Abstract
Az Enterobacteriaceae családba tartozó Citrobacter fajok a talajban, a vízben, valamint az állatok és az emberek bélrendszerében gyakran előforduló környezeti organizmusok. A Citrobacter koseri ismert, hogy újszülöttek és kisgyermekek sporadikus és járványos szeptikémia és agyhártyagyulladás ritka, de súlyos okozója. A legtöbb bejelentett eset immunhiányos gazdaszervezetekben fordult elő. A Citrobacter által okozott fertőzések a mutánsok gyors keletkezése miatt nehezen kezelhetők a szokásos széles spektrumú antibiotikumokkal, és a múltban magas halálozási rátával jártak. Úgy véljük, hogy ez az első eset, amelyet az irodalomban leírtak egy közösségben szerzett tüdőgyulladásról és empímiáról, amelyet Citrobacter koseri okozott immunkompetens felnőtt betegnél.
1. Bevezetés
A Citrobacter nemzetség az Enterobacteriaceae családba tartozik, és 11 különböző fakultatív anaerob, mozgékony, Gram-negatív bacilust foglal magában, amelyek oxidáz negatívak és jellemzően citrátot használnak egyedüli szénforrásként . A Citrobacter fajok közül a humán klinikai mintákból leggyakrabban izoláltak a C. koseri (korábbi nevén C. diversus), C. freundii, C. youngae, C. braakii és C. amalonaticus . A Citrobacter-fertőzések jellemzően kórházi körülmények között, többszörös társbetegségben szenvedő betegeknél fordulnak elő, és ritkán okoznak betegséget a lakosság körében . Az újszülöttek és az immunhiányos gazdaszervezetek nagyon fogékonyak a Citrobacter-fertőzésekre, amelyeket főként a Citrobacter freundii és a Citrobacter koseri okoz. A C. freundii általában máj- és epeúti fertőzésekkel jár, míg a C. koseri magas halálozási arányú újszülöttkori meningitiszt és agytályogot okoz .
A környezetben a Citrobacter általában megtalálható a vízben, a talajban és az élelmiszerekben, valamint alkalmi kolonizátorként az állatok és az emberek gyomor-bélrendszerében . Bár az emberi gyomor-bél traktusban kolonizáló Citrobacter törzseket hagyományosan alacsony virulenciájúnak tartották , számos fertőzés forrása lehet , mint például húgyúti , légúti , intraabdominális , seb- , csont- , véráram- és központi idegrendszeri fertőzések . Úgy véljük, hogy ez az első beszámoló a Citrobacter koseri által okozott, közösségben szerzett tüdőgyulladásról és empímiáról egy immunkompetens felnőtt betegnél.
2. Az eset bemutatása
Egy 72 éves spanyol férfit 6 hónappal ezelőtt vettek fel kórházunkba, miután két hete kifejezett általános szindróma (aszténia, hiporexia és 3 kg súlyvesztés), köhögés és nyálkás köpet, mérsékelt nehézlégzés, láz, éjszakai izzadás és jobb oldali mellkasi fájdalom kísérte. A férfi 25 éve dohányzott, és 2001-ben artériás hipertóniát (HTN) diagnosztizáltak nála. Építészként dolgozott, és nem rendelkezett sebészeti háttérrel vagy egyéb, érdeklődésre számot tartó orvosi háttérrel. Abban az időben Enalaprilt szedett.
A klinikai leletek a következők voltak: testhőmérséklet 38°C; vérnyomás 108/65 mmHg; szívfrekvencia 90 ütés/perc; légzésszám 24 légzés/perc; és oxigénszaturáció 93% (szobai levegő). A fizikális vizsgálat normális volt, kivéve a tüdő auskultációját, ahol mindkét tüdő alján kétoldalt csökkent légzési hangokat és recsegést találtak. A laboratóriumi vizsgálatok 24 800 × 109 L fehérvérsejtszámot mutattak ki, 88% neutrofilekkel; 12,3 g/dl hemoglobin; a C-reaktív fehérje (CRP) szintje 29 mg/l volt; a prokalcitonin (PCT) szintje 0.92 ng/ml; az N-terminális probrain natriuretikus peptid (NT-proBNP) szintje 400 pg/ml; a glükóz 129 mg/dl; a vérlemezkeszám, az artériás véralvadás és a többi biokémiai vizsgálat pedig a normál tartományon belül volt. Az artériás vérgázok PaO2 69 mmHg, PaCO2 36 mmHg, pH 7,38 és standard HCO3 37 mEq/L-t mutattak (szobai levegő).
A mellkas röntgenfelvétel kétoldali alveoláris infiltrációt mutatott, társuló jobb oldali pleurális folyadékgyülemmel (1. ábra). A pneumococcus- és Legionella-antigén, a köpetcitológia, a mikobaktériumtenyésztés és a szerológiai HIV-tesztek negatívak voltak. A felvételkor piperacillin/tazobactam és levofloxacin antibiotikus kezelést kezdtek. A felvétel után két nappal mellkasi és hasi komputertomográfiát (CT) végeztek. A CT-vizsgálat a jobb alsó lebeny alveoláris konszolidációját mutatta léghörgővel, a bal alsó lebenyben és a bal felső lebeny hátsó szegmensében pedig hasonló elváltozásokat azonosítottak egy kétoldali tüdőgyulladásos folyamattal kapcsolatban, amelyhez jobb oldali pleuralis folyadékgyülem és empyemára utaló diffúz pleurális megvastagodás társult (2. ábra). Egy szubdiafragmatikus elváltozást elvetettek. Diagnosztikus thoracocentézist végeztek, mely során gennyes folyadékot nyertek (az empyemát igazolták). A pleurális folyadék biokémiája 430 000 fehérvérsejtet, 3000 vörösvértestet, 44 mg/dl glükózszintet, 22 g/l fehérjét és 6,99 pH-t mutatott. A CT-vezetett copfkatétert helyesen helyezték el, amely 500 ml gennyes folyadékot szívott ki (3. ábra). A beteg klinikai javulást mutatott a láz megszűnésével. A pleurális folyadék tenyésztése Citrobacter koseri-t azonosított, más kórokozót nem izoláltak. Az izolátum érzékeny volt amoxicillin-klavulánsavra és piperacillin/tazobaktámra (ampicillinre rezisztens). A bacilloszkópia, a PCR M. tuberculosis (XPERT MTB/RIF) és a mikobaktériumtenyésztés negatív volt.
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(a)
(b)
A 12 napos intravénás antibiotikum-kezelést követően a piperacillin/tazobaktám és a levofloxacin alkalmazását felfüggesztették, és jó tolerancia és compliance mellett megkezdték a szájon át szedett amoxicillin-klavulánsavval (1000 mg/62,5 mg két tabletta naponta kétszer 12 óránként) történő kezelést. A beteget Citrobacter koseri által okozott kétoldali tüdőgyulladás és jobb oldali pleurális empyéma diagnózisával bocsátották el. Az októberi kontrollvizsgálaton a beteg klinikai javulást mutatott (maradék száraz köhögés, nincs láz, és csökkent a jobb mellkasi fájdalom) az elbocsátása óta. A kontroll mellkasi röntgenfelvétel a jobb tüdő volumenének csökkenését és a jobb alveoláris bazális infiltrátum javulását mutatta a felvételkor készült utolsó röntgenfelvételhez képest (4. ábra).
A beteget 2 héttel a hazabocsátás után ismét felvették, mert duzzanat és fájdalom jelentkezett azon a területen, ahol korábban a copfkatétert elhelyezték. Ekográfiát végeztek a jobb mellkasfalról. Az ekográfia 17 × 4 mm-es folyadékgyülemet mutatott ki, sipolyszerű pleurális traktussal, minimális pleurális folyadékgyülemmel (3,6 mm), amelyhez egy kis bőr alatti tályog társult azon a területen, ahová a pigtail katétert eredetileg behelyezték, és fennállt a bőrre irányuló sipoly kialakulásának veszélye (5. ábra). A tályogot egy kis bőrmetszéssel lecsapolták, és a mintát tenyésztésre a mikrobiológiai osztályra küldték. Új copfos drénkatétert helyeztek be, amely 200 ml gennyes folyadékot vezetett le. A Citrobacter koseri-t ismét izolálták a bőr alatti tályog területén és a pigtail gennyes folyadékban. A beteget még egy hónapig amoxicillin-klavulánsavval bocsátották el. A négy héttel később elvégzett kontroll mellkasi röntgenfelvétel radiológiai javulást mutatott (6. ábra). A beteget összesen 12 napig piperacillin/tazobaktámmal és levofloxacinnal, három hónapig pedig amoxicillin-klavulánsavval kezelték. A 2 hónappal ezelőtt végzett kontroll-CT-vizsgálat a jobb alsó lebeny konszolidációjának csaknem teljes megszűnését mutatta (7. ábra). A beteg a 3 hónapos kontrollvizsgálaton továbbra is jól volt.
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(c)
(d)
.
(a)
(b)
(c)
(d)
3. Megbeszélés
A Citrobacter, az Enterobacteriaceae családba tartozó Gram-negatív baktérium a tüdőtályog ritka oka. A Citrobacter-fertőzések általában olyan betegeknél fordulnak elő, akiknek alapbetegségei vagy immunszuppressziója van . A Citrobacter által okozott fertőzések a mutánsok gyors keletkezése miatt nehezen kezelhetők a szokásos széles spektrumú antibiotikumokkal, és a múltban magas halálozási rátával jártak . A mi esetünkben a beteg immunkompetens felnőtt volt, akinek nem voltak fontos társbetegségei, így ez egy nagyon szokatlan klinikai eset, mivel ez a szervezet általában újszülötteket és immunhiányos csecsemőket érint. Egy tajvani retrospektív tanulmány a Citrobacter bakteraemiáról 45 betegről számolt be tizenhárom év alatt . A rosszindulatú daganatos (48,9%-ban, főként intraabdominális) vagy hepatobiliáris kövek (22,2%) okozta betegeknél a Citrobacter-bakteraemia nagymértékben előszeretettel fordult elő. A hasüreg (51,1%) volt a leggyakoribb kezdeti fertőzési hely, a többi hely a húgyutak (20%) és a tüdő (11,1%) volt. Az intraabdominális fertőzések közé tartozott a máj- és epeúti fertőzés (köztük három betegnél májtályog), a hashártyagyulladás és a perianális tályog . Egy másik, három esetről szóló jelentés két betegről számolt be, az egyiknél Citrobacterrel kapcsolatos iliopsoas tályog, egy másik betegnél pedig C. koseri okozta vese- és májtályog egy cukorbetegségben szenvedő betegnél .
A felnőttek Citrobacter-tályogjával kapcsolatos irodalom kevés . PubMed-keresést végeztünk a “Citrobacter koseri”, “Citrobacter koseri pneumonia” és “Citrobacter koseri empyema” kifejezésekkel. A keresés során kilenc esetben találtunk felnőtteknél C. koseri fertőzés következtében kialakult tályogot. Ezen esetek egyike sem járt tüdőtályoggal, tüdőgyulladással vagy empímiával. Ez az első leírt eset a szakirodalomban a Citrobacter koseri által okozott, közösségben szerzett tüdőgyulladás és empyéma esetében, amelyet egy immunkompetens felnőtt beteg okozott. A kezeléssel kapcsolatban a Citrobacterrel összefüggő bakteraemiáról szóló tanulmányban megfigyelték, hogy a cefalosporin 14 napon belüli alkalmazása elősegítette a cefotaxim-rezisztens törzsek és a multidrog-rezisztens törzsek kialakulását. Egy másik, egy észak-indiai tercier intézetben végzett vizsgálat a harmadik és negyedik generációs cefalosporinokkal, valamint a piperacillinnel, gentamicinnel és ciprofloxacinnal szembeni rezisztencia magas fokát mutatta ki. Esetünkben az izolátum érzékeny volt a piperacillinre és az összes harmadik és negyedik generációs cefalosporinra. Az érzékenységi jelentések szerinti széles spektrumú antibiotikum-kezelés ellenére a beteg állapota nagyon lassú javulást mutatott; a Citrobacter koseri még 30 napos antibiotikum-kezelés után is izolálódott a copfkatéter drenázsából és a bőr alatti tályogból. Az imipenem következetesen aktívnak bizonyult a Citrobacter spp. ellen. Ami a gentamicint illeti, annak ellenére, hogy a korábbi jelentések szerint a Citrobacter spp. érzékeny erre a szerre, a rezisztencia aránya emelkedni látszik. A ciprofloxacinnal szembeni növekvő rezisztencia szintén aggodalomra ad okot. Feltételezhetjük, hogy egy béta-laktamáz inhibitor lehet az első választás a hosszan tartó antibiotikum-kúrákat igénylő komplikált Citrobacter-fertőzés esetén.
4. Következtetés
A jelen eset rávilágít a Citrobacter koseri-re, mint az empyema ritka okára. Bár a Citrobacter-fertőzések gyakrabban fordulnak elő immunhiányos újszülöttekben és fiatal csecsemőkben, túlnyomórészt meningitist és májtályogot okozva, a tüdőgyulladás és az empyéma az immunkompetens felnőtt betegek betegségspektrumát is ki kell egészíteni, ahol a kombinált és hosszan tartó kezelés (invazív beavatkozás/drenázs és gyógyszeres kezelés) valószínűleg a gyorsabb és hatékonyabb megoldás.
Rövidítések
| HTN: | Hypertonia |
| CRP: | C-reaktív protein |
| PCT: | Prokalcitonin |
| NT-proBNP: | N-terminális probrainatriuretikus peptid |
| HIV: | Humán immunhiányos vírus |
| CT: | komputertomográfia. |
Egyetértés
A beteg írásos beleegyezését az esetismertetés és a kísérő képek közzétételéhez beszereztük. Az írásbeli beleegyezés egy példánya megtekinthető.
Érdekütközés
A szerzők kijelentik, hogy nincsenek egymással versengő érdekeltségeik.
A szerzők hozzájárulása
Miguel Angel Ariza-Prota, Ana Pando-Sandoval, Marta García-Clemente és Ramón Fernández végezték a kutatást és gyűjtötték az adatokat; Miguel Angel Ariza-Prota írta a tanulmányt; Pere Casan végezte az esetjelentés tervezését és a tanulmány felülvizsgálatát, és segített a tanulmány megszerkesztésében. Valamennyi szerző elolvasta és jóváhagyta a végleges papírt.
