Prescrire un régime de glucocorticoïdes de 5 jours pour les exacerbations aiguës de la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) ; le traitement plus court semble être aussi efficace qu’un régime de 14 jours1.
Force de la recommandation
B : Basée sur un seul essai clinique comparatif et randomisé (ECR) bien conçu.
Leuppi JD, Schuetz P, Bingisser R, et al. Thérapie glucocorticoïde à court terme vs conventionnelle dans les exacerbations aiguës de la maladie pulmonaire obstructive chronique : l’essai clinique randomisé REDUCE. JAMA. 2013;309:2223-2231.
Cas illustratif
Un homme de 55 ans atteint de BPCO se présente aux urgences (ED) en raison d’un essoufflement progressif, d’une toux et de la production d’expectorations au cours des 4 derniers jours. Il est diagnostiqué avec une exacerbation de la BPCO, traité avec des corticostéroïdes et admis à l’hôpital. Son traitement à l’hôpital comprend des antibiotiques, de l’albutérol et de l’ipratropium inhalés, de l’oxygène d’appoint et des corticostéroïdes oraux.
Combien de jours doit-il prendre des corticostéroïdes oraux ?
Les exacerbations sévères de la BPCO sont indépendamment associées à la mortalité,2 indépendamment de la gravité initiale. Les lignes directrices et les revues systématiques soulignent l’importance de l’utilisation des glucocorticoïdes oraux dans la gestion des exacerbations aiguës de la BPCO, car il a été constaté que ces médicaments raccourcissent le temps de récupération et la durée de l’hospitalisation, améliorent la fonction pulmonaire et réduisent le risque de rechute précoce et d’échec du traitement3-5. Ce qui n’est pas clair, c’est la durée du traitement par stéroïdes oraux.
Ce que nous savons (et ne savons pas) sur la durée
Les données soutenant un traitement par stéroïdes de 14 jours par rapport à une durée plus longue (8 semaines) proviennent de l’essai Systemic Corticosteroids in COPD Exacerbations6. Les critères de la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) suggèrent un régime de 10 à 14 jours (30-40 mg/j), mais reconnaissent qu’il y a un manque de données provenant d’études cliniques et observationnelles pour soutenir cette recommandation.3 Une récente revue Cochrane a comparé un traitement court (3 à 7 jours) à un régime plus long (10 à 15 jours) et a conclu que les données probantes à l’appui d’un changement de pratique clinique n’étaient pas concluantes.5
L’étude détaillée dans ce PURL – un ECR à double insu comparant une corticothérapie orale de 5 jours à une corticothérapie de 14 jours chez des patients hospitalisés pour une exacerbation aiguë de la MPOC – a donné des résultats plus définitifs1.
RÉSUMÉ DE L’ÉTUDE : Les régimes plus courts et plus longs produisent des résultats égaux
Leuppi et al1 ont utilisé une méthodologie de non-infériorité pour comparer un traitement de 5 à 14 jours de prednisone (40 mg/j) pour traiter les patients souffrant d’exacerbations de la BPCO. Un patient était considéré comme ayant une exacerbation de la BPCO s’il présentait un changement par rapport à la ligne de base dans ≥2 des éléments suivants : dyspnée, toux, quantité d’expectorations ou purulence.
Les participants étaient des patients qui se sont présentés aux urgences de 5 hôpitaux universitaires suisses entre mars 2006 et février 2011. Pour être éligibles, les personnes devaient être âgées de 40 ans ou plus et avoir ≥20 paquets-années de tabac. Les critères d’exclusion comprenaient l’asthme, l’obstruction légère (volume expiratoire forcé en une seconde/capacité vitale forcée >70%), la pneumonie, une survie estimée <6 mois, la grossesse et l’allaitement.
Tous les participants (N=311) ont reçu 40 mg de méthylprednisolone par voie intraveineuse le 1er jour, puis 40 mg de prednisone par voie orale du 2e au 5e jour. Les chercheurs ont ensuite divisé les participants de manière aléatoire en deux groupes : Un groupe a continué à prendre 40 mg/j de prednisone et l’autre groupe a reçu un placebo correspondant pendant 9 jours supplémentaires. Les participants des deux groupes ont également reçu des antibiotiques pendant 7 jours, des corticoïdes inhalés deux fois par jour, du tiotropium quotidien et de l’albutérol nébulisé, selon les besoins ; des glucocorticoïdes oraux supplémentaires pouvaient également être administrés, à la discrétion des médecins traitants.
Le critère de jugement principal était le délai avant la prochaine exacerbation de la BPCO, jusqu’à 180 jours. La non-infériorité entre les groupes a été définie comme une augmentation absolue de 15 % au maximum des exacerbations. Le taux d’abandon était de 5,7 %, réparti uniformément entre les groupes. Des analyses en intention de traiter et en per-protocole ont été menées, et les rapports de risque (HR) ont été calculés à l’aide de la méthode de Kaplan-Meier et des modèles de risques proportionnels de Cox.
Le délai avant la prochaine exacerbation de la BPCO ne différait pas entre les groupes de l’étude : 56 jours pour ceux sous le régime stéroïdien de 5 jours contre 57 jours pour ceux sous le régime de 14 jours dans l’analyse en intention de traiter (HR=0,95 ; intervalle de confiance à 90 %, 0,70-1,29 ; P=,006). Les analyses de sensibilité ajustant les caractéristiques de base ont donné des résultats similaires, tout comme l’analyse per-protocole.
Les résultats secondaires (survie globale, besoin de ventilation mécanique, besoin de corticostéroïdes supplémentaires et mesures de performance clinique, telles que le score de dyspnée et la qualité de vie) ne différaient pas non plus entre les groupes. Il n’y a pas eu non plus de différences en matière d’hyperglycémie, d’aggravation de l’hypertension, d’infection ou d’autres effets indésirables généralement associés à l’utilisation de glucocorticoïdes. Le groupe de traitement actif a pris >400 mg de prednisone de plus que le groupe placebo (moyenne, 793 mg vs 379 mg ; P<.001).
