1. Páciensünk jobb szemének szemfenéki felvétele.
Egy 65 éves fehér férfi elítélt azzal a panasszal jelentkezett egy állami büntetés-végrehajtási intézet szemészeti klinikáján, hogy bal szemének látása “hibás”. Ez körülbelül három hete történt; tagadta a fotopsziát. A beteg kórtörténetében magas vérnyomás, szívproblémák (két billentyűcserén esett át) és 2-es típusú cukorbetegség szerepelt, amelyet szájon át szedhető gyógyszerekkel kontrolláltak.
A szemészeti anamnézisében jelentős volt a jobb szem “régóta fennálló” vaksága.
Ezzel a régóta fennálló vaksággal kapcsolatos további kérdésekre megtudtuk, hogy 15 évvel korábban a beteg felkeresett egy retina szakorvost, aki azt mondta neki, hogy egy “szeplő” van a szemében. Elmondta, hogy körülbelül 10 évvel ezelőtt elvesztette látását a jobb szemére, de a 15 évvel ezelőtti látogatás óta nem járt szakorvosnál.
Diagnosztikai adatok
A vizsgálat során a beteg látásélessége csak fényérzékelés O.D. volt, és 20/25 O.S. A pupillák mérete 4 mm O.D. és 3 mm O.S., mindkettő kerek és reaktív volt, 3+ afferens defektussal O.D. Az elülső szegmentum értékelése figyelemre méltó volt a nukleáris szklerotikus szürkehályogra. Tágított szemfenékvizsgálatot végeztünk, és megállapítottuk, hogy a beteg fő panasza egy hátsó üvegtesti leválás O.S., amely sűrű, centrális üvegtesti syneresist okozott. Ezen a szemen nem találtunk retinatörést vagy bármi más klinikailag jelentőset.
A jobb szemének tágított szemfenékvizsgálata egy nagy, emelkedett, körülbelül 12 korongátmérőnyi méretű elváltozást mutatott ki, amely a temporalis látóidegtől – beleértve a temporalis látóideget is – a temporalis makulán és a felső árkádon túlra terjedt. Az elváltozás szürkésfehér színű volt, és úgy tűnt, hogy az alsó-nazális oldalon némi folyadékot tartalmaz (1. ábra).
Diagnózis
Előzetes diagnózist állítottunk fel: chorioidea melanoma serosus retinaleválással, és ezt szemfenéki fotókkal dokumentáltuk.
Kezelés és nyomon követés
A beteget az intézmény szemész szakorvosához utaltuk további értékelés és kezelés céljából. Körülbelül két héttel később a szemészorvos felkereste, és fluoreszcein angiográfiát, valamint A- és B-skan ultrahangvizsgálatot végzett. Az ezen eljárásokról készült értelmező jelentések meglehetősen kezdetlegesek voltak; azt állították, hogy az A- és B-felvételek “szilárd tömeget” mutattak ki, a fluoreszcein pedig azt mutatta, hogy a tömeg korán megtelt festékkel, majd lassan eltűnt. E vizsgálatok után a szemészorvos a rosszindulatú melanoma vagy a diszcipláziás makuladegeneráció differenciáldiagnózisát tette fel. A beteget egy retina szakorvoshoz irányította, aki csak napokkal a szemészeti konzultáció után látta őt.
A retina szakorvos azonnal choroidális melanomát diagnosztizált, és még aznap elküldte a beteget egy szemészeti szakorvoshoz, hogy megbeszéljék a kezelést. A retina szakorvos és a szemészeti szakorvos diagnosztikai vizsgálati eredményei nem álltak rendelkezésünkre a beteg aktájában. Kontrasztanyaggal végzett hasi CT-vizsgálatot és mellkasröntgent is elrendeltek.
A beteg és a szemész szakorvos az enukleációval történő kezelés mellett döntött, és a beteget a következő hétre műtétre tervezték. Az enukleáció sikeres volt, azonban a beteg sajnos nehezen viselte az altatást, és két nappal az enukleáció után meghalt. A hasi CT és a mellkasi röntgenfelvételek még nem készültek el.
Edöntés
A choroidális melanomák viszonylag ritkák, előfordulási gyakoriságuk körülbelül öt-hat eset egymillió emberre vetítve, ami az Egyesült Államokban évente körülbelül 1400 esetnek felel meg.1,2 Főként felnőtteknél fordulnak elő (a csúcs 55 éves kor körül van), általában nem familiárisak, és a legtöbb korcsoportban enyhe férfi predilekciót mutatnak.1,3,4 Leginkább világos bőrű, kék vagy zöld íriszű személyeknél fordulnak elő, és ritkán feketéknél vagy ázsiaiaknál.1,4
A choroidális melanomás betegek gyakran tünetmentesek, de előfordulhat látáscsökkenés, látótérhiba, floater, fotopszia vagy ritka esetben fájdalom.4,5,5 Ha fájdalom jelentkezik, az általában a másodlagos glaukóma vagy a tumor nekrózisának következménye; a chorioidea melanomák fájdalmat okozhatnak a mögöttes hátsó ciliaris idegek érintésével is, de ez ritkán fordul elő.3,5
Ezek az elváltozások általában emelkedettek, és foltosnak, sötétbarnának, tompaszürkének, szürkészöldnek vagy sárgának (amelanotikusnak) tűnhetnek.4-6 Gomba- vagy kupolaformát vehetnek fel, a tumoron belül eltömődött vérerekkel – ez a konfiguráció a choroidális melanomák 20%-át képviseli, amelyek a Bruch-membránon és a retinális pigmenthámon (RPE) keresztül törnek fel.1,4,5
A choroidális melanomák gyakran mutatnak hirtelen kiemelkedést a chorioideából, szubretinális folyadékot, narancssárga pigmentációt az elváltozás felszínén és idővel történő növekedést.4 A retina alatti folyadék és az ennek következtében kialakuló szerózus retinaleválás az RPE lebomlásából ered. Ezek a savós leválások gyakran elmozdulnak, és úgy tűnhet, hogy vért tartalmaznak, ha a daganat áthatolt a Bruch-membránon.5
A narancssárga pigmentáció a lipofuszcin; ez a pigment fehérjékből, lipidekből és kis kromofórokból áll, és a sejtdegeneráció és a fotoreceptor külső szegmensek nem teljes emésztése következtében halmozódik fel az RPE-ben.6,7,7 A lipofuszcin nem specifikus a melanomákra; a choroidális naevusokhoz vagy más jóindulatú choroidális daganatokhoz is társulhat. A lipofuscin azonban sokkal gyakrabban fordul elő melanomáknál, mint jóindulatú társaiknál.5
A choroidális melanomákhoz kapcsolódó egyéb lehetséges jelek közé tartoznak az üvegtestvérzések vagy pigmentált üvegtestsejtek, drusen a daganat felszínén, choroidális neovaszkuláris membránok, vagy akár proptózis, ha a daganat behatol a szemüregbe.4
Differenciáldiagnózisok
A melanotikus és amelanotikus chorioidea melanomáknak rengeteg differenciáldiagnózisa van, amelyek a prognosztikai súlyossági kontinuumon változnak.
– A chorioideális naevusok a fő differenciáldiagnózisok közé tartoznak. Ezek gyakori, jóindulatú melanocitás daganatok, és a fehér lakosság körülbelül 2-6,5%-ánál fordulnak elő.8-10 A nívók általában palaszürkék és viszonylag laposak (vastagságuk kevesebb, mint 2 mm), bár a kis melanomák és a nagyobb nívók között jelentős méretbeli átfedés van.8,9 A choroidális melanomákhoz hasonlóan ezek is mutathatnak fedő drusent vagy lipofuscint (2. ábra). Statisztikailag minden 500 choroidális naevusból egy rosszindulatú átalakuláson megy keresztül, ha 10 éven keresztül követik; a rosszindulatú átalakulás becsült éves aránya egy a 8845-ből.6,9
2. A choroidális naevusok közül egy rosszindulatúvá válik, ha 10 évig követik őket. Choroidális naevus fedő drusennel.
Az ilyen átalakulásnak több ismert kockázati tényezője is van (lásd “Rosszindulatú átalakulás.”).4,8 A legfontosabbnak a 2 mm-nél nagyobb kezdeti naevusvastagság tűnik, de a nagy alapátmérő (7 mm-nél nagyobb) szintén a naevus premalignitására utal.8,9 A drusen hiánya jó prognosztikai mutató.7
Míg a choroidális melanomák általában viszonylag gyorsan növekednek, a choroidális naevusok lassan, több éven keresztül növekedhetnek, ami nem feltétlenül jelzi a rosszindulatú átalakulást. Az ilyen nem rosszindulatú növekedés gyakoribb a fiatalabb betegeknél, és az életkor előrehaladtával általában stabilizálódik.11 Így a choroidális naevusok lassú növekedése nem feltétlenül a rosszindulatúság jele, különösen fiatalabb, egyéb kockázati tényezők nélküli betegeknél.11
Érdekes, hogy a fenti kockázati tényezők egyikével sem rendelkező pigmentált choroidális elváltozásoknál a növekedés esélye öt év alatt 3%; az ilyen elváltozások általában choroidális naevusok.9 A fenti tényezők közül egy jelenléte 38%-os növekedési esélyt jelent, és több mint 50%-os a növekedés esélye, ha kettő vagy több kockázati tényező van jelen.9 A növekedés relatív kockázata 1,9-szeresről 27,1-szeresre emelkedik az egy és mind az öt kockázati tényező jelenléte esetén.9
– A chorioidea metasztázis olyan daganatra utal, amely hematogén úton terjedt a chorioideába a test máshol lévő elsődleges rosszindulatú daganatából. Ezek tehát nem elsődleges daganatok, mint a chorioidea melanoma – leggyakrabban emlő- vagy tüdőrákból származó áttétek. Ezek az elváltozások általában kupola alakúak és krémsárga színűek, és gyakran okoznak retina leválásokat. A chorioideális metasztázisok gyakran kétoldaliak vagy multifokálisak, és nem tűnnek gomba alakúnak, ellentétben az amelonatikus melanomákkal.1
– Az RPE veleszületett hipertrófiája egyedi vagy multifokális, sötéten pigmentált, lapos elváltozások formájában jelentkezik, gyakran hipopigmentált lacunákkal. Ezek jóindulatúak, általában nem változnak az idő múlásával, és nem igényelnek kezelést.1
Az exudatív időskori makuladegeneráció (AMD) következtében kialakuló szerózus retinaleválás és retinaemelkedés egy másik differenciáldiagnózist jelent a choroidális melanoma szempontjából. Az AMD esetében szubretinalis vérzés, lipid- vagy zavaros exsudáció, piszkosszürke vagy sárga makulaödéma, choroidalis redők, pigmenthám-leválások vagy diszkosz alakú hegesedés jelentkezhet.1 A fluoreszcein-angiográfia segít az említett állapotok megkülönböztetésében.
3. A melanocitóma sötéten pigmentált és a látóideglemezen vagy annak környékén található.
– A melanocitóma sötéten pigmentált és a látóideglemezen vagy annak környékén található (3. ábra). A melanomáktól eltérően veleszületettek, és gyakran sötét pigmentekkel rendelkező egyéneknél fordulnak elő. Általában inaktívak, de növekedhetnek, és ritkán melanomává fejlődhetnek.1
– A chorioideális hemangiomák a chorioideális erek jóindulatú tágulatai, és gyakran társulnak Sturge-Weber-szindrómához. Megemelkedve jelennek meg és vörös-narancs színűek. A choroidális melanomákhoz hasonlóan szerózus retinaleválásokat okozhatnak.1
– A choroidális osteomák sárgás-narancsos placoidális csomók. Érdekes módon érett csontszövetből állnak. Lehetővé tehetik a choroidalis neovaszkularizáció és szubretinális vérzés kialakulását. Nagyon jellegzetes tulajdonságaik miatt ultrahangvizsgálat vagy CT-vizsgálat segítségével könnyen megkülönböztethetők a chorioidea melanomáktól.1
– Az amelonotikus vagy melanotikus choroidális melanomák további differenciáldiagnózisai közé tartozik a choroidális leválás, a lymphoma, az áttétes carcinoma, a subretinalis vagy sub-RPE hematoma, a lokalizált suprachoroidális hematoma, a nodularis posterior scleritis, az RPE reaktív hyperplasiája vagy a retina masszív gliosisa4,5.
Kiegészítő vizsgálatok
Változatos műszerek segíthetnek a chorioidea melanomák diagnózisában.
A és B-scan ultrahangvizsgálat nemcsak a diagnózist segíti, hanem a daganat pontosabb mérését is lehetővé teszi. Az A-szkennelés általában alacsony belső visszaverődést mutat a daganaton belül; az elváltozáson belüli visszhangok magasságának oszcillációja megegyezhet a beteg pulzusával, ami intralesionalis érrendszer jelenlétére utal.1,5
A B-szkennelés szilárd, akusztikailag világos elülső aspektusú tömeget mutat, belső és bazális sötétséggel; a keresztmetszeti forma általában bi-konvex, de tűnhet gombaszerűnek is. A chorioidea kiválása és orbitális árnyékolás is látható.1,5
A fluoreszcein angiográfia jellemzően a daganat érrendszerének hiperfluoreszcenciáját és diffúz késői festődést mutat.1 A fluoreszcein mintázat azonban függ többek között a daganat méretétől, alakjától, pigmentációjától, az RPE épségétől és attól, hogy van-e megfelelő savós retinaleválás.5 A fluoreszcein angiográfia nem ad a choroidális melanoma patognomikus jeleit.3
Ennél a konkrét betegnél a choroidális melanomát a szemfenéktükrözés, az A- és B-scan ultrahangvizsgálat, valamint a fluoreszcein angiográfia (biopszia nélkül) alapján diagnosztizálták.
Ez a beteg önmagában klinikai megjelenése erősen – lényegében egyértelműen – a chorioidea melanomára utalt. A malignitás fent említett öt kockázati tényezőjéből négy megvolt nála: vastagság > 2 mm, szubretinális folyadék, tünetek/látásvesztés, és elhelyezkedés < 3 mm-re a látókorongtól. Bár az ultrahangvizsgálat alapján a melanotikus elváltozás méretei nem állnak rendelkezésre, egyértelműen 2mm-nél nagyobb volt a megvastagodása és 7mm-nél nagyobb volt a bazális átmérője (a jóindulatú naevi széles körben elfogadott felső határai).8,12
A tömeg ráadásul kirívóan invazív jellemzőket mutatott, mint például a látóidegre való behatolás.8,12
Kezelés és prognózis
Ha gyanús szemtömeget találnak, fontos megkérdezni a beteget, hogy volt-e már szemműtéte vagy trauma; volt-e már rákos megbetegedése; vagy a rák szisztémás tünetei, például étvágytalanság, fogyás, általános fáradtság, rossz közérzet vagy betegség. Bár a choroidális melanomás betegek 98%-ánál a diagnózis felállításakor nem mutatható ki áttétes betegség, az áttétet ki kell zárni.5 Ezt a legmegfelelőbben egy szemészeti onkológus kezelné, ezért ilyen beutalót kell kérni.
A vizsgálatok közé tartozik a teljes vérkép, a májenzimek, a hasi CT, az MRI vagy ultrahang és a mellkasröntgen.4,5 A choroidális melanomák kezelésére számos kezelési lehetőség áll rendelkezésre, de sok közülük magas kockázattal jár, ezért a kezelőorvosnak gondosan mérlegelnie kell számos változót, amikor kiválasztja az egyes betegek számára megfelelő kezelési módot. Néhány figyelembe veendő tényező a daganat mérete és elhelyezkedése, az áttétképződés állapota, az érintett és nem érintett szemek látási állapota, valamint a beteg életkora és általános egészségi állapota.5 E tényezőktől függően a megfigyelés életképes kezelési terv lehet, ha a betegnek súlyos, egyidejűleg fennálló egészségügyi problémái vannak, de általában nem ajánlott.
Malignus transzformáció
A choroidális naevusok malignus transzformációjának kockázati tényezői a következők:4
– Vastagság > 2 mm.
– Subretinalis folyadék.
– Tünetek jelenléte.
– Az elváltozás fölött kiemelkedő narancsszínű pigment.
– Elhelyezkedés < 3 mm-re a látókorongtól.
*Ha két vagy több tényező is jelen van, az elváltozás valószínűleg choroidális melanoma.
Az egyik nagyon agresszív kezelés az enukleáció, de jelentős kockázatokkal jár. Az enukleációval kezelt betegek fele végül belehal az áttétes melanomába. Ez az invazív kezelési lehetőség gyakrabban kerül szóba, ha az érintett szem vak, fájdalmas, a látókorong érintettségét mutatja, vagy ha a daganat nagyon nagy.5
A legtöbb kis choroidális melanomát lokálisan destruktív terápiával, például hőterápiával, sugárkezeléssel vagy besugárzással kezelik.12 Kezelésként különböző típusú sugárzások alkalmazhatók.4,5 A leggyakoribb a plaque brachyterápia, amely egy radioaktív plaque-ot használ, amelyet a daganaton kívül a golyó felszínére varrnak.
Ezt gyakrabban kísérlik meg kisebb daganatoknál, amelyek 3 korongátmérővel vagy annál távolabb vannak a korongtól és a foveától. Az így kezelt betegek körülbelül 10-15%-ánál fordul elő a kezelés után a tumor helyi kiújulása. A kezelés után a beteg látása általában ugyanolyan marad, mint a kezelés előtt, de van rá esély, hogy javul. A látás azonban később másodlagos hatások, például sugárzás okozta retinopátia, optikai papillopátia, szürkehályog vagy neovaszkuláris glaukóma miatt csökkenhet.
A fotokoaguláció megkísérelhető kis tumorok (< 3 mm vastagság, < 7 mm bazális átmérő) esetén.4,5 A bármilyen más okból végzett fotokoagulációhoz hasonlóan a fotokoagulált területeken maradandó szkotóma keletkezik. Más lézeres kezelések is alkalmazhatók, beleértve a transzpupilláris termoterápiát, amely kis teljesítményű, hosszú ideig tartó infravörös lézert használ.5,12 Ez a technika alkalmazható plakkos sugárkezeléssel együtt, de nem mutatott jelentős javulást a helyi tumorkontrollban.13
A többi, kevésbé gyakori kezelés közé tartozik a helyi reszekció, a fotodinamikus terápia vagy a krioterápia.4,5 Gyakran többféle kezelést alkalmaznak kombinált megközelítés részeként.
Szomorú, hogy a choroidális melanomás betegek prognózisa gyakran rossz. A kezelés ellenére a betegek 30-50%-ánál végül áttétes betegség alakul ki; ez elsősorban a májban, de előfordul a tüdőben, a csontban, a bőrben, a nyirokcsomókban vagy a központi idegrendszerben is.3,11,14 A betegek ugyanez az arány a diagnózistól számított 10 éven belül meghal, általában áttétes terjedés miatt.3,11
Amikor már áttétes, a halálozás szinte biztos.11 Az áttétes felfedezés legnagyobb gyakorisága a chorioidea melanoma diagnózisától számított egy éven belül jelentkezik, bár előfordulhat, hogy csak évekkel később. Számos tényező korrelál a megnövekedett halálozási aránnyal, többek között a melanoma nagyobb mérete, elülső elhelyezkedése, extraklerális kiterjedése, Bruch-membránon keresztüli növekedése, a látóideg kiterjedése, a pigmentáció hiánya és az agresszív sejttípus és/vagy mitotikus aktivitás.3
Az nyilvánvaló, hogy ez a beteg nem kapott megfelelő ellátást az optometriai klinikán történt első találkozásakor; a második találkozást követő megfelelő beutalások ellenére azonban a sikeres kimenetel esélye jelentősen csökkent.
Noha a beutalás néhány hónapos késedelme ebben az esetben nem változtatta volna meg jelentősen a kimeneteleket, ez a helyzet hangsúlyozza az alapos anamnézis és a hatékony orvos-beteg kommunikáció fontosságát. Rávilágít továbbá a megfelelő beutalások és további vizsgálatok fontosságára, függetlenül az állapot “régóta fennálló” jellegétől.
Míg a choroidális melanomás betegek prognózisa sivárnak tűnhet, a szemészeknek megfelelő kezelést kell indítaniuk, amint felfedeznek egy ilyen elváltozást, hogy javítsák a beteg esélyeit a pozitív másodlagos kimenetelre, beleértve a látás megőrzését.
Dr. Weidmayer az Eye Center of Lenawee, P.C. optometrista csoporttal együtt praktizál Adrianban és Brooklynban (Mich. állam).
1. Spaide RF. A retina és az üvegtest betegségei. 1st ed. Philadelphia: W.B. Saunders; 1999:262-65.
2. Margo CE. Az együttműködő szemmelanoma tanulmány: áttekintés. Cancer Control. 2004 Sep-Oct;11(5):304-9.
3. Garcia-Valenzuela E, Pons ME, Puklin JE, Davidson CA. Choroidális melanoma EMedicine Ophthalmology. Medscape Reference. 2009. június 24. http://emedicine.medscape.com/article/1190564-overview. Hozzáférés 2010. augusztus 17.
4. Choroidalis naevus és a chorioidea rosszindulatú melanomája. In: Ehlers JP, Shah CP (szerk.). The Wills Eye Manual: Office and Emergency Room Diagnosis and Treatment of Eye Disease. 5. kiadás. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2008:330-3.
5. Augsburger JJ, Damato BE, Bornfeld N. Uveális melanoma. In: Yanoff M, Duker JS, eds. Ophthalmology. 1st ed. London: Mosby;1999:1052-63.
6. Jones WL. Ophthalmoscopy. In: Terry JE (ed). Ocular Disease: Detection, Diagnosis, and Treatment. 1st ed. Boston: Butterworth Publishers; 1984:155-57.
7. Materin MA, Raducu R, Bianciotto C, Shields CL. Fundus autofluoreszcencia és optikai koherencia tomográfia leletei choroidális melanocytás elváltozásokban. Middle East Afr J Ophthalmol. 2010 Jul;17(3): 201-6.
8. Augsburger JJ, Correa ZM, Trichopoulos N, Shaikh A. Size overlap between benign melanocytic choroidal naevi and choroidal malignant melanomas. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2008 Jul;49(7):2823-8.
9. Kaiserman I, Kaiserman N, Pe’er J. A choroidális naevusok hosszú távú ultrahangos követése és melanomává alakulása. Br J Ophthalmol. 2006 Aug;90(8):994-8.
10. Mashayekhi A, Siu S, Shields CL, Shields JA. A choroidális naevusok lassú megnagyobbodása: hosszú távú követéses vizsgálat. Ophthalmology. 2011 Feb;118(2):382-8.
11. Onken MD, Worley LA, Tuscan MD, Harbour JW. Pontos, klinikailag megvalósítható multigén-expressziós teszt a metasztázis előrejelzésére uveális melanomában. J Mol Diagn. 2010 July;12(4):461-8.
12. Augsburger JJ, Correa ZM, Schneider S, et al. Diagnosztikus transzvitreális finom tűs aspirációs biopszia a kis melanocita chorioidea tumorok diagnosztikai transzvitreális finomtűs aspirációs biopsziája naevus versus melanoma kategóriában. Trans Am Ophthalmol Soc. (2002);100:225-34.
13. Sagoo MS, Shields CL, Mashayekhi A, et al. Plaque sugárterápia juxtapapillaris choroidalis melanoma esetén: tumorkontroll 650 egymást követő esetben. Ophthalmology 2011 Feb;118(2):402-7.
14. Finger PT, Kurli M, Reddy S, et al. Whole body PET/CT a chorioidea melanoma kezdeti stádiumbeállításához. Br J Ophthalmol. 2005 Oct;89(10):1270-74.
