A pulmonális alveoláris proteinózis

A pulmonális alveoláris proteinózis (PAP) egy tüdőbetegség, amelyet a surfactantból származó lipoproteinszerű anyag abnormális intraalveoláris felhalmozódása jellemez.

A képalkotás során a PAP klasszikusan a CT-n a tüdő őrült burkolási mintázatával társul, bár ez a nem specifikus lelet ritka okozója.

Epidemiológia

A tüdő alveoláris proteinosis ritka és általában fiatal és középkorú felnőttekben (20-50 éves korban) jelentkezik6,7 . A dohányzás erősen összefügg az állapottal, és a dohányosoknál elismert férfi predilekció (M:F ~2:1) 6, ami a nemdohányzó betegeknél hiányzik 4.

Ha a betegség 1 éves kor előtt jelentkezik, a thymus alymphoplasia 6.

Klinikai megjelenés

A klinikai megjelenés általában nem specifikus légúti tünetekkel jár, mint például dyspnoe vagy minimálisan produktív köhögés. A betegek körülbelül egyharmada tünetmentes lehet. Gyermekeknél a tünetek gyakran kevésbé egyértelműen légzőszervi jellegűek, gyakoribb a hasmenés, a hányás, a sikertelenség, sőt a cianózis is 6 . A tünetek hátterében állhatnak szuperaddicionális opportunista fertőzések is (lásd alább). A tünetek közé tartozik az auskultációs recsegés, a bütykök vagy a cianózis.

Patológia

A PAP megértése az idők során jelentősen fejlődött.

A PAP-t eredetileg az alveolusokat kitöltő, amorf, periodikus savas-Schiff (PAS) festésű (+) lipoproteinszerű anyag szövettani leleteivel határozták meg, viszonylag normális háttér-tüdőarchitektúra mellett 11. Miután felfedezték, hogy a PAS(+) anyag a pulmonális surfactantból származó törmelék, világossá vált, hogy a PAP a surfactant turnover zavarát jelenti 12.

A közelmúltban a PAP több okozó tényezőjét is feltárták. Az alveoláris makrofágokat, a surfactant homeosztázis kulcsát, a granulocita-makrofág-kolónia-stimuláló faktor (GM-CSF) szabályozza. A GM-CSF-fel szembeni szerzett autoimmunitást ma már a felnőttkori PAP leggyakoribb okának tartják 4,12. Az alveoláris makrofágok károsodott működését okozó, egyidejűleg fennálló tüdőbetegségek szintén a PAP másodlagos formájához vezethetnek. Sokkal ritkábban olyan genetikai mutációk, amelyek fenotípusosan abnormális surfactantot vagy GM-CSF-et eredményeznek, a PAP súlyos veleszületett formáját okozzák 12 .

A PAP tehát három nagy kategóriába sorolható:

• autoimmun: korábban idiopátiás vagy elsődlegesnek nevezték, az esetek 90%-át
  • más néven felnőttkori vagy szerzett
  • IgG antitestek a GM-CSF ellen
• másodlagosnak: 5-10%-ban más kiváltó betegségben
  • hematológiai malignitásokban
    • leggyakrabban myeloid eredetű betegségekben fordul elő 13
      • gyakoribb CML-ben szenvedő betegeknél, mint AML-eseknél
  • inhalációs tüdőbetegség
    • szilikát (úgynevezett szilikoproteinózis)
    • titánoxid
  • immunhiány/immunszuppresszió (pl.pl. HIV/AIDS és vérképző őssejt-transzplantáció után 13) egyidejűleg fennálló fertőzéssel, pl. nocardiosis, aspergillosis, PCP
• veleszületett:
• kezeletlenül hagyva rossz a prognózis (tüdőtranszplantáció)
• lehet egy különálló entitás, amelyet csecsemőkori krónikus pneumonitisznek is neveznek
• az SP-B-t kódoló gének mutációja miatt, SP-C, vagy a GM-CSF receptort 8,9

Noha a képalkotás, a bronchiális lavage és a köpetvizsgálat erősen utalhat a diagnózisra, néha tüdőbiopszia szükséges 4,6.

Markerek

• emelkedett akut gyulladásos markerek, pl. laktát-dehidrogenáz (LDH) 4
• (+) BAL vagy szérum anti-GM-CSF antitestek 12

Radiológiai jellemzők

A radiológiai jellemzők általában sokkal súlyosabbak, mint azt a klinikai megjelenés sugallná 6.

Röntgenfelvétel

A mellkasi röntgenfelvételek eredményei nem meggyőzőek 2. A leletek változóak lehetnek, beleértve a 4,6:

• denevérszárnyas tüdőhomályokat:
  • kétoldali centrális szimmetrikus tüdőhomályok relatív apikális és costophrenicus szög kímélettel
  • tüdőödémára emlékeztető
  • a leggyakoribb megjelenés felnőtteknél
• diffúz kisméretű tüdőtakarók
  • miliáris mintázatra emlékeztető
  • gyermekeknél gyakoribb
• terjedelmes diffúz konszolidáció
• retikulonoduláris opacitások

Pleurális folyadékgyülemek, a cardiomegalia és a lymphadenopathia általában nem jellemző a szövődménymentes PAP-ra.

CT

A pulmonális alveoláris proteinosis megjelenését HRCT-n két fő jellegzetesség jellemzi:

1. az interlobuláris és intralobuláris szeptumvonalak sima megvastagodása, valamint
2. őrleményüveges opacitások

E két jellegzetesség kombinációját nevezzük őrült burkolási mintának, amely bár igen jellemző, nem patognomikus. Emellett tüdőkonszolidáció is kimutatható.

A tüdőelváltozások vagy foltos, vagy földrajzi eloszlásúak, és kissé az alsó lebenyekre hajlamosak lehetnek 2.

A talajüveges opacitás jellemzően a terápiás bronchoalveoláris lavage után megszűnik, bár a szeptum megvastagodása fennmaradhat 10.

A tüdőfibrózis megállapítása nem jellemző a felnőttkori PAP 2-re, bár gyakoribb az újszülöttkori betegségben 12.

Kezelés és prognózis

A standard kezelés magában foglalja a terápiás teljes tüdő bronchoalveoláris mosást az alveoláris anyag eltávolítására, bár ennek szerepe gyermekeknél kevésbé biztos 6. GM-CSF-pótlást alkalmaztak változó hatékonysággal 12.

A prognózis változó, a javulástól (kezeléssel) a krónikus és terminális lefolyásig terjed. Felnőtteknél 30%-os 2 éves halálozásról számoltak be a bronchoalveoláris lavage rutinszerű alkalmazása előtt 6. Az 5 éves halálozás mára körülbelül 5%-ra csökkent 4. Gyermekeknél ez a szám sokkal magasabb a bronchoalveoláris lavage csökkent hatékonysága miatt 6.

Kettős tüdőátültetést alkalmaztak a PAP kezelésében, bár a betegség kiújulhat 4.

Szövődmények

• szupplementált fertőzés: különösen a Nocardia asteroides sp. 1, bár sok más is létezik
  • Aspergillus spp
  • Candida spp
  • Cryptococcus neoformans
  • cytomegalovírus (CMV)
  • Histoplasma capsulatum
  • Mycobacterium (gümőkóros és nem gümőkóros)
  • Histoplasma capsulatum
  • .gümőkór)
  • Pneumocystis spp
  • Streptococcus pneumoniae
• tüdőfibrózis (≈30%-ban fordul elő)

Differenciáldiagnózis

A specifikus minták képalkotó differenciálvizsgálatai közé tartoznak:

• crazy paving pattern
• ground glass opacities
• miliaris opacities
• batwing pulmonalis opacities
  • pulmonalis ödéma: pleuralis folyadékgyülem és cardiomegalia általában hiányzik a PAP-ban