A meta-analysis of video-assisted thoracoscopic decortication versus open thoracotomy decortication for patients with empyema

Introduction

Thoracic pleural empyema is an collect of pus within a naturally existing thoracic cavity. Ez a tüdőgyulladás egyik gyakori szövődménye az antibiotikumok érvényesülése előtt. Elsősorban tüdőfertőzés, átható mellkasi trauma, mellkasi idegentest és posztoperatív pleurális fertőzés terjedése után fordul elő (1). A patofiziológiai folyamat három szakasza: 1. szakasz (exsudatív), amikor a pleurális folyadékgyülem növekszik; 2. szakasz (fibrinopurulens), amely a pleurális folyadék lokalizációja és fibrines septa kialakulása; 3. szakasz (szervezeti), amely hegtapadást, mellkasi térszűkületet és a tüdőtágulás képtelenségét foglalja magában (2). A különböző stádiumok tünetei különbözőek. A korai szakaszban a betegek többnyire lázasak, mellkasi fájdalommal és köhögéssel küzdenek. A végső stádiumban azonban a légszomj lesz a domináns tünet. Bár az antibiotikum hasznossága miatt az utóbbi időben kevesebb empyemás eset fordult elő, még mindig nagy morbiditással és mortalitással jár (3).

A sebészeti kezelések, beleértve a mellkascső-drenázst, a thoracocentézist és a dekortikációt, jelentősen fontosak az empyemás betegek számára. A korai stádiumú (1. stádiumú) empyema esetében a thoracocentézis és a mellkascső-drenázs volt a megfelelő választás. A 2. vagy 3. stádiumú betegeknél azonban, akiknél a tüdőtágulat szűkülése miatt légzési nehézségek jelentkeztek, dekortikációra van szükség (4). A dekortikációval kapcsolatban Chambers és munkatársai 2010-ben szisztematikus áttekintést tettek közzé (5). 14 tanulmányt választottak ki annak megválaszolására, hogy a videoasszisztált thorakoszkópiás dekortikáció (VATD) jobb lehet-e a nyílt thorakotómiás dekortikációnál (OTD) az elsődleges empyéma kezelésében. Chambers tanulmánya egy kvalitatív szisztematikus áttekintés volt. Arra a következtetésre jutott, hogy a VATD jobb eredményeket mutat a perzisztáló mellhártyagyülemek kezelésében. Ennek ellenére még mindig nincs konszenzus abban, hogy a VATD-t vagy az OTD-t válasszuk. A fenti áttekintés alapján kvantitatív szisztematikus áttekintést készítünk a következtetés bizonyítására.

A műtéti megközelítések eredményei különbözőek. A nyílt mellkasi dekortikációt tartották a legkedvezőbb megközelítésnek a rövidebb műtéti időtartam, a jobb látási viszonyok és a tüdő újbóli kitágulása miatt az elmúlt évtizedekben. A videoasszisztált mellkasi dekortikációt, a minimálisan invazív megközelítést azonban a kisebb károsodás és a gyorsabb felépülés miatt dicsérik (6-8). A műtéti megközelítések kiválasztásának nehézségeinek kezelése érdekében a jelen tanulmány a VATD és az OTD műtéti és hosszú távú eredményeit elemzi.

Módszerek

Keresési stratégia

Az elektronikus keresést a PubMed, Medline, Cochrane Central Register of Controlled Trial, Cochrane Database of Systematic Reviews, ACP Journal Club és Database of Abstracts of Reviews of Effects segítségével végeztük a kezdetektől 2017 februárjáig. Az érzékenység maximalizálása érdekében az “empyema” szavakat a “decorticatio” vagy “debridement” és a “thoracoscop” vagy “VATS” és a “open” vagy “thoracotomy” szavakkal kombináltuk Mesh-kifejezésekként vagy minden mezőben. Az összes cikket szisztematikusan szűrtük a befogadási és kizárási kritériumok alapján.

Befogadási és kizárási kritériumok

A metaanalízishez alkalmas tanulmányoknak empyemás vagy pleurális fertőzésben szenvedő, VATD-n vagy OTD-n átesett betegeket kellett vizsgálniuk. Azokat a tanulmányokat is bevonták, amelyekben a VATD és OTD mellett mellkascső-drenázst is végeztek, de csak a VATD és OTD adatait vonták ki. Minden publikáció emberi fajra és angol nyelvűre korlátozódott. Az esetjelentéseket, szakértői véleményeket, absztraktokat, konferenciaelőadásokat, iránymutatásokat és áttekintéseket a publikációs torzítás és az adatok megkettőzése miatt kizártuk. Kizártuk azokat a publikációkat is, amelyekben nem voltak elsődleges eredmények, nem volt dekortikáció, és a tanulmányok mindkét kezelési csoportban 20-nál kevesebb beteget tartalmaztak. Ha duplikált adatokkal találkoztunk, csak a legújszerűbb és legteljesebb jelentéseket vettük be az adatkivonatoláshoz és értékeléshez.

Adatkivonatolás

Az adatokat a cikkekből, táblázatokból, ábrákból és a publikációk kiegészítéséből két ellenőr egymástól függetlenül vonta ki. A két felülvizsgáló közötti eltéréseket a vezető vizsgálóval folytatott megbeszélés és konszenzus útján oldották fel. A kinyert adatok közé tartoztak a publikációs jellemzők, a minta mérete, a nem, az empyema stádiuma, a műtéti időtartam, a posztoperatív kórházi tartózkodás, a mellkasi cső időtartama, a hosszan tartó légszivárgás, a morbiditás, a visszaesés és a perioperatív mortalitás.

Statisztikai elemzés

A metaanalízist a VATD és az OTD összehasonlítására végeztük a bejelentett műtéti időtartam, a posztoperatív kórházi tartózkodás és a mellkasi cső időtartama “Mean ± SD” formában történő kombinálásával. Az elhúzódó légszivárgás, a morbiditás, a relapszus és a perioperatív mortalitás tekintetében a kockázati arányt (RR) használtuk összefoglaló statisztikaként. χ2 teszteket végeztünk a vizsgálatok közötti heterogenitás felmérésére, míg az I2 (inkonzisztenciaindex) a vizsgálatok közötti eltérések becslésére szolgált (9,10). Az I2-t a következő képlettel számították ki: amelyben a Q a heterogenitási statisztikát, a df pedig a szabadságfokot jelentette. A heterogenitást alacsony (25-49%), közepes (50-74%), magas (>75%) heterogenitásként határozták meg. Az átlagos különbség és az RR kiszámításához véletlenszerű hatáselemzési modellt használtunk. Ha a heterogenitás súlyos volt, szenzitív tesztet vagy alcsoport-elemzést végeztek. Z-próbát végeztek a p-érték kiszámításához, amely kétoldalas volt, és statisztikailag különbözőnek minősült, ha P<0,05 volt. A statisztikai elemzést a Review Manager (RevMan) segítségével végeztük. Version 5.2, 2014. A publikációs torzítást a Stata 12 segítségével elemezték. Jelentéktelennek tekintettük, ha a p>0,05 mind az Egger-, mind a Begg-tesztben (S1. táblázat).

S1. táblázat A Begg-teszt és az Egger-teszt eredményei
Teljes táblázat

Eredmények

A 6 elektronikus adatbázisban és egyéb kiegészítő forrásokban összesen 969 cikket azonosítottunk. A kizárási kritériumok alapján történő szűrés után 27 cikket választottak ki további vizsgálatra és intenzív értékelésre. A befogadási kritériumok alkalmazása után 12 cikkjelöltet választottak ki csoportos megbeszélésre. A megbeszélést követően végső konszenzus született arról, hogy 5 cikket választottak ki a kivonatoláshoz és értékeléshez (11-15). Nem volt semmilyen kézi keresés további releváns cikk (1. ábra). A releváns cikkek mindegyike megfigyeléses vizsgálat volt (1. táblázat). Ennek eredményeképpen a Newcastle-Ottawa-skálát (16) használták a releváns tanulmányok minőségének értékelésére, beleértve az esetek kiválasztását, a populációk összehasonlíthatóságát és az expozíciót. A tanulmányok jellemzőit bemutattuk (1., 2. táblázat), és a tanulmányok minőségének Newcastle-Ottawa-skála szerinti egyes értékeléseit is ismertettük (S2. táblázat).

1. ábra A videoasszisztált torakoszkópos dekortikáció versus nyílt torakotómiás dekortikáció keresési eljárása az empyemás betegek esetében végzett metaanalízisben.

1. táblázat A releváns cikkek jellemzői
Teljes táblázat

2. táblázat A diagnosztizált empyemás és VATD-n vagy OTD-n átesett betegek jellemzői.
Teljes táblázat

S2. táblázat A releváns cikkek minőségének értékelése (NOS)
Teljes táblázat

A klinikai jellemzők összes folyamatos adatát “Mean ± SD” értékben mutattuk ki. Egy cikk (15) “Közepes és interkvartilis tartományban” közölt nyers adatait “Mean ± SD”-re konvertáltuk (17). Egy cikk (12) csak a klinikai eredmények átlagát és p-értékét közölte. Ennek eredményeképpen a szórást a p-értékkel számították ki. Néhány klinikai kimenetelt arányosan mutattak ki, amelyeket szintén dichotóm adatokká alakítottak át.

A műtéti eredmények elemzése

Ezekben a tanulmányokban 918 olyan beteget vizsgáltak, akiknél mellkasi CT-vizsgálat vagy thoracocentézis alapján pleurális empyemát diagnosztizáltak, és akiknél dekortikációs műtétet végeztek, köztük 608 beteget a VATD-csoportokban és 310 beteget az OTD-csoportokban. A betegek jellemzőit a 2. táblázatban mutatták be. Tong tanulmányában (12) nem volt információ a Stage-ről. Tehát a betegek minden stádiumot lefedhetnek. A követés időtartama legalább 3-4 hét volt. Az elhúzódó légszivárgás volt a dekortikáció egyik leggyakoribb szövődménye, amely több mint 7 nappal a mellkasi műtétek után jelentkezett, és szignifikánsan összefüggött a mellkasi tubus időtartamával. A morbiditást a műtéteket követő 30 napon belüli szövődményekként határozták meg. Azokat a morbiditásokat vették figyelembe, amelyek empyemához, posztoperatív tüdőgyulladáshoz vagy szepszishez kapcsolódtak. Visszaesésnek tekintettük, ha a műtéti megközelítések után nem azonosítottak empyema-maradványt, és azt később újra felfedezték. Giuseppe tanulmánya nem számolt be a mellkasi tubus időtartamáról. Ennek eredményeképpen csak négy tanulmányt elemeztünk a mellkasi csövezés időtartamának eredményét illetően.

2. ábra A posztoperatív kórházi tartózkodás (A) és a mellkasi csövezés időtartamának (B) átlagos különbségének erdődiagramja a videóasszisztált torakoszkópos dekortikáción (VATD) vagy nyílt torakotómia dekortikáción (OTD) átesett empyemás betegek esetében. Az egyes vizsgálatok átlagos posztoperatív kórházi tartózkodási ideje (napok) és a mellkasi cső időtartama (napok) a négyzet közepén látható, a négyzet mérete a súlyt jelöli, a vízszintes vonalak pedig a 95%-os konfidenciaintervallumot (CI) mutatják. Az összegzett átlagos különbség rombuszként van feltüntetve; a heterogenitási teszt eredményét szintén alább mutatjuk be.

3. ábra Az elhúzódó légszivárgás (A), a visszaesés (B), a megbetegedés (C) és a halálozás (D) kockázati arányának (RR) erdődiagramja a videoasszisztált torakoszkópiás dekortikáción (VATD) vagy nyílt torakotómiai dekortikáción (OTD) átesett empyemás betegek esetében. Az egyes tanulmányok RR-je a négyzet közepén látható, a négyzet mérete a súlyt jelöli, a vízszintes vonalak pedig a 95%-os konfidenciaintervallumot (CI) mutatják. Az összesített átlagos különbség rombuszként van feltüntetve; a heterogenitási teszt eredményét szintén alább mutatjuk be.

Diszkusszió

A zsigeri és parietális pleurális tapadás miatt a tüdő tágulása és a légzésmozgás jelentősen csökkent. A 2. és 3. stádiumban lévő empyemás betegek elsősorban légszomjban szenvednek. Ennek eredményeként a dekortikáció megfelelő és hatékony megközelítés számukra, ugyanakkor a károsodás súlyos. A minimálisan invazív mellkassebészet fejlődésével a VATD bevezetésre került az empyéma sebészeti kezelésében. Mindazonáltal a VATD hatékonysága még mindig nem egyértelmű (18,19). Jelen metaanalízis célja, hogy összehasonlítsa a VATD-t és az OTD-t a különböző klinikai eredmények tekintetében, és bizonyítékokat szolgáltasson a sebészeti megközelítés kiválasztásához.

A metaanalízis kimutatta, hogy a VATD két alcsoportban rövidebb műtéti időt jelentett, mint az OTD-s betegeknél. Elméletileg a rövidebb műtéti idő kevesebb műtéti szövődményhez és rövidebb kórházi tartózkodáshoz vezethet. Összhangban van az eredményekkel, hogy a posztoperatív kórházi tartózkodás és a morbiditás szempontjából a VATD jobban teljesített, mint az OTD. A jó minőségű adatok és a rossz minőségű adatok alcsoportjában azonban az átlagos különbség -56,93 és -9,63 (13,15). Ennek a nagy különbségnek az oka a nem szimmetrikus adatgyűjtés. Giuseppe vizsgálatában (13) az OTD-s betegeket 1996 januárjától 2001 októberéig kezelték; a VATD-s betegeknél 2000 szeptemberétől 2006 decemberéig végezték a műtéteket. Mackinlay jelentésében (15) az OTD-t 1985 és 1991 között, a VATD-t pedig 1992 és 1994 között végezték. Más tanulmányokban mindkét műtéti megközelítést szimmetrikusan, időbeli különbség nélkül végezték. A jelölt tanulmányok szerint az OTD adatokat korábban rögzítették, mint a VATD adatokat. Ez azt jelenti, hogy e két intézet sebészei esetleg nem ismerik a VATD technikákat. Lehet, hogy több időt töltenek a VATD elvégzésével, mint kollégáik. Ezenkívül a nem szimmetrikus adatgyűjtés hatalmas torzítást eredményezhet az eredményekben.

A hosszan tartó légszivárgás, amelyet a műtét után 7 napnál tovább tartó légszivárgásként definiálnak, a dekortikáció leggyakoribb szövődménye. A krónikus fertőzés és a fibrinopurulens mellhártyagyulladás miatt a viszcerális és parietális pleura tapadása nagyon szilárd. A dekortikáció elsődleges célja a tapadás szétválasztása és a tüdő felszabadítása. Ez elkerülhetetlenül viszcerális mellhártya-károsodáshoz vezethet. Mindkét műtéti megközelítésben a műtétek után mellkasi csöveket helyeznek be, amelyeket a levegő és a maradék folyadék elvezetésére használnak (20,21). A hosszabb mellkasi csövezés időtartama a hosszabb légszivárgásnak tulajdonítható. A hosszan tartó légszivárgás és a mellkasi cső időtartama a VATD csoportban hosszabb, mint az OTD csoportban. Ez arra utal, hogy a VATD kevésbé károsíthatja a viszcerális és parietális mellhártya közötti tapadás szétválasztását, mint az OTD.

A megbetegedések és a halálozás tekintetében a jelenlegi vizsgálat alapján a VATD csoport nyilvánvalóan kisebb megbetegedéssel vagy halálozással felülmúlta az OTD csoportot. Valószínűleg előnyös a minimálisan invazív megközelítés. Emellett a szepszis a posztoperatív mortalitás fő oka. Ezek az eredmények összhangban vannak más, nem bevont vizsgálatokkal (22,23). Sajnos a jelölt cikkek nem szolgáltak részletesen az egyéb szövődményekről és halálozási okokról.

A visszaesési arányt tekintve nem volt statisztikailag szignifikáns különbség a két csoport között. Néhányan azt állították, hogy a VATD hatás szempontjából talán nem olyan jó, mint az OTD. Azzal indokolták, hogy a VATD látóköre szűk, így lehetnek olyan maradványok, amelyeket figyelmen kívül hagytak. Az eredmény alapján nem találtunk különbséget. Volt azonban 53 VATD eset, amelyet intraoperatívan OTD-re alakítottak át (3. táblázat). Az átlagos konverziós arány jelen vizsgálatban 8,7% volt, 0% és 11,3% között. Bár az átváltási arány viszonylag alacsony volt, azt mutatta, hogy az OTD-nek vannak olyan előnyei, amelyek a VATD-nek nem voltak (24). Ha a bordaközi terek gyakran túl szűkek, az ultrahangvizsgálat beburkolt tüdőt mutat, vagy a tüdő nem tágul a VATD során, a beteget teljes mellkasmetszéssel történő dekortikációnak kell alávetni. A sebészek esetről esetre tanulva és technikai szakértelmet szerezve, a konverziós arány jelentősen csökkent, különösen a 3. stádiumú esetekben. A jelen tanulmány a korábbi tanulmányokhoz képest, amelyek 28% és 59% között mozogtak (15,25-29), a nyitott torakotómiára való áttérés alacsonyabb arányát mutatja. Egyes tanulmányok azt állították, hogy a késői beutalás és a gram-negatív baktériumok növelik a konverziós torakotómia arányát (22,23). A betegség későbbi stádiumát nyílt műtéttel kívánják kezelni. Bár néhány esetben úgy döntöttek, hogy a VATD mellett döntenek, a mellüreg vizsgálata után felértékelődhetnek, és nyílt műtétre térhetnek át. Ezért néhány átalakítás nem volt elkerülhetetlen. A tanulmányokban azonban nem közöltek konkrét adatokat a konverzió okairól.

3. táblázat Az empyemás betegek VATD-ről OTD-re történő konverziója
Teljes táblázat

A jelen tanulmányban számos korlátozást kell beismerni. Először is, egyes kimeneteleket különböző formában közöltek a jelölt cikkekben. Az értékeléshez a formákat egységesíteni kell. Például a Tong et.al. a műtéti időt “közepes és interkvartilis tartományban” jelentette, ami az átalakítás után pontatlanságot generálhat. Másodszor, bár az alcsoport-elemzést elvégezték, a műtéti idő eredményének általános és alcsoportos különbség heterogenitása súlyos. Harmadszor, az összes jelölt retrospektív megfigyelési tanulmány. A Newcastle-Ottawa-skála alkalmazása után kettő közülük kevesebb mint 5 csillagot kapott, amit alacsony minőségű tanulmányként definiáltak. A metaanalízis megbízhatóságát befolyásolhatja az esetek torzítása a nem szimmetrikus adatgyűjtés miatt. Az eredmény megbízhatóbb lenne, ha jó minőségű tanulmányokat vagy többközpontú randomizált kontrollvizsgálatokat vontak volna be. Negyedszer, az egyéni betegadatok hiánya miatt nem lehet kiigazítani a betegjellemzők kiegyensúlyozatlanságát a karok között. Az elemzés következtetése ezért szenved az összehasonlító karok közötti kiegyensúlyozatlanságtól, amelyet esetleg nem figyeltek meg. Végül, a vonatkozó tanulmányokban egyik átalakulási esetet sem írták le vagy mutatták be részletesen. Ellenkező esetben specifikusabb elemzést lehetett volna végezni.

A jelen metaanalízisből következtetésként megállapítható, hogy a VATD a műtéti idő, a kórházi tartózkodás, a légszivárgás elhúzódása, a mellkasi cső időtartama, a morbiditás és a mortalitás szempontjából jobb, mint az OTD. Eközben a visszaesési arányban nincs előny. Bizonyos különleges körülmények között előfordulhat, hogy a VATD-t át kell alakítani OTD-re. Véleményünk, tapasztalatunk és tanulásunk szerint a nyílt műtéti eljárásra való áttérés nem tekinthető a torakoszkópia kudarcának, hanem inkább az érett sebészi ítélőképesség gyakorlása. Ezen túlmenően ebben a tanulmányban korlátokat is be kell ismerni. Újabb metaanalízist fogunk végezni, ha több jól megtervezett és meggyőző tanulmány születik.

Megköszönések

Nincs.

Lábjegyzet

Érdekütközések:

1. Moore KL, Dalley AF. Klinikailag orientált anatómia: oktatói erőforrás DVD-ROM. Hagerstown, Maryland: Lippincott Williams & Wilkins. 2006.
2. Watkins E Jr, Fielder CR. A nem tuberkulózus empyema kezelése. Surg Clin North Am 1961;41:681-93.
3. Hamm H, Light RW. Parapneumonikus folyadékgyülem és empyéma. Eur Respir J 1997;10:1150-6.
4. Renner H, Gabor S, Pinter H, et al. Is aggressive surgery in pleural empyema justified? Eur J Cardiothorac Surg 1998;14:117-22.
5. Chambers A, Routledge T, Dunning J, et al. Is video-assisted thoracoscopic surgical decortication superior to open surgery in the management of adults with primary empyema? Interact Cardiovasc Thorac Surg 2010;11:171-7.
6. Cheng YJ, Wu HH, Chou SH, et al. Videoasszisztált torakoszkópos sebészet a krónikus empyema thoracis kezelésében. Surg Today 2002;32:19-25.
7. Hope WW, Bolton WD, Stephenson JE. A parapneumonikus empyema műtéti beavatkozásának hasznossága és időzítése a videoasszisztált torakoszkópia korában. Am Surg 2005;71:512-4.
8. Luh SP, Hsu GJ, Cheng-Ren C. Komplikált parapneumonikus folyadékgyülem és empyéma: pleuralis dekortikáció és videoasszisztált mellkassebészet. Curr Infect Dis Rep 2008;10:236-40.
9. Higgins J, Thompson S, Deeks J, et al. Statistical heterogeneity in systematic reviews of clinical trials: a critical appraisal of guidelines and practice. J Health Serv Res Policy 2002;7:51-61.
10. Higgins JP, Thompson SG. A heterogenitás számszerűsítése metaanalízisben. Stat Med 2002;21:1539-58.
11. Muhammad MI. A komplikált parapneumonikus folyadékgyülem és empyéma kezelése különböző kezelési módok alkalmazásával. Asian Cardiovasc Thorac Ann 2012;20:177-81.
12. Tong BC, Hanna J, Toloza EM, et al. A videoasszisztált mellkasi dekortikáció eredményei. Ann Thorac Surg 2010;89:220-5.
13. Cardillo G, Carleo F, Carbone L, et al. Chronic postpneumonicus pleural empyema: comparative merits of thoracoscopic versus open decortication. Eur J Cardiothorac Surg 2009;36:914-8.
14. Chan DT, Sihoe AD, Chan S, et al. Surgical treatment for empyema thoracis: is video-assisted thoracic surgery “better” than thoracotomy? Ann Thorac Surg 2007;84:225-31.
15. Angelillo Mackinlay TA, Lyons GA, Chimondeguy DJ, et al. VATS debridement versus thoracotomy in the treatment of loculated postpneumonia empyema. Ann Thorac Surg 1996;61:1626-30.
16. Wells GA, Shea BJ, O’Connell D, et al. The Newcastle-Ottawa Scale (NOS) for assessing the quality of non-randomized studies in meta-analysis. Appl Eng Agric 2000;18:727-34.
17. Hozo SP, Djulbegovic B, Hozo I. Estimating the mean and variance from the median, range, and the size of a sample. BMC Med Res Methodol 2005;5:13.
18. Lawrence DR, Ohri SK, Moxon RE, et al. Thoracoscopic debridement of empyema thoracis. Ann Thorac Surg 1997;64:1448-50.
19. Wait MA, Sharma S, Hohn J, et al. A randomized trial of empyema therapy. Chest 1997;111:1548-51.
20. Cassina PC, Hauser M, Hillejan L, et al. Videoasszisztált torakoszkópia a pleurális empyema kezelésében: stádiumalapú kezelés és eredmény. J Thorac Cardiovasc Surg 1999;117:234-8.
21. Wurnig PN, Wittmer V, Pridun NS, et al. Videoasszisztált mellkasi műtét pleuralis empyema esetén. Ann Thorac Surg 2006;81:309-13.
22. Lardinois D, Gock M, Pezzetta E, et al. A késleltetett beutalás és a gram-negatív organizmusok növelik a konverziós thorakotómia arányát azoknál a betegeknél, akik empyema miatt videoasszisztált thorakoszkópos műtéten estek át. Ann Thorac Surg 2005;79:1851-6.
23. Luh SP, Chou MC, Wang LS, et al. Videoasszisztált torakoszkópos sebészet a komplikált parapneumonikus folyadékgyülem vagy empyéma kezelésében: 234 beteg eredményei. Chest 2005;127:1427-32.
24. Solaini L, Prusciano F, Bagioni P. Videoasszisztált mellkassebészet a pleurális empyéma kezelésében. Surg Endosc 2007;21:280-4.
25. Waller DA, Rengarajan A. Thoracoscopic decortication: a videoasszisztált sebészet szerepe a krónikus posztpneumonikus pleuralis empyemában. Ann Thorac Surg 2001;71:1813-6.
26. Cassina PC, Hauser M, Hillejan L, et al. Videoasszisztált torakoszkópia a pleurális empyema kezelésében: stádiumalapú kezelés és kimenetel. J Thorac Cardiovasc Surg 1999;117:234-8.
27. Metin M, Yeginsu A, Sayar A, et al. Multilokuláris empyema thoracis kezelése minimálisan invazív módszerekkel. Singapore Med J 2010;51:242-6.
28. Shahin Y, Duffy J, Beggs D, et al. A mellhártyaüreg primer empyemájának sebészi kezelése: 81 beteg eredményei. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2010;10:565-7.
29. Lackner RP, Hughes R, Anderson LA, et al. Az empyema videó-asszisztált kiürítése az előnyben részesített eljárás a pleurális tér infekciók kezelésében. Am J Surg 2000;179:27-30.