Mi a bipoláris zavar?A bipoláris zavar egy súlyos, visszatérő és néha hosszú távú pszichiátriai betegség, amelyet hangulati diszreguláció és ennek megfelelő impulzivitás, kockázatvállaló viselkedés (pl. alkoholfogyasztás, szexuális indiszkréció, túlzott költekezés), valamint interperszonális nehézségek jellemeznek.1 A bipoláris zavarban szenvedő egyéneknél megnő az öngyilkosság, testi betegségek (pl. szív- és érrendszeri betegségek), gyilkosságok és balesetek miatti halálozás kockázata.1 A legújabb adatok szerint a bipoláris zavar az elterjedt neuropszichiátriai betegségek közül a depresszió után a második helyen áll a korai halál vagy fogyatékosság miatt elveszített egészséges életévek számát tekintve.2
A bipoláris zavarral kapcsolatos kutatások elsősorban a bipoláris I-es zavarra összpontosítottak. A bipoláris I. diagnózishoz legalább 1 mániás epizódra van szükség, amelyet a Mentális zavarok diagnosztikai és statisztikai kézikönyve negyedik kiadásának szöveges felülvizsgálata (DSM-IV-TR) meghatározása szerint egy héten át tartó vagy annál hosszabb ideig tartó, kórosan emelkedett vagy ingerlékeny hangulatnak kell lennie, olyan társuló tünetekkel, mint a csökkent alvásigény, a szokásosnál nagyobb beszédkészség, száguldó gondolatok és a nagy kockázatú tevékenységekben való túlzott részvétel3. A mániás epizód jelentős károsodást okoz a szociális vagy foglalkozási funkciókban, és gyakran kórházi kezelést igényel.
A bipoláris II-es zavarhoz legalább 1 major depressziós epizód, legalább 1 hipomániás epizód, és nincs mánia a kórtörténetben.3 A hipomániát a tartósan emelkedett, expanzív vagy ingerlékeny hangulat elkülönült, legalább 4 napig tartó időszaka jellemzi, amely egyértelműen különbözik a beteg szokásos, nem depressziós hangulatától.3 Sok klinikus azonban úgy véli, hogy a DSM-IVTR hipománia kritériumaiban meghatározott “4 napos szabály” túlságosan korlátozó, mert nem ragadja meg azokat a bipoláris II-es zavarban szenvedő betegeket, akiknek 1-3 napig tartó hipomániás periódusai vannak4.
A hipománia tipikus jellemzői közé tartozik a felfokozott önértékelés/grandiozitás; csökkent alvásigény; fokozott beszédkészség; “gondolatmenetek” vagy száguldó gondolatok; figyelemelterelés; fokozott pszichomotoros aktivitás; és fokozott impulzivitás, például vásárlási roham vagy nem megfelelő szexuális aktivitás. A mániával ellentétben a hipománia általában nem jár súlyos szociális vagy szakmai károsodással, illetve kórházi kezeléssel. Nyilvánvaló, hogy ezek az eredmények a betegtől és a klinikusoktól függően változhatnak. Továbbá, a mániával ellentétben a hipomániában nincsenek pszichotikus jellegzetességek, bár a depresszió során lehetnek pszichotikus jellegzetességek. Fontos kiemelni, hogy a hipománia nem feltétlenül eufórikus. Gyakran ingerlékenységgel jelentkezik.
A bipoláris II-es zavarban szenvedő betegek általában súlyos depressziós tünetekkel jelentkeznek, beleértve a szomorú vagy üres érzést, reménytelenséget, apátiát, indokolatlan aggodalmat vagy ingerlékenységet. Öngyilkossági gondolatok vagy tervek is jelen lehetnek. A bipoláris II-es zavar hipomániája először antidepresszáns kezelés után jelentkezhet. Nem diagnosztizálják azonban a hipomániát, ha a beteg tünetei egy általános betegség (pl. pajzsmirigy túlműködés) vagy egy gyógyszer (pl. amfetamin- vagy kokainfogyasztás) közvetlen fiziológiai hatásai.3
A ciklotímiás zavarra jellemző, hogy legalább két éven keresztül számos, hipomániás tünetekkel és számos, depressziós tünetekkel teli időszakot mutat, amelyek nem felelnek meg a major depressziós epizód kritériumainak.3 Az 1. táblázat összefoglalja e bipoláris altípusok lényeges jellemzőit.
A bipoláris depresszió tünetei gyakran különböznek az unipoláris depresszió tüneteitől. A bipoláris depresszió gyakran jár fokozott alvással, hiperfágiával, súlygyarapodással és pszichomotoros lassulással. A bipoláris (szemben az unipoláris) major depresszióban gyakoribb lehet a depresszió alatti pszichotikus tünetek előfordulása is4,5.
A bipoláris zavarra vonatkozó legfrissebb adatok szerint a bipoláris I-es zavar életkori közösségi prevalenciája 1,0%, a bipoláris II-es zavaré 1,1%, a küszöb alatti bipoláris zavaré pedig 2,4%, ami összesen 4,4% a bipoláris zavar ezen spektrumára.6 A betegség kezdetének életkora általában a tizenéves kor vége a bipoláris I-es zavar esetében, a bipoláris II-es zavar esetében pedig valamivel idősebb. A bipoláris zavarban szenvedő betegek csaknem mindegyike szenved más pszichiátriai zavarban. A leggyakoribb társbetegség a szorongásos zavar, amely a bipoláris zavarban szenvedő betegek közel háromnegyedénél fordul elő. Ezután következnek az impulzuskontroll-zavarok, végül pedig a szerhasználati zavarok, amelyek 10 bipoláris zavarban szenvedő betegből körülbelül 4-et érintenek.6
A bipoláris zavar azonosítása klinikai populációkbanA bipoláris zavar talán legdrámaibb megjelenési formája az akut mániás beteg, akinek téveszméi lehetnek arról, hogy képes repülni, kirobban az energiától, agresszív, és viselkedése vadul helytelen. A mániás epizódok gyakran orvosi vészhelyzetet jelentenek, és az ilyen betegeket gyakran a rendőrség vagy a mentők hozzák be a sürgősségi osztályra, majd kórházba szállítják őket. Ez a megjelenési forma azonban sokkal ritkább, mint az orvosi rendelőkben, mind az alapellátásban, mind a pszichiátrián látottak. Sajnos a bipolaritás gyakran kimarad ezekben a helyzetekben, mert a mániás vagy hipomániás tünetek finomabbak lehetnek, vagy a páciens visszaemlékezéseiben nem értékelhetőek ilyenként. A helyes diagnózis fontossága A bipoláris zavar felismerésének és az arra való figyelemnek a hiánya jelentős késedelemhez vezet a betegek pontos diagnózisának felállításában. A Nemzeti Depressziós és Mániás Depressziós Egyesület (DMDA), egy beteg önsegítő és érdekvédelmi csoport az 1990-es évek elején tagjainak körében végzett felmérése szerint a betegek közel egynegyede fordult szakemberhez a tünetek megjelenését követő 6 hónapon belül.7 A betegek 48%-a azonban 3 vagy több szakemberhez fordult a helyes diagnózis felállítása előtt, 10%-uk pedig 7 vagy több szakemberhez fordult. Harmincnégy százalékuk 10 évet vagy annál többet várt a bipoláris zavar első diagnózisára.7 A Stanley Foundation Bipolar Treatment Outcome Network hálózatába belépő bipoláris betegek egy másik mintájában a bipoláris zavar első kezelésének átlagos időtartama 10 év volt8. A DMDA országos felmérésének megismétlése során, körülbelül egy évtizeddel később, az eredmények nagyon hasonlóak voltak: a DMDA tagjainak 35%-a számolt be arról, hogy 10 évet vagy annál többet várt a bipoláris zavar első pontos diagnózisára.9
Ez a késedelmes diagnózis gyakran jelentős káros következményekkel jár. A betegek nem kapják meg a megfelelő kezelést tüneteik enyhítésére. Olyan kezeléseket is kaphatnak, amelyek súlyosbítják a tüneteiket, például olyan antidepresszánsokat, amelyek előidézik a mániát és gyors ciklikusságot eredményeznek. A bipoláris zavar egypólusú depresszióként való helytelen kezelése mániás epizódokat válthat ki, vagy más módon destabilizálhatja a betegséget. Egy vizsgálatban olyan bipoláris zavarban szenvedő betegek körében, akiket korábban egypólusú depresszió miatt rosszul kezeltek, 55%-ban mánia vagy hipománia alakult ki, és 23%-ban új vagy felgyorsult gyors ciklikusság alakult ki.10
A bipoláris zavar bemutatása az orvosi rendelőkben igen változatos (2. táblázat). A beteg panaszkodhat álmatlanságra, ingerlékenységre, alacsony energiára, koncentrációs nehézségekre és kapcsolati nehézségekre. Nagyon gyakori megjelenési formája az alkoholfogyasztás vagy a kábítószerrel való visszaélés ellenőrzésével kapcsolatos problémák. A leggyakoribb megjelenési forma a depresszió. Az alapellátásban a depresszióban szenvedő betegek közül 5-ből több mint 1 valójában bipoláris zavarban szenved. Például egy galvestoni háziorvosi klinikán antidepresszánsokkal kezelt betegek nemrégiben végzett vizsgálata során 21%-uknál találtak bipoláris zavarra utaló jeleket.11 E betegek kétharmadánál nem diagnosztizáltak bipoláris zavart. Egy háziorvosi magánrendelőben, 108 egymást követő, depresszióval és szorongással diagnosztizált ambuláns beteg vizsgálatában 26%-uknál találtak bipoláris zavart, többségüknél bipoláris II-es zavart.12 Egy alacsony jövedelmű lakosságot ellátó városi általános orvosi klinikán depressziós betegek körében végzett vizsgálatban az aktuális súlyos depresszióban szenvedő betegek több mint 23%-ánál találtak bipoláris zavart.13
A pszichiáterek által kezelt depressziós betegek körében a bipoláris zavarok aránya még magasabb. Egy olaszországi magánrendelőben 203 major depressziós betegből álló mintában 49%-uknak volt bipoláris zavara, többségük bipoláris II-es.14 Egy Franciaországban major depressziós epizódokban szenvedő betegekből álló mintában 28%-uknak volt bipoláris zavara.15 Egy kutatóinterjúval végzett gondos újraértékelés még magasabb arányokat talált ugyanebben a mintában.
Az adatok határozottan alátámasztják a bipoláris zavar magas gyakoriságát a depressziós betegek körében, túlnyomórészt a bipoláris II-es altípusban. Sajnos e betegek többsége nem kapja meg a bipoláris zavar pontos és helyes diagnózisát. Ez nem megfelelő kezeléshez vezethet, ami tovább súlyosbíthatja a betegséget. Ezért elengedhetetlen, hogy a klinikusok gondosan felmérjék a betegeket bipoláris zavarra, különösen azokat, akik depresszióval jelentkeznek.
Hogyan lehet azonosítani a bipoláris zavarban szenvedő betegeketA bipoláris zavarban szenvedő betegek, különösen azok, akik jelenleg depressziósak, különböző klinikai képekkel jelentkeznek a mentális egészségügyi szakembereknél és az alapellátásban dolgozóknál. Ezért a betegség diagnózisa könnyen elkerülheti a figyelmet. A felismerés jelentősen javítható a bipoláris zavar keresésével és néhány jól irányzott kérdéssel.
A depressziós betegeknél nagyon fontos, hogy a klinikus megkérdezze, volt-e korábban mánia vagy hipománia (3. táblázat). Azt is hasznos megkérdezni a páciensektől, hogy voltak-e már hangulatingadozásaik vagy a “feldobott” állapot epizódjai, amelyeket fokozott energia, csökkent alvásigény és megváltozott hangulat jellemez. Tanulságos megkérdezni a bipoláris zavar családi előzményeit. Bár a betegek nem biztos, hogy tudják, hogy valamelyik rokonuk bipoláris zavarban szenvedett-e, de lehet, hogy hallották a “mániás depressziós betegség” kifejezést, vagy ismertek olyan rokont, aki pszichiátriai kórházba került. Az öngyilkosság vagy kábítószerrel való visszaélés szintén bipoláris betegségre utal.
A családtagok vagy jelentős személyek bevonása az értékelési folyamatba azért hasznos, mert a bipoláris zavarban szenvedő betegeknek gyakran hiányzik a belátásuk, különösen a “magas” időszakokra való emlékezés. Az ilyen járulékos forrásokból származó jelentések felbecsülhetetlen értékűek lehetnek.
Végezetül, egy szűrőeszköz alkalmazása nagyon hasznos lehet a valószínűleg bipoláris zavarban szenvedő betegek azonosításában. A bipoláris zavar legszélesebb körben használt szűrőeszköz a Hangulatzavar-kérdőív (MDQ).16
A Hangulatzavar-kérdőívAz MDQ egy önbevallásos, egyoldalas, papír-ceruza leltár, amelyet orvos, nővér vagy bármilyen képzett egészségügyi asszisztens gyorsan és egyszerűen ki tud pontozni. Az MDQ a DSM-IV kritériumaiból és a klinikai tapasztalatokból származó 13 igen-vagy-nem kérdéssel vizsgálja a mániás vagy hipomániás szindróma életkori előzményeit (4. táblázat).16 Egy további kérdés arra kérdez rá, hogy a bejelentett mániás vagy hipomániás tünetek vagy viselkedésformák közül több is előfordult-e egyidejűleg. Végül az e tünetekből eredő funkcionális károsodás mértékét is felmérik.
A bipoláris zavar pozitív szűrése magában foglalja az igen-nem kérdések közül legalább 7 igen-nem kérdés pozitív megválaszolását, a “közepes” vagy “súlyos” értéket a károsodásra, és az “igen” értéket a tünetek együttes előfordulására. Az MDQ-t számos vizsgálatban használták, és kiváló eszköznek bizonyult a bipoláris zavarral valószínűsíthető betegek azonosításában.11,17-23
Az MDQ a klinikán
Az MDQ-t a bipoláris zavar szűréseként tesztelték az általános közösségben, és 100 000 demográfiailag reprezentatív amerikai háztartásnak küldték el.23 Egy kiegészítő levelet küldtek 27 800 személynek, akiket a 18 éves vagy idősebb felnőtteknek megfelelő kombinált minták reprezentativitásának javítása érdekében választottak ki. A kérdőívek csaknem 72%-át (71 836) 6 héten belül, az egyéni alapú kérdőívek 64,7%-át (17 973) pedig 5 héten belül küldték vissza. Az elemzett végleges adatsor 85 358 (66,8%) felhasználható visszaküldött adatot tartalmazott. Az MDQ által mért bipoláris zavar prevalenciája 3,7% volt.23
Bipoláris zavar szűrése serdülőknél Az MDQ egy változatát nemrégiben fejlesztették ki a serdülők bipoláris zavarának jobb azonosítására (5. táblázat).Az MDQ-Adolescent Version (MDQ-A) serdülőknél (12-17 éves korig) a bipoláris zavar szűrésére szolgál.24 Az MDQ-A ugyanazzal a 13 igen-vagy-nem kérdéssel és a pszichoszociális károsodásra (pl. iskolai, szociális, jogi problémák) és a társbetegségre vonatkozó kérdésekkel rendelkezik. A különbség az, hogy a szülő tölti ki, nem a serdülő. A szülő bevonása kiváló eredményeket hozott – 72%-os érzékenység és 81%-os specificitás. Az eszköz hasznossága meredeken csökkent, amikor maguk a serdülők töltötték ki, ami talán a betegségre oly jellemző belátás hiányát tükrözi.
A pozitív szűrés nem jelenti azt, hogy a beteg valóban bipoláris zavarban szenved. Alapos vizsgálatra van szükség, amely felméri az általános egészségügyi állapotot, az átfogó pszichiátriai értékelést, valamint a gyógyszerek és egyéb szerek használatát.
Következtetés
A levelezést címezze:: Robert M. A. Hirschfeld, MD, Department of Psychiatry and Behavioral Sciences, University of Texas Medical Branch, 1.302 Rebecca Sealy, 301 University Blvd, Galveston, TX 77555-0188. E-mail: [email protected].
Tájékoztatás: Dr. Hirschfeld a következő cégek tanácsadója vagy tanácsadó testületének tagja: Abbott Laboratories, AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb, Eli Lilly and Company, Forest Laboratories, GlaxoSmithKline, Janssen Pharmaceutica, Novartis, Organon, Inc, Pfizer, Inc, Shire, UCB Pharma és Wyeth-Ayerst.1. Hirschfeld RMA, Vornik LA. A bipoláris zavar felismerése és diagnózisa. J Clin Psychiatry. 2004;65(suppl 15):5-9.
3. American Psychiatric Association. A mentális zavarok diagnosztikai és statisztikai kézikönyve, negyedik kiadás, szöveges revízió.Washington, DC: APA; 2000:382-401.
5. Mitchell PB, Wilhelm K, Parker G, Austin MP, Rutgers P, Malhi GS. A bipoláris depresszió klinikai jellemzői: összehasonlítás a megfelelő major depressziós zavarban szenvedő betegekkel. J Clin Psychiatry. 2001;62:212-216.
7. Lish JD, Dime-Meenan S, Whybrow PC, Price RA, Hirschfeld RMA.The National Depressive and Manic-Depressive Association (DMDA) survey of bipolar members. J Affect Disord. 1994;31:281-294.
9. Hirschfeld RMA, Lewis L, Vornik LA. A bipoláris zavar megítélése és hatása: milyen messzire jutottunk valójában? A Nemzeti Depressziós és Mániás Depressziós Társaság 2000-es felmérésének eredményei a bipoláris zavarban szenvedő egyének körében. J Clin Psychiatry. 2003;64:161-174.
11. Hirschfeld RMA, Cass AR, Holt DC, Carlson CA. A bipoláris zavar szűrése a depresszió miatt kezelt betegeknél egy családorvosi klinikán. J Am Board Fam Pract. 2005;18:233-239.
13. Olfson M, Das AK, Gameroff MJ, et al. Bipoláris depresszió egy alacsony jövedelmű alapellátó klinikán. Am J Psychiatry. 2005;162:2146-2151.
15. Hantouche EG, Akiskal HS, Lancrenon S, et al. Systematic clinical methodology for validating bipolar-II disorder: data in mid-stream from a French national multi-site study (EPIDEP). J Affect Disord. 1998;50:163-173.
17. Hirschfeld RMA, Holzer C, Calabrese JR, et al. A hangulatzavar-kérdőív validitása: egy általános populációs vizsgálat. Am J Psychiatry. 2003;160:178-180.
19. Mangelli L, Benazzi F, Fava GA. A bipoláris spektrum tüneteinek közösségi prevalenciájának felmérése a Hangulatzavar Kérdőív segítségével. Psychother Psychosom. 2005;74:120-122.
21. Miller CJ, Klugman J, Berv DA, Rosenquist KJ, Ghaemi SN. A Hangulatzavar Kérdőív érzékenysége és specificitása a bipoláris zavar kimutatására. J Affect Disord. 2004;81:167-171.
23. Hirschfeld RMA, Calabrese JR, Weissman MM, et al. A bipoláris zavar szűrése a közösségben. J Clin Psychiatry. 2003;64:53-59.
