A Plantar fasciitis a legtöbb láb- és bokaspecialista számára jól ismert kórkép. Egy Landorf és Menz által végzett szisztematikus áttekintés szerint a sarokfájdalom a 65 év felettiek 7 százalékát érinti, a futóknál az összes lábsérülés egynegyedét teszi ki, és évente 1 millió orvoslátogatást okoz.1
A második leggyakoribb fő panasz sok rendelőben a bokaficam és/vagy a boka instabilitása. Az Egyesült Államokban a becslések szerint naponta 23 000 bokaficam történik, az Egyesült Királyságban pedig 5000.2 E betegek akár 55 százalékát nem kezelik az orvosok.2 A konzervatívan kezelt betegek körülbelül 20 százalékánál alakulnak ki az oldalsó boka instabilitásával kapcsolatos krónikus problémák.3
A boka statikus stabilitása a csontos és szalagos struktúráknak köszönhető, de az izomaktiváció irányítja a dinamikus tartást. A peroneus inak különösen fontos szerepet játszanak a láb túlzott szupinációjának megakadályozásában egyenetlen terepen, és ezért védelmet nyújtanak az oldalsó bokasérülésekkel szemben.
A Journal of Athletic Training című folyóiratban megjelent tanulmány az izomaktivációt vizsgálta krónikus boka-instabilitással rendelkező és nem rendelkező betegeknél.4 A kutatók felületi elektromiográfiával vizsgálták, hogy hány idegsejt aktiválódik az izomösszehúzódás során, hogy meghatározzák az izomrostok összehúzódásának mennyiségét a krónikus boka-instabilitással rendelkező és nem rendelkező betegeknél. A vizsgálat megállapította, hogy a peroneus longus a járási ciklusban korábban és 13 százalékkal hosszabb ideig tüzel, mint az egészséges bokával rendelkezőknél. A szerzők úgy vélték, hogy mivel az ín korábban tüzel, kevésbé véd a patológiás inverziós mozgással szemben a sarokütés helyén, és az ín könnyebben elfárad.
Úgy véljük, hogy az instabil boka ellensúlyozására a peroneus longus inainak fokozott aktivációja pronatorikus hatást gyakorol a lábfejre, ami a plantáris fascia fokozott terhelését okozza, és plantáris fasciitis tüneteket eredményez.
Kalauz a diagnosztikus kivizsgáláshoz és a konzervatív kezeléshez
Amikor egy beteg talpi sarokfájdalommal jelentkezik intézményünkben, viszonylag gyakori kivizsgálást végzünk, beleértve a fájdalom helyének vizsgálatát. Ahogyan a pozitív Tinel-jelet vizsgálnánk, hogy kizárjuk a tarsalis alagutat, vagy az oldalsó sarokkompresszióval járó fájdalmat, hogy kizárjuk a terheléses törést, az elülső fiók vizsgálatát is elvégezzük a boka túlzott inverziójának megállapítására.
Ha a boka instabil, a propriocepció és az egyensúlyérzékelés értékeléséhez a páciensnek fel kell állnia. Gyakran tapasztaljuk, hogy a boka instabilitása és a plantáris fasciitis elég gyakran együttesen fordul elő. Ha a beteg bokája instabil, de tünetmentes, a kezelés általában a cipőfelszerelés megváltoztatását, támogató betéteket, otthoni nyújtást, jeget, masszázst és fizikoterápiát igényel. Ennek a betegnek a fizikoterápiája nemcsak a feszes hátsó izomzat és a megvastagodott talpi fascia, hanem a boka instabilitásának kezelésére is irányulna.
Akinek a bokája szintén tüneteket mutat, durván instabil, vagy az első vonalbeli kezelés sikertelen, akkor bokarögzítővel látjuk el. Elméletünk szerint a boka kiegészítő alátámasztásával a peroneus inaknak nem kell korábban aktiválódniuk és tovább tüzelniük. Ez aztán megállítaná az extra pronatorikus mozgást és csökkentené a medialis plantaris fascia megterhelését. A bokarögzítő használata a fent említett egyéb plantáris fascia kezelési módokkal együtt javulást tapasztaltunk pácienseink tüneteiben.
A hatékony sebészeti kezelés legfontosabb gyöngyszemei
A boka instabilitásában, peroneus görcsben és krónikus talpi fasciitisben szenvedő betegek esetében, akiknél a konzervatív kezelés sikertelen, javasoljuk, hogy ne csak a krónikus talpi fascia fájdalmat, hanem a boka instabilitását is kezeljük. Preoperatívan készíttessünk mágneses rezonanciás képalkotó vizsgálatot (MRI) a plantar fascia szövet, valamint a bokaszalagok, a peroneus inak és a taláris dóm értékelésére. Az inak és a boka patológiája gyakran fordul elő olyan betegeknél, akiknek krónikus boka-instabilitásuk van többszörös inverziós sérülésekkel együtt. Ezért fontos, hogy ezeket a társuló patológiákat a műtét idején kezeljük. A műtét során először az oldalsó bokastabilizációt végezzük el, amelyet a talpi fascia kezelése követ.
Az ínpatológia hiányában enyhén ívelt metszést végzünk a fibula anterior oldala körül. A disszekció védi a nervus suralis inferiorát. Amint a retinaculum láthatóvá válik, vágjuk át az elülső fibula mentén. Ez lehetővé teszi az elülső talofibuláris és calcaneofibuláris szalagok láthatóvá tételét, valamint a peroneus inak védelmét inferior irányban. Ezután vágja be a szalagokat a fibuláris rögzítésnél, és vágja ki a túlzott, beteg szalagszövetet. Fúrjunk két 2,4 mm-es horgonyt a fibulába az elülső talofibuláris és a calcaneofibuláris szalagok beékelődésénél. Ezután egy nadrágot a mellény fölött varrótechnikát végzünk a csatolt 2-0 FiberWire (Arthrex) segítségével, hogy a szalagot újra a fibulához közelítsük, miközben a lábat dorziflexiós helyzetben tartjuk. Ezután a retinaculumot egy másik 2-0 FiberWire drót segítségével, nadrágot a mellény fölé húzott technikával helyreállítjuk. Közelítse meg a bőrt, és irányítsa a figyelmet a plantáris fascia felé.
A fascia enyhe hegesedésével és rövid távú tünetekkel rendelkező betegnél Topaz (Smith and Nephew) mikroplantáris fasciotómiát végeznénk a boka stabilizálásával együtt. Ezután a steril előkészítés után húzzunk egy 20-24 lyukú rácsot a maximális fájdalom területére a talpi fascia medialis eredésénél. A lyukak körülbelül 5 mm távolságra vannak egymástól. Ezután egy 0,062 hüvelykes Kirschner dróttal átszúrjuk a bőrt, hogy a Topaz pálca hozzáférhessen a fasciához. Ezután vezesse be a pálcát a fascia szintjére, és aktiválja a pálcát, meghosszabbítva azt a fascián keresztül. Ezt tegye meg a rács minden egyes lyukánál.
A hosszú távú tüneteket és a fascia MRI-n látható súlyos megvastagodását tapasztaló betegek esetében a medialis szalag felszabadítását javasoljuk. Az általunk preferált módszer az endoszkópos plantáris fasciotómia elvégzése. Egy kis, 1 cm-es metszést ejtünk a sarok medialis részén, a talpi fascia beékelődésénél, majd tompán átvágjuk magát a fasciát. Ezután behelyezzük a Centerline (Arthrex) artroszkópot és pengét, hogy lehetővé tegyük a közvetlen vizualizációt, és ezt követően átvágjuk a talpi fascia mediális felét.
Mit tartalmaz a megfelelő posztoperatív protokoll
Posztoperatívan gipszbe kell helyezni a beteget, és hangsúlyozni kell a szigorú tehermentességet a bokajavítás védelme érdekében három hétig. Fokozatosan állítsa át a beteget terheléses gipszre vagy csizmára az öt-hat hetes teljes gyógyulási időszak végéig. A fizikoterápia általában a harmadik és az ötödik hét között kezdődik. Hat-nyolc hét elteltével a páciens folytatja a fizikoterápiát, és átáll egy támogató cipőre a bokarögzítő teljes idejű használatával. A 10-12 hét elteltével a betegek fokozatosan visszatérnek a normál tevékenységekhez, és a bokarögzítő használatát edzés vagy fokozott aktivitás során hat hónapig vagy egy évig folytatják.
Következtetés
Úgy véljük, hogy a plantáris fasciitist a peroneus ín pronatorikus erői okozhatják vagy súlyosbíthatják, amelyek egy instabil boka stabilizálására tesznek kísérletet. A plantar fasciitisben szenvedő beteg értékelése a boka instabilitása szempontjából nagyon kevés időt vesz igénybe, és sok kérdést megválaszolhat a fájdalom okával és a kezdeti konzervatív kezeléssel elért javulás hiányával kapcsolatban. Továbbá a fájdalom javulása bokarögzítő használata közben jó jel arra, hogy a beteg jól fog járni az oldalsó bokastabilizációval.
Akár a patológia okának (oldalsó boka instabilitása) kezelése mellett a kiújulás megelőzése érdekében a plantáris fascia krónikus megvastagodását és hegesedését is kezelni kell a gyógyulás serkentésével, mikrofasciotómiával vagy a fascia medialis szalag teljes felszabadításával.
Dr. Bohman a Los Angeles-i University Foot and Ankle Institute munkatársa.
Dr. Baravarian a UCLA School of Medicine klinikai adjunktusa. A Santa Monica UCLA Orvosi Központ és Ortopédiai Kórházban a láb- és bokagyógyászat vezetője, valamint a Los Angeles-i University Foot and Ankle Institute igazgatója (https://www.footankleinstitute.com/podiatrist/dr-bob-baravarian ).
- Landorf KB, Menz HB. Plantaris sarokfájdalom és fasciitis. Clin Evid. 2008; 2(1):1-16.
- Hertel J. Az oldalsó boka instabilitásának funkcionális anatómiája, patomechanikája és patofiziológiája. J Athl Train. 2002; 37(4):364.
- Miller A, Raikin SM. Laterális boka instabilitás. Oper Tech Sports Med. 2014; 22(4):282-289.
- Feger MA, Donovan L, Hart JL, Hertel J. Lower extremity muscle activation in patients with or without chronic ankle instability during walking. J Athl Train. 2015; 50(4):350-357.
További olvasmányokért lásd: “Emerging Insights On Surgical Options For Chronic Ankle Instability” a Podiatry Today 2015. márciusi számában.
