Mi az EDI 835 tranzakciókészlet?
Az EDI 835 egészségügyi ellátási igény fizetési és átutalási értesítő tranzakciókészletet és formátumot a HIPAA 5010 szabványok határozták meg az egészségügyi fizetési és ellátási információk elektronikus cseréjére. Az egészségügyi biztosítók az EDI 835-öt használják az egészségügyi szolgáltatóknak történő kifizetésekhez és/vagy az ellátásokról szóló magyarázatok (EOB) megküldéséhez.
Amikor egy egészségügyi szolgáltató egy EDI 837 egészségügyi szolgáltatási igénylést nyújt be, az egészségügyi biztosító a 835-öt használja a kifizetés részletezésére. Milyen díjakat fizettek ki, tagadtak meg vagy igazítottak ki; önrész, társbiztosítás, önrész stb. megléte; követelések vagy tételek összevonása vagy felosztása; a kifizetés módja (pl. elszámolóház). Az egészségügyi szolgáltatók a 835-öt arra használják, hogy nyomon kövessék, milyen kifizetéseket kaptak az általuk nyújtott és kiszámlázott szolgáltatásokért.
Megjegyzés: Egy 837-re válaszul több 835-ös tranzakciót is lehet végrehajtani. Megfordítva, egy 835-ös válasz több 837-es beadványra is adható. Ezért a legjobb, ha nem várjuk el, hogy egyetlen 835-ös és egyetlen 837-es egybevágjon.
Az EDI 835 W1 tranzakciókészlet használható kifizetés teljesítésére, EOB (Explanation of Benefits) átutalási értesítés küldésére, vagy kifizetés teljesítésére és EOB átutalási értesítés küldésére. Ezeket a tranzakciókat az egészségbiztosító közvetlenül vagy egy pénzintézeten keresztül küldheti az egészségügyi szolgáltatónak. Az átutalási fájlokat a rendelők, a létesítmények és a számlázó cégek használják a kárigény kifizetések automatikus könyvelésére a rendszereikben.
Az EDI tranzakciók gyors integrációjáról az X12 EDI esettanulmányainkban olvashat.
