Un « plan privé de paiement à l’acte » est un type de plan Medicare Advantage. Les plans PFFS ne sont pas les mêmes que le Medicare original ou le Medigap. Le plan détermine combien il paiera les médecins, les autres prestataires de soins de santé et les hôpitaux, et combien vous devez payer lorsque vous recevez des soins. Les plans PFFS sont proposés par des compagnies d’assurance privées qui sont sous contrat avec Medicare. Les frais à débourser pour chaque service peuvent varier selon le plan et le prestataire ; dans certains cas, vous obtenez vos soins de santé auprès de n’importe quel médecin, autre prestataire de soins ou hôpital des plans PFFS. En outre, la disponibilité de ces plans dépend du comté et de l’État dans lequel vous résidez.
Avantages d’un plan Medicare Advantage PFFS
Contrairement à un plan HMO (Health Maintenance Organization), un plan PFFS (Private Fee-for-Service) ne vous oblige pas à choisir un médecin traitant. Par conséquent, un membre d’un plan PFFS n’a pas besoin d’une recommandation d’un médecin de soins primaires pour consulter un spécialiste.
Tous les plans PFFS ne sont pas liés par des restrictions de réseau. Alors que de nombreux plans Medicare Advantage exigent que le bénéficiaire reste dans le réseau pour recevoir un traitement, certains plans PFFS offrent la liberté de rechercher des services auprès de tout médecin, fournisseur de soins de santé ou hôpital approuvé par Medicare, à condition qu’ils acceptent les conditions de paiement du plan et acceptent de vous traiter. Tous les prestataires ne le feront pas.
Les prestataires prennent en compte les conditions de paiement d’un plan PFFS pour chaque service fourni. Le fait qu’un prestataire de soins de santé accepte les conditions de paiement d’un plan PFFS pour un traitement ne signifie pas qu’il acceptera automatiquement toutes les conditions de paiement futures pour d’autres services fournis au même patient.
Ce qu’il faut prendre en compte lors du choix d’un plan privé à l’acte (PFFS)
Les plans privés à l’acte (PFFS) vous permettent de voir des spécialistes sans recommandation. Moins de limitations de réseau peut également être considéré comme un avantage pour certains, bien qu’il n’y ait aucune garantie que votre fournisseur de soins de santé accepte cette assurance chaque fois que vous avez besoin d’un traitement.
Que devez-vous savoir d’autre sur ce type de plan ?
- Les plans PFFS ne comprennent pas tous une couverture des médicaments sur ordonnance. Si un plan PFFS ne propose pas de couverture pour vos médicaments, vous avez la possibilité de vous inscrire à un plan autonome de médicaments sur ordonnance Medicare (Medicare Part D). Les plans PFFS sont l’un des rares types de plans Medicare Advantage qui permettent l’inscription à un plan distinct pour la couverture des médicaments sur ordonnance, si elle n’est pas déjà incluse.
- Certains plans PFFS passent un contrat avec un réseau de prestataires qui acceptent de toujours vous traiter même si vous ne les avez jamais vus auparavant.
- Les médecins, hôpitaux et autres prestataires hors réseau peuvent décider de ne pas vous traiter même si vous les avez déjà vus auparavant.
- Pour chaque service que vous obtenez, assurez-vous que vos médecins, hôpitaux et autres prestataires acceptent de vous traiter dans le cadre du plan, et acceptent les conditions de paiement du plan.
- En cas d’urgence, les médecins, hôpitaux et autres prestataires doivent vous traiter.
- Présenter votre carte d’adhésion au plan chaque fois que vous consultez un prestataire de soins de santé. Votre prestataire peut choisir à chaque visite d’accepter ou non les conditions de paiement de votre régime. Vous ne pouvez pas utiliser votre carte Medicare rouge, blanche et bleue pour obtenir des soins de santé car l’assurance maladie initiale ne paiera pas vos soins de santé tant que vous serez dans le plan Medicare PFFS. Conservez votre carte Medicare en lieu sûr au cas où vous reviendriez à l’Original Medicare à l’avenir.
- Vous ne devez payer que le montant du copayement ou de la coassurance autorisé par le plan pour le(s) type(s) de service que vous obtenez au moment du service.
