Diszkusszió
A rekeszizomrepedés traumás sérülés, általában thoracoabdominalis trauma következménye lehet, előfordulása 0,8-5%.1 Becslések szerint a tompa rekeszizomrepedések akár 30%-a későn jelentkezhet, és < 2,7%-át a sérülést követő első 4 hónapban észlelik.2,3 A rekeszizomrepedés gyakoribb a bal oldalon, mivel a máj védi a jobb oldali hemidiaphragmát. A traumás rekeszsérveknek csak 13%-a jobb oldali.4 A kétoldali sérülések nem gyakoriak (az összes eset 2-6%-a). A szakadások jellemzően a hemidiaphragma posterolaterális oldalán találhatók, mivel ez a terület embriológiailag gyengébb.5
A rekeszizom sérülésének mechanizmusa a rekeszizomra ható intrathoracalis és intraabdominális nyomás hirtelen növekedése (általában a hasat és a mellkast ért nagy sebességű trauma következtében) és a rekeszizom bordatörés darabjainak behatolása. A hasat ért tompa trauma növeli a transzdiafragmatikus nyomásgradienst a hasi rekesz és a mellkas között.6 A traumás rekeszsérv gyakran elhibázott diagnózis. A trauma és a diagnózis felállítása között gyakran intervallum van.7 Ez a késés a traumás esemény után > 10 év.8 Ez többféle hipotézissel magyarázható. A legvalószínűbb magyarázat az, hogy a sérüléssel járó rekeszizomdefektus csak akkor jelentkezik, amikor sérv keletkezik.9 A késleltetett szakadás a kezdeti sérülés után néhány nappal a devitalizált rekeszizom gyulladásos és nekrózisos folyamataként jelentkezhet.10,11 A kis rekeszizomszakadások idővel megnagyobbodhatnak, lehetővé téve a hasi szervek sérvét a mellüregbe, ami a késői diagnózis másik magyarázata lehet. Végül, a PEEP-vel lélegeztetett mechanikus lélegeztetésben részesülő betegeknél a pozitív intrathoracalis nyomás ellensúlyozza az intraabdominális nyomást, és csak az extubálás váltja ki a rekeszsérv jelenségét.9
Grimes12 leírta a rekeszizomszakadás 3 fázisát. Az akut fázis az eredeti traumával kezdődik, és az egyéb sérülésekből való felépüléssel ér véget. Ebben a fázisban a rekeszizomsérülés elfedett lehet. A betegek hatvan százalékának nem specifikus fájdalma van a mellkasban és a bal felső kvadránsban. Másoknál a légszomj, a hipotenzió és a cianózis akut tünetei jelentkezhetnek. A késleltetett (látens) fázis a zsigerek átmeneti sérvével és a COPD tüneteivel jár. A betegek gyakran nem specifikus tünetekkel jelentkeznek, és mellkasi és hasi fájdalomra, nehézlégzésre, szapora légzésre, köhögésre és hányásra panaszkodhatnak. Végül az obstruktív fázis bármikor bekövetkezhet, amikor bélelzáródás lép fel. A domináns megnyilvánulások az elzáródás és a fojtogatás, ami a diagnózis és a kezelés további késlekedése esetén nekrózishoz és repedéshez vezethet.12
A képalkotás döntő szerepet játszik a diagnózis felállításában. A mellkas röntgenfelvételen kimutatható megemelkedett hemidiaphragma, a rekeszszegély torzulása, zsigeri tartalom a mellkasban, lokalizált baloldali pneumothorax, mediastinalis eltolódás és a bal alsó bordák törése, és ha a nasogastricus cső a helyén van, az látható a mellkasban. A mellkasi röntgenfelvételek érzékenysége 46% bal oldali szakadás esetén és 17% jobb oldali szakadás esetén.13
A mellkasi CT-vizsgálat 61-71%-os érzékenységgel és 87-100%-os specificitással mutatja ki az akut traumás rekeszizomszakadást.14 A spirális CT-vizsgálat több detektor (4 és 16 detektor) alkalmazásával a hagyományos CT-vizsgálatokhoz képest jobbnak bizonyult. A koronális és sagittális átformázott felvételek ajánlott, különösen a rekeszizomszakadás felismeréséhez.15 A rekeszizomrepedés diagnosztizálható CT-vel a következők jelenléte alapján: a sérülés közvetlen láthatósága, a rekeszizom szegmentális nem láthatósága, a zsigerek intrathoracalis sérve, peridiaphragmatikus aktív kontrasztanyag extravasatio, a gallérjel (a sérült szervek deréktáji rekeszizom-szűkület) és a pozitív függő zsigerjel (a sérült zsigereket a sérült rekeszizom már nem tartja hátrafelé, és a CT-vizsgálat során a hátsó bordáknak támaszkodva függő helyzetbe esnek).14,16 A CT gallérjelnek a jelentések szerint alacsony az érzékenysége (67% bal oldali szakadások esetén és 50% jobb oldali sérülések esetén), de a specificitása 100%.
A heveny rekeszizomsérülés vagy -szakadás helyreállításának sebészi megközelítése a sérülés mechanizmusától és a megjelenés időpontjától függ. A transabdominális megközelítés olyan akut esetekben javallott, amikor ismert vagy lehetséges egyidejű hasi sérülés. Ha azonban a rekeszizomrepedéses betegek késleltetett módon jelentkeznek, a posterolaterális mellkassebészet az előnyösebb megközelítés. Ez kiváló feltárást biztosít, és előnye, hogy megkönnyíti a sérvezett szerv és a tüdőparenchima közötti tapadás sebészi feloldását. A torakotómia minden jobb oldali rekeszizomdefektus esetén előnyös, függetlenül a kezdeti sérülés idejétől.17,18
