A sebészi aortabillentyű-pótláson átesett betegek várható élettartama az átlagpopulációéhoz képest

Abstract

BEVEZETÉS

Az aortabillentyű betegség az aortaszűkület legelterjedtebb formája. Az ≥75 éves egyének körében a súlyos aorta-szűkület (SAS) prevalenciája 3,4% . A magas előfordulási gyakoriság mellett a tüneteket okozó SAS jelenléte baljós prognózissal jár . Két különböző eljárásról kiderült, hogy megváltoztatja a betegség természetes lefolyását. Míg a sebészi aortabillentyűcsere (SAVR) történelmileg a választott kezelés volt, a transzkatéteres aortabillentyű-implantáció (TAVI) a közelmúltban jól bevált alternatívává vált .

A közelmúltban 2 nagy multicentrikus klinikai vizsgálat hasonló túlélést mutatott ki a műtét és a TAVI esetében az 1 és 2 éves követés során az alacsony műtéti kockázatú betegeknél . Így a műtéti kockázat már nem kulcsfontosságú tényező a SAS-betegek legjobb kezelésének kiválasztásakor. Inkább a várható élettartam, amely alatt a betegek várható élettartamát kell érteni, ha nem lenne billentyűbetegségük, és a billentyű tartóssága válik a fő figyelembe veendő tényezővé . Bár elismerik, hogy a transzkatéteres protézisek tartóssága ismeretlen, a műtéti beavatkozás utáni várható élettartamot az általános populációéhoz hasonlónak feltételezik. Ezt a feltételezést, amely a TAVI előtt nem volt annyira fontos, még nem vizsgálták alaposan.

Egyre több tanulmány is beszámolt a SAVR-en átesett betegek hosszú távú túléléséről . Ez a követés azonban kevés információval szolgál, ha nem hasonlítják össze az azonos terület általános populációjával. Bármely népesség várható élettartama a földrajzi régió számos demográfiai, társadalmi-gazdasági és kulturális tényezőjétől függ . Például egy 75 éves nő várható élettartama Spanyolországban 1,5 évvel hosszabb, mint az USA-ban . A TAVI tartósságával kapcsolatos bizonytalanságok ellenére a várható élettartam alapján bizonyos ajánlásokról számoltak be. Az európai irányelvek és más szakértői konszenzusos nyilatkozatok a TAVI-t 75 év feletti betegek számára ajánlják .

Vizsgálatunk célja annak felmérése volt, hogy a >75 éves SAS-ben szenvedő betegek várható élettartama a SAVR elvégzése után teljesen visszaáll-e ugyanarra a szintre, mint a SAS nélküli általános populációé.

MÓDSZEREK

A sebészi aortabillentyűpótlás mintájának kiválasztása

A vizsgálatba bevontunk minden 75 évesnél idősebb beteget, akik 2006 januárja és 2015 januárja között SAS miatt SAS miatt SAVR-en estek át intézményünkben, kísérő revaszkularizációval vagy anélkül. Kizáró kritériumok voltak más egyidejűleg végzett billentyűműtétek, aszcendáló aorta műtét, sürgősségi állapot, kritikus preoperatív állapot, korábbi szívműtét, endocarditis és sürgősségi állapot.

A vizsgálatot a Kutatási Etikai Bizottság jóváhagyta. E retrospektív vizsgálathoz az informált beleegyezéstől eltekintettek.

A referenciapopuláció szimulációja

A megfigyelt hosszú távú túlélést összehasonlították az azonos korú, nemű és földrajzi régiójú általános populáció várható túlélésével. A szimulált populáció létrehozásához minden egyes SAVR-nek alávetett beteghez 100 azonos korú és nemű szimulált embert generáltunk. Ennek a 100 embernek a követés során bekövetkező halálozását az Országos Statisztikai Intézet által a földrajzi régiónkra vonatkozóan ugyanezen életkor és nem tekintetében jelentett halálozási gyakoriság alapján szimuláltuk, amely a http://www.ine.es/jaxiT3/Tabla.htm? t=27154 címen érhető el. Például a halálozási gyakoriság a régiónkban élő 80 és 85 év közötti nők esetében 44,71 haláleset/1000 lakos/év. Mivel a műtéti csoportba tartozó 128, 80 és 85 év közötti nő életkorának átlaga 82,1 év volt, 12 800 megfigyelést hoztunk létre a “nő” értékkel a nem változóban és a 82 értékkel az “életkor” változóban. Mivel a halálozási gyakoriság ebben a korban és nemben 44,71 haláleset/1000 lakos/év, 128 00 × 44,71/1000 = 572 nő halna meg évente. Ezért ebben az első évben 572 nő halálát szimulálták. A második évben további 572 nő halna meg, és mivel a kezdeti életkor 82 év volt, a túlélő nők éppen 84 évesek lennének. A következő évben újabb 572 nő halna meg, akik éppen akkor töltötték volna be a 85. életévüket. 85 és 90 éves kor között a halálozás gyakorisága megváltozik, és ugyanezt a folyamatot megismételtük az új gyakorisággal.

A referenciapopuláció szimulációjának részletei a Kiegészítő anyagban találhatók.

A 614 SAVR-kezelésen átesett beteg, 100, nem és életkor szerint illesztett páros minden egyes beteg esetében, legalább 1,2-es kockázati arány (HR), 5%-os alfa-kockázat és 45,16%-os becsült 8 éves túlélési arány alapján a különbségek kimutatására elért teljesítmény 91 volt.5%.

Primer outcome

1. A 75 év feletti, intézményünkben SAVR-kezelésen átesett betegek várható élettartamának (a túlélés mediánja) és túlélési görbéjének összehasonlítása az azonos földrajzi régió általános populációjával, életkor és nem szerint illesztve.

2. A posztoperatív időszakot túlélő betegek várható élettartamának és túlélési görbéjének összehasonlítása az általános populációéval.

Adatkigyűjtés és megfontolások

Bár ez egy retrospektív vizsgálat volt, a műtét előtti, intraoperatív és posztoperatív adatokat prospektíven gyűjtötték egy digitális és intézményi adatbázisban, ami lehetővé tette azok retrospektív kinyerését.

A posztoperatív időszak alatt a műtétet követő első 30 napot vagy a kórházi elbocsátásig tartó időszakot értették, ha ez hosszabb volt.

A logisztikai EuroSCORE-t az intézményi adatbázisban rögzítették, és az EuroSCORE II-t retrospektív módon számították ki e tanulmányhoz a 2013 előtti esetekre vonatkozóan.

A nyomon követésre vonatkozó adatokat régiónk intranettel összekapcsolt kórházainak és egészségügyi központjainak összes betegtörténetének áttekintésével gyűjtöttük.

Statisztikai elemzés

A mennyiségi és minőségi változókat átlag ± standard eltérés, illetve n (%) értékben írtuk le. Kaplan-Meier túlélési görbéket számoltunk, és a várható élettartamot, amelyet a túlélés mediánjaként írtunk le, összehasonlítottuk az egyes csoportok esetében. A műtétet követő 1, 3, 5, 8 és 10 éves túlélési arányokat kiszámították. Rétegzett elemzéseket végeztünk életkor (75-80 év és >80 év) és nem szerint. A globális HR kiszámításához egyváltozós Cox-modellt készítettek. Az arányossági feltételezést az ln-minus-ln túlélési görbék vizuális értékelésével teszteltük. Ha ez a feltételezés nem teljesült, akkor a halálozási arányszámok kiszámítása után a halálozási arányszámokat (IRR) jelentették az egyes csoportokra és a követési évekre vonatkozóan. Minden HR-t és IRR-t a referenciapopuláció mint kontrollcsoport felhasználásával mutattunk be. A túlélési arányokat akkor tekintettük eltérőnek, ha a 95%-os konfidenciaintervallumok (CI-k) nem fedték egymást. Az IRR-t és a HR-t statisztikailag szignifikánsnak tekintettük, ha a CI nem tartalmazta az 1 értéket.

Minden elemzést a STATA v.15.1 (STATA Corp, College Station, TX, USA) segítségével végeztünk.

Eredmények

Preoperatív, intraoperatív és posztoperatív jellemzők

A befogadási kritériumoknak összesen 614 beteg felelt meg, és 61 400 megfigyelés jött létre az életkor és a nemek egyeztetésével. A SAVR-csoport és a referenciapopuláció átlagéletkora 79,53 ± 2,87, illetve 79,58 ± 2,52 év volt. A SAVR-csoportban 325 (52,93%), a referenciapopulációban pedig 32 500 (52,93%) nő volt. A logisztikus EuroSCORE és EuroSCORE II 9,23 ± 5,16, illetve 3,95 ± 2,93 volt. A műtéti csoport egyéb alapjellemzőit az 1. táblázat tartalmazza. Harminchat (5,86%) beteg halt meg a perioperatív időszakban. A követés első 30 napja alatt 198 (0,32%) szimulált személy halt meg. Az intraoperatív jellemzőket és a posztoperatív szövődményeket a 2. táblázat mutatja be. Az elbocsátási gyógyszereket és a posztoperatív echokardiográfiás adatokat a 3. táblázat tartalmazza.

Várható élettartam és hosszú távú túlélés

A műtéti csoportban egyetlen beteg sem maradt ki a követésből. A cenzúrázott betegek átlagos követési ideje 60,65 ± 26,9 hónap volt.

A várható élettartam (a túlélés mediánja) 85,67 hónap (95% CI 78,45-93,17) volt a sebészeti csoportban és 92,72 hónap (95% CI 92,18-93,33) a kontrollcsoportban. Az 1. ábra a megfigyelt és a várt túlélési görbéket mutatja. A túlélési arányok az 1, 2, 3, 5 és 8 éves követés során az aortabillentyű-csere csoportban 89,25% (95% CI 86,49-91,47%), 84,64% (95% CI 81,49-87,29%), 78,61% (95% CI 75,05-81,73%), 67,4% (95% CI 63,16-71,26%), illetve 41,83% (95% CI 35,84-47,69%) volt. A referenciacsoport esetében a túlélési arányok az 1, 2, 3, 5 és 8 éves követési időszakban 95,49% (95,35-95,65%), 90,97% (95% CI 90,74-91,19%), 84,96% (95% CI 84,67-85,24%), 70,41% (95% CI 70,05-70,77%) és 47,76% (95% CI 47,36-48,15%) voltak. Az életkor (75-80 és >80) vagy nem szerinti rétegzett elemzéseket a kiegészítő anyag tartalmazza.