voiture, une glissade ou une chute, une torsion ou une blessure sportive. La technique de création de cette inflammation et de la création de collagène se fait par l’injection de proliférants.
Les proliférants ne sont rien d’autre que des irritants. Ces irritants sont suffisants pour briser la surface des parois cellulaires et permettre le déversement de leur contenu dans les espaces tissulaires immédiats et adjacents, près de l’endroit où résident les fibroblastes à la jonction du ligament et de l’os. Cela stimule ensuite la cascade de guérison. On peut utiliser un certain nombre de proliférants différents capables de provoquer ce processus. Les plus fréquemment utilisés dans mon cabinet sont les agents de choc osmotiques. Ces médicaments sont des agents déshydratants et vont éliminer les fluides des cellules autour du site d’injection. Dans la pratique moderne de la médecine orthopédique, cet agent de choc osmotique est principalement une solution concentrée de glucose, de glycérine et d’une très petite quantité de phénol. Il est appelé « P2G ».
Le morrhuate de sodium est un autre proliférant fréquemment utilisé. Ce médicament est la même longue molécule grasse qui compose la paroi cellulaire. Injecté en quantité diluée, il stimule la production de prostaglandines ou les messagers chimiques de l’inflammation. Le morrhuate de sodium est extrait de l’huile de foie de morue, et a la même formule chimique que l’acide arachidonique. Tous ces proliférants sont injectés à la jonction fibro-osseuse avec une grande quantité d’anesthésique local, généralement de la Procaïne.
L’inconfort de la prolothérapie, parce qu’il s’agit d’une blessure « artificielle », est un signal important que la guérison est en cours. La douleur, le gonflement, la chaleur et la rougeur provoqués par les injections sont autant de signaux indiquant que les processus cellulaires et chimiques sous-jacents de 200 millions d’années d’évolution se déroulent en toute sécurité. Les signaux de douleur du corps peuvent être écoutés, et à mesure que la douleur diminue, le mouvement de l’articulation peut augmenter.
Pourquoi le traitement secondaire est-il nécessaire ? Si ce processus est naturel dans le corps, pourquoi n’a-t-il pas fait le travail correctement la première fois ? Les médecins orthopédistes ne comprennent pas toutes les raisons. Certaines des causes les plus probables sont les suivantes : au départ, il y avait un déplacement continu de l’articulation après la blessure et le ligament a guéri dans la position « la plus longue possible », la nutrition du patient pendant la guérison était inadéquate, les tendances génétiques à guérir ne sont pas complètes, ou que le processus de guérison a été lui-même supprimé par des médicaments tels que l’asprin7.
L’asprine et d’autres anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) peuvent neutraliser ou supprimer la réponse de guérison en interférant avec les voies de la prostaglandine-facteur de croissance. Ces médicaments sont fréquemment prescrits car ils sont considérés comme sûrs et constituent une modalité de traitement conservatrice. Cependant, la recherche a montré que l’aspirine n’est pas sans effets secondaires importants concernant l’inflammation. En plus des effets indésirables bien documentés que ce médicament a sur la guérison dans l’estomac, ils peuvent directement inhiber la guérison des ligaments blessés.
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La thérapie par injection dans les ligaments a 2 500 ans
La prolothérapie n’est pas une technique nouvelle. La prolothérapie a été utilisée pour la première fois par Hippocrate sur les lanceurs olympiques de javelot qui se disloquaient occasionnellement l’épaule. Elle était utilisée pour traiter les hernies avant que les techniques chirurgicales modernes ne soient disponibles. Les techniques que j’utilise ont été mises au point dans les années 1930 par des médecins et des docteurs en médecine. Les mêmes techniques et médicaments ont été utilisés avec succès pour soulager la douleur due à la laxité des ligaments pendant près de soixante ans. La prolothérapie est maintenant de plus en plus acceptée pour les problèmes musculo-squelettiques et ligamentaires douloureux et a démontré des résultats durables9, 10.
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Risques de la thérapie par injection des ligaments
Le traitement par prolothérapie n’est pas sans risque. Comme l’intention de la technique est de créer une inflammation, une douleur, un gonflement et une rougeur, le résultat peut parfois être plus important que prévu. Les injections sont également douloureuses car l’aiguille est placée à un endroit sensible, la jonction fibro-osseuse. Comme la peau est brisée par l’aiguille, une infection est possible, mais très peu d’infections ont été signalées. Les complications graves sont très rares. Des décès ont été signalés suite à la prolothérapie, mais pas au cours des 25 dernières années. La prolothérapie s’est avérée être une technique thérapeutique sûre entre des mains bien formées, mais elle n’est pas facile à apprendre. Le prolothérapeute doit avoir suivi une formation sous forme d’ateliers, d’apprentissages, et être un véritable étudiant de l’anatomie fonctionnelle. La prolothérapie faite par des mains entraînées est une méthode de traitement efficace pour la douleur et le dysfonctionnement de la laxité ligamentaire11.
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Résumé
En résumé, les accidents qui causent des tensions ligamentaires sont normalement guéris par un processus appelé inflammation. L’inflammation est un processus en plusieurs phases, mais le produit final est la production de collagène qui formera les fils d’un nouveau ligament. Au fur et à mesure que le collagène perd de l’eau, il rétrécit, devient plus court et tend à rapprocher les deux extrémités du ligament. Si ce processus est incomplet, l’articulation peut rester dans une position anormale et cela provoque des douleurs, des engourdissements et des spasmes musculaires.
La pétrothérapie est une technique d’injection par laquelle des médicaments sont injectés à la jonction fibro-osseuse, ce qui provoque une inflammation et une stimulation ultérieure des fibroblastes pour fabriquer de nouvelles fibres de collagène. Cette technique est douloureuse mais sûre et efficace pour diminuer la douleur liée à un mouvement articulaire anormal ou à une laxité ligamentaire.
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