Utilisation des allogreffes dans la chirurgie primaire du LCA : Qui est le candidat idéal ?

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Au cours des 5 dernières années, la controverse entourant le choix du greffon dans la chirurgie du LCA s’est un peu clarifiée. De multiples articles d’évaluation par les pairs de chirurgiens du LCA respectés ont documenté un taux d’échec accru chez les « jeunes » patients utilisant des allogreffes de tissus. Cependant, l’histoire ne s’arrête pas là.

Lorsqu’on examine les résultats de la chirurgie du LCA et la sélection des greffons, il faut comparer des pommes avec des pommes. Cela est difficile à faire dans une seule étude lorsque vous avez tant de variables différentes qui affectent potentiellement le résultat. Dans un monde idéal, chaque étude sur le LCA devrait inclure le niveau d’activité de Marx du patient. À quelle fréquence et avec quelle intensité le patient « teste » le genou, c’est-à-dire tente-t-il des activités dépendantes du LCA ? Ce point est d’une importance capitale dans la mesure où le LCA n’est peut-être pas si important dans la majorité des activités que fait la personne moyenne. En revanche, il en va tout autrement s’ils pratiquent des sports de niveau 1 tous les jours. La plupart des études sur le LCA incluent les deux groupes de patients, actifs et moins actifs. On compare également les hommes entre eux, les femmes entre elles et la même « allogreffe » pour former un groupe de cohorte. Je ne connais pas d’étude idéale qui ait fait cela.

Résultats

Les chirurgiens des LCA ont tenté de répondre à cette question en examinant les résultats en fonction de l’âge, c’est-à-dire que plus le patient est jeune, plus il est actif et, surtout, plus il est non conforme. Le raisonnement est que ce groupe de patients teste vraiment les résultats. Si vous regardez la littérature des 5 dernières années, de nombreuses études ont documenté un taux d’échec accru en utilisant l’allogreffe dans cette population d’étude idéale. Cependant, ce n’est pas la fin du chapitre. Toutes les « allogreffes » ne sont pas les mêmes, ce qu’il est essentiel de comprendre.

Figure 1. Une allogreffe du LCA 3 mois après la chirurgie montre une vascularisation biologique et des stades d’incorporation précoce.

Figure 2. L’aspect de l’allogreffe 12 mois après la chirurgie ne montre aucune incorporation. Elle a exactement l’aspect qu’elle avait lorsque le chirurgien l’a placée dans le genou. La raison de cette variation biologique reste à élucider.

Source : Johnson DL.

Une fois qu’un chirurgien décide d’utiliser une allogreffe de tissu, il est le banquier tissulaire du patient. Vous choisissez l’allogreffe exacte, le traitement des tissus, la préparation et le mode de placement et de fixation. C’est au chirurgien de se tenir au courant des protocoles de banque de tissus et des résultats obtenus en utilisant cette banque de tissus spécifique et ce type d’allogreffe spécifique.

Les chirurgiens investissent-ils tous du temps et de l’énergie pour se renseigner sur le traitement des tissus  » allogreffés  » ? Chaque entreprise qui vend des allogreffes peut avoir sa propre méthode propriétaire de traitement des tissus. A-t-elle été testée sur des animaux ? A-t-elle été testée dans le cadre d’essais cliniques ? Le chirurgien doit se poser ces questions importantes. Que savons-nous de l’incorporation biologique de l’allogreffe ? Les médecins spécialistes des sciences fondamentales semblent s’accorder sur le fait que l’allogreffe s’incorpore beaucoup plus lentement que l’autogreffe. Pourquoi avons-nous les mêmes protocoles thérapeutiques pour les deux si la biologie est retardée dans l’allogreffe ? Pourquoi autorisons-nous les patients ayant subi une allogreffe à reprendre le sport en même temps que les autogreffes si la biologie est retardée et si la résistance ultime de la greffe est retardée ? Ces questions restent un mystère pour moi.

Questions sans réponse

Placer un tissu d’allogreffe chez un athlète de 16 ans non compliant du lycée peut simplement être une mauvaise décision parce que le patient n’est pas compliant et retourne aux activités du LCA trop tôt pour correspondre à l’incorporation biologique du tissu d’allogreffe. La même séquence chez un professionnel de 40 ans, conforme, qui attend un an avant de reprendre les sports de niveau 1, peut être parfaite. Ce sont des questions actuellement sans réponse.

Dans ma propre pratique du ligament du genou d’environ 200 reconstructions du LCA par an, j’ai un parti pris pour l’autogreffe de tissu dans la chirurgie primaire du LCA. Je fais quelques révisions pour des allogreffes ratées chez de jeunes patients. Je réserve l’utilisation des allogreffes pour les cas de révision où le tissu d’autogreffe n’est pas disponible dans la même extrémité.

Que pensez-vous de l’utilisation des allogreffes dans la chirurgie primaire du LCA ? Qui est le candidat idéal ? Modifiez-vous votre protocole thérapeutique postopératoire pour tenir compte du retard d’incorporation biologique de l’allogreffe ? Retardez-vous le retour aux sports de niveau 1 pendant 9 mois à 12 mois en raison de la réponse biologique retardée ?

Que feriez-vous ? Discutez avec vos collègues sur Healio.com/Orthopedics.

Référence:

Barrett A. Am J Sports Med. 2011;doi:10.1177/0363546511415655.

Kaeding CC et al. Allograft versus autograft ACL reconstruction. Prédicteurs d’échec à partir d’une cohorte longitudinale prospective MOON. Sports Health. 2011;3:73-81.

Pallis M. Am J Sports Med. 2012;doi:10.1177/0363546512443945.

• Darren L. Johnson, MD, est professeur et président du département de chirurgie orthopédique et directeur de la médecine sportive de l’école de médecine de l’Université du Kentucky, à Lexington, Ky. Il peut être joint à l’adresse [email protected].
• Divulgation : Johnson n’a pas de divulgations financières pertinentes.

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