A terhesség későbbi szakaszában végzett abortuszok

Mi az úgynevezett “késői terhességmegszakítás”

A “késői terhességmegszakítás” általában a 21. héten vagy azt követően végzett abortuszokra vonatkozik, azonban ez nem elfogadott orvosi kifejezés, és nincs konszenzus arról sem, hogy mely terhességi korokra vonatkozik. Az orvosi közösség tagjai bírálták a “késői terhességmegszakítás” kifejezést, mivel azt sugallja, hogy a terhesség “terminus” (37 hét) vagy “késői terhesség” (>41 hét) elérése után történik az abortusz, ami nem igaz. Valójában az Amerikai Szülészek és Nőgyógyászok Kollégiuma (ACOG) azt írta, hogy a “késői abortusz” kifejezésnek nincs orvosi jelentése, és nem szabad használni klinikai vagy jogi környezetben. Ezért a ≥21 hetes terhességnél bekövetkező abortuszokra a terhesség későbbi szakaszában történő abortuszként fogunk hivatkozni, de meg kell jegyezni, hogy a 21. hét egy nagyrészt önkényes határérték, amely azon alapul, hogy a CDC hogyan gyűjti az abortuszokra vonatkozó adatokat. A terhesség ezen szakaszában történő abortuszokat az orvosi közösség néha “későbbi abortuszoknak” is nevezi.

Mi az életképesség? Miért fontos ez a terhesség későbbi szakaszában végzett abortuszok esetében?

A terhesség későbbi szakaszában végzett abortuszok nagy viták tárgyát képezik, részben azért, mert egyesek úgy vélik, hogy a terhességnek ez a szakasza az életképesség körüli időszakhoz közelít. 1973-ban a Roe kontra Wade ítélet legalizálta az abortuszt az Egyesült Államokban, és ezzel az “életképességet” tette az abortuszról szóló vita meghatározó tényezőjévé; az életképesség előtt a személynek joga van az abortuszhoz, míg az életképesség után az állam korlátozhatja az abortuszhoz való hozzáférést az emberi élet lehetőségeinek védelme érdekében, kivéve a terhes személy egészségének vagy életének veszélyeztetése esetén.

A Legfelsőbb Bíróság a Roe kontra Wade ügyben világossá tette, hogy a bíróságok nincsenek abban a helyzetben, hogy megítéljék, mikor kezdődik az élet, és mikor következik be az életképesség, és ezt írta: “Nem kell megoldanunk az élet kezdetének nehéz kérdését. Amikor az orvostudomány, a filozófia és a teológia megfelelő tudományágaiban képzettek nem tudnak konszenzusra jutni, az igazságszolgáltatás az emberi tudás fejlődésének ezen a pontján nincs abban a helyzetben, hogy spekuláljon a választ illetően.”. (Roe v. Wade) Mivel az életképesség az esettől függ, és csak a túlélés lehetőségét vagy valószínűségét jelenti, nem pedig a túlélés garanciáját, a Roe v. Wade ügyben hozott döntés az egyes államokra bízta az életképességet követő abortuszhoz való jogot.

A Legfelsőbb Bíróság egy későbbi, abortuszra vonatkozó ügyben a bíróság az életképességet a következőképpen határozta meg:

“Az életképesség akkor valósul meg, amikor a kezelőorvos megítélése szerint az előtte fekvő eset konkrét tényei alapján ésszerű valószínűsége van annak, hogy a magzat tartósan életben marad a méhen kívül, mesterséges támogatással vagy anélkül. Mivel ez a pont minden egyes terhességnél eltérő lehet, sem a jogalkotó, sem a bíróságok nem nyilváníthatják az életképesség megállapításánál figyelembe vett elemek egyikét – legyen az a terhességi hetek száma, a magzat súlya vagy bármely más egyedi tényező – annak meghatározójává, hogy az államnak mikor van kényszerítő érdeke a magzat életéhez vagy egészségéhez.”. Colautti v. Franklin (1979)

Az életképesség számos tényezőtől függ, beleértve a terhességi kort, a magzat súlyát és nemét, valamint a rendelkezésre álló orvosi beavatkozásokat. Bár az életképesség nem utal konkrét terhességi életkorra, azt gyakran a 24. terhességi héten feltételezik, a “periviabilitás” pedig az életképesség körüli időszakra utal (20-26. terhességi hét). A periviábilis szülések esetében a kórház, ahol a csecsemőt világra hozzák, nagyban befolyásolhatja az életképességet, és a páciens biztosítási fedezete meghatározhatja, hogy hol kereshet ellátást. Az erőforrásokban gazdag környezetben született csecsemőknek nagyobb a túlélési esélye, mint az erőforrásokban szegény környezetben születetteknek. Ez részben a neonatológusokhoz és az anya- és magzati orvosokhoz való hozzáférésnek köszönhető, de a kórházspecifikus politikáknak is; egy 24 egyetemi kórházat vizsgáló tanulmányban a 22. héten született csecsemők aktív kezelése kórháztól függően 0% és 100% között mozgott, ami azt mutatja, hogy az életképesség meghatározására alkalmazott kritériumok az egyik kórházban nem feltétlenül ugyanazok egy másikban. Ha az idő engedi, és ha a terhes egyén klinikailag stabil, a szülés előtt át lehet szállítani egy olyan intézménybe, amely jobban felszerelt az újszülöttkori újraélesztésre, ez azonban nem mindig lehetséges. Továbbá a biztosítási fedezet és az átszállítások térítése államonként és biztosítási tervenként eltérő.

A Roe kontra Wade ügyben a Legfelsőbb Bíróság azt írta, hogy az életképességet “általában körülbelül hét hónapra (28 hétre) teszik, de előfordulhat korábban, akár 24 hétre is”. Az orvostudomány fejlődésével a rendkívül koraszülött csecsemők ma már alacsonyabb terhességi korban is életben maradhatnak, mint azt korábban lehetségesnek tartották, különösen a IV. szintű újszülött intenzív osztályokkal (NICU) rendelkező kórházakban. A kérdés, amivel szembesülünk, a következő: mivel az életképesség alacsonyabb terhességi korban is lehetséges, az abortuszokat is be fogják tiltani alacsonyabb terhességi korban? Sokan támogatják, hogy ezt a döntést a betegre és a szolgáltatóra bízzuk, mivel az életképesség az adott terhességtől függ. Mások, köztük egyes politikai döntéshozók, az abortusz korai terhességi korban történő korlátozását kívánják, jóval az életképesség lehetősége előtt. A következő szakaszokban felvázoljuk azokat a politikákat, amelyek a terhesség későbbi szakaszában történő abortuszokat szabályozzák, beleértve a terhességi korhatárokat is.

Hogyan gyakoriak a terhesség későbbi szakaszában történő abortuszok?

A terhesség 21. hetében vagy azt követően bekövetkező abortuszok ritkák. A CDC abortuszfelügyeleti adatai szerint az abortuszok túlnyomó többsége (91%) a 13. terhességi héten vagy azelőtt történik, míg 7,7%-a a 14-20. terhességi hét között, és az abortuszok mindössze 1,2%-át végzik a 21. héten vagy azt követően (1. ábra). Ez azt jelenti, hogy évente körülbelül 5200 abortusz történik a 21. héten vagy azt követően, ez azonban alulbecsült adat, mivel csak 33 adatszolgáltató terület jelenti a terhességi kor szerinti abortuszokat a CDC-nek. A 13. terhességi héten vagy azt megelőzően bekövetkező abortuszok aránya az elmúlt évtizedekben stabilan 91-92% volt, azonban ezen az időtartamon belül egyre több abortusz történik a terhesség korábbi szakaszában, a 8. héten vagy azt megelőzően. Ez valószínűleg részben annak köszönhető, hogy az elmúlt két évtizedben a gyógyszeres abortuszok nagyobb mértékben váltak elérhetővé.

1. ábra: Az abortuszok túlnyomó többsége a terhesség korai szakaszában történik

A CDC nem részletezi a 21. hét után bekövetkező abortuszok terhességi kor szerinti megoszlását, de valószínű, hogy a túlnyomó többség inkább a 21. hét után hamarosan történik, mint a terhesség későbbi szakaszában. Bár nagyon kevés adat áll rendelkezésre erről a kérdésről, egy 1992-es tanulmány becslése szerint az összes abortusz 0,02%-a történt a 26. terhességi hét után (320-600 eset évente). Ez túlbecsülheti a mai számokat, mivel az abortuszok aránya jelenleg történelmi mélyponton van, és a terhesség későbbi szakaszában történő abortuszokra vonatkozó korlátozások nőttek.

Miért vetetnek el az emberek a terhesség későbbi szakaszában?

Nem orvosi okok: Az egyének a terhesség későbbi szakaszában számos okból kérnek abortuszt. A San Franciscó-i Kaliforniai Egyetem Turnaway-tanulmányának részeként 2008-2010 között több mint 440 nőt kérdeztek meg arról, hogy miért késik az abortusz-ellátás igénybevétele, ha késik (2. ábra). A 20. hét után abortuszhoz folyamodó személyek közel fele csak a terhesség későbbi szakaszában gyanította, hogy terhes, és az ellátás egyéb akadályai közé tartozott az abortuszhoz való hozzáférés helyével kapcsolatos információhiány, a közlekedési nehézségek, a biztosítási fedezet hiánya és az eljárás kifizetésének képtelensége. Ez nem meglepő, mivel az abortusz sokak számára költséges lehet; egy 2011-2012-es tanulmány szerint a műtéti abortusz medián költsége a 10. héten 495 dollár volt, ami a 20. héten 1350 dollárra emelkedett (750 és 5000 dollár közötti tartomány), nem számítva az utazás és az elmaradt munkabér költségeit. Ugyanakkor a Federal Reserve Board megállapította, hogy az amerikai felnőttek 40%-ának nincs annyi megtakarítása, hogy egy 400 dolláros sürgősségi kiadást ki tudjon fizetni, ami azt jelenti, hogy sokaknak el kell halasztaniuk az abortuszt, amíg össze nem tudják gyűjteni a szükséges összeget.

2. ábra: Számos tényező járul hozzá az abortuszellátás késedelméhez

Az Egyesült Államokban található összes abortuszellátó intézmény közül, csak 34%-a kínál abortuszt a 20. héten, és csak 16%-a a 24. héten, ami azt jelenti, hogy az egyéneknek jelentős távolságot kell utazniuk, hogy elérhető, képzett szolgáltatót találjanak. Az ebben a szakaszban végzett abortuszok általában két napot is igénybe vesznek a fekvőbeteg-ellátás során, szemben a terhesség korábbi szakaszában lehetséges ambuláns vagy otthoni kezeléssel.1 Az ezen adatok gyűjtése óta eltelt években több tucat abortuszkorlátozást vezettek be az egész megyében, beleértve a kötelező várakozási időt; ezért lehetséges, hogy az abortuszt kereső személyek ma még több késedelemmel szembesülnek az ellátásban, mint amit ezek az adatok tükröznek.

Magzati rendellenességek: Az egyének orvosi okokból a terhesség későbbi szakaszában is abortuszt kérnek. Az orvostudomány fejlődésével számos genetikai magzati rendellenesség már a terhesség korai szakaszában kimutatható; például a chorionvillus mintavétel segítségével már a terhesség 10. hetében diagnosztizálható a Down-szindróma vagy a cisztás fibrózis. A strukturális magzati rendellenességeket azonban gyakran a terhesség sokkal későbbi szakaszában fedezik fel. A rutinellátás részeként a 20. hét körül magzati anatómiai vizsgálatot végeznek, amely az összes fejlődő szerv ultrahangos képalkotását jelenti. Sok olyan strukturális rendellenességet fedeznek fel ekkor, amelyek korábban nem tűntek volna fel. Ezek egy része halálos magzati rendellenesség, ami azt jelenti, hogy a magzat szinte biztosan meghal a születés előtt vagy röviddel utána, vagyis a magzat életképtelen lehet.2 Ezekben az esetekben sokan inkább meg kívánják szakítani terhességüket, minthogy a terhességet a magzat vagy az újszülött elhalálozásáig kihordják. Nagyon gyakran ezek a terhességek kívánatosak, ami rendkívül nehézzé teszi ezt a döntést a szülők számára. Nem állnak rendelkezésre megfelelő adatok annak megállapítására, hogy a terhesség későbbi szakaszában hány terhességmegszakítás történik magzati rendellenességek miatt, de a Washington University Hospital által végzett vizsgálat kimutatta, hogy majdnem minden nő, akinek magzata halálos magzati rendellenességgel rendelkezett, a terhesség megszakítása mellett döntött.

Az anyai magzati orvosok (MFM) – a magzati rendellenességgel járó terhességeket kezelő szakorvosok – körében végzett vizsgálat szerint a többség egyetértett azzal, hogy a halálos magzati rendellenesség miatti terhességmegszakítást minden körülmények között engedélyezni kell (76%). A többség (75%) nem sokkal a halálos magzati rendellenesség diagnosztizálása után az abortuszról mint kezelési lehetőségről beszél, de a terhesség megszakítására irányuló szolgáltatások ilyen esetekben korlátozottak. Az MFM-ek mindössze 40%-a dolgozott olyan egészségügyi központokban, amelyek a 24. héten túli abortuszt kínálnak halálos magzati rendellenesség esetén. További 12% tudott a <50 mérföldre lévő elérhető szolgáltatásokról.

A várandós személy egészségi kockázata: A terhesség későbbi szakaszában is kialakulhatnak életveszélyes állapotok. Ezek közé tartoznak az olyan állapotok, mint a korai súlyos preeclampsia, az újonnan diagnosztizált rák, amely azonnali kezelést igényel, és a méhen belüli fertőzés (chorioamnionitis), gyakran a magzatburok korai megrepedésével (PPROM) együtt. Ha ezek az állapotok a magzat életképessége előtt jelentkeznek, a várandós egyén saját egészségének megőrzése érdekében a terhesség megszakítására törekedhet. Ha ezek az állapotok a magzat életképesnek minősítése után jelentkeznek, a Roe v. Wade még mindig védi az érintettek abortuszhoz való jogát egészség- vagy életveszély esetén, azonban a korábban említettek szerint nehéz lehet szolgáltatót találni erre a szolgáltatásra. Általában minden erőfeszítést megtesznek mind a terhes egyén, mind a magzat életének megmentése érdekében, és inkább a szülésre törekszenek, mint az abortuszra.

Hogyan szabályozzák az államok az abortuszt a terhesség későbbi szakaszában?

Néhány állam igyekezett kiterjeszteni az abortuszhoz való hozzáférést a terhesség későbbi szakaszában. A 2019 januárjában hatályba lépett New York-i reproduktív egészségügyi törvény kiterjeszti az abortuszszolgáltatók és a 24. hét után abortuszt végző terhesek védelmét az egészség vagy az élet veszélyeztetése, illetve halálos magzati rendellenességek esetén. Virginia hasonló módon javasolta a terhesség későbbi szakaszában történő abortuszokra vonatkozó korlátozások lazítását azáltal, hogy háromról egy orvosra csökkentette azoknak az orvosoknak a számát, akiknek jóvá kell hagyniuk az abortuszt a 28. terhességi hét után, valamint az anyai kivételek kiszélesítésével a mentális és fizikai egészséget fenyegető általánosabb veszélyekre. Ez a törvényjavaslat nem ment át, de országos szintű vitát váltott ki a terhesség későbbi szakaszában történő abortuszok szabályozásáról.

Sok állam az ellenkező irányba terelte erőfeszítéseit, és a terhesség későbbi szakaszában történő abortuszok korlátozásának szigorítását tűzte ki célul. Az államok ezt leggyakrabban úgy teszik, hogy (1) terhességi korhatárt szabnak az abortuszra, és/vagy (2) korlátozzák azokat a módszereket, amelyeket a szolgáltatók használhatnak a terhesség későbbi szakaszában történő abortuszok elvégzésére. E törvények megvitatása során fontos megjegyezni, hogy a legtöbb politikai döntéshozó nem klinikus, ezért a terhesség későbbi szakaszában történő abortuszok megvitatására használt kifejezések nagy része politikai üzenetet, nem pedig pontos orvosi fogalmat kíván közvetíteni. A Függelékben megemlítünk több, a politikába és a törvényekbe beírt kifejezést, hogy az olvasók tisztában legyenek a jelentésükkel, de ezek nem orvosi kifejezések.

A terhesség kora szerinti abortusztilalom

43 állam tiltja az abortuszt a terhesség egy bizonyos pontja után, az államok közel fele az “életképesség” vagy az életképesség gyakran vélelmezett időpontjában, a 24. héten tiltja az abortuszt. Más államok az abortuszra vonatkozó korábbi terhességi korhatárra törekszenek. Az úgynevezett “szívhang”-tilalmak például azt javasolják, hogy már a terhesség 6. hetében, hónapokkal az életképesség előtt tiltsák meg az abortuszt a szívműködés kimutatható jelenléte után. A mai napig az összes ilyen “szívhang”-tilalom, valamint más, a 20. hét előtti abortuszok betiltására irányuló tilalmak nem léptek hatályba a folyamatban lévő vagy lezárt peres eljárások miatt. Néhány állam azonban a magzati fájdalomra hivatkozva a 20-22. terhességi héttől kezdve abortusztilalmat vezetett be.

Magzati fájdalom

Sok állam korlátozza az abortuszt a 22. terhességi héten vagy a megtermékenyítés utáni 20. héten, azzal érvelve, hogy a magzat a fejlődés ezen szakaszában az orvosi bizonyítékokkal ellentétben képes fájdalmat érezni. A magzati fájdalommal kapcsolatos szakirodalom szisztematikus áttekintése megállapította, hogy a fájdalomérzékelés a 29. vagy 30. terhességi hét előtt valószínűtlen. Az ACOG “nem talált olyan legitim tudományos adatot vagy információt”, amely alátámasztaná azt az állítást, hogy a magzatok a megtermékenyítés utáni 20. héten fájdalmat éreznek, és a Szülészek és Nőgyógyászok Királyi Kollégiuma is arra a következtetésre jutott, hogy a magzati fájdalom a 24. hét előtt nem lehetséges, tekintettel az agyfejlődés és az ideghálózatok éretlenségére.

Az orvosi bizonyítékok ellenére a politikai döntéshozók azzal az indoklással léptettek életbe terhességi korlátozásokat, hogy a magzat a terhesség korábbi szakaszaiban is érezhet fájdalmat. Mississippi a terhesség 20. hetében tiltja az abortuszt, míg a terhesség 22. hetében 17 másik államban (AL, AR, GA, IN, IA, KS, KY, LA, NE, ND, OH, OK, SC, SD, TX, WV, WI). Ezenkívül 13 államban az abortusz előtti tanácsadás részeként szóbeli vagy írásbeli tanácsadást biztosítanak a magzati fájdalomról (AK, AR, GA, IN, KS, LA, MN, MO, OK, SD, TX, UT, WI) (3. ábra). Néhány állam előírja, hogy ezt a tájékoztatást a terhesség későbbi szakaszában abortuszt kérőknek kell adni, míg más államokban ez a tanácsadás a terhesség bármely szakaszában kötelező. Utah államban olyan törvényt terjesztettek elő, de nem fogadták el, amely előírta volna a szolgáltatók számára, hogy a terhesség későbbi szakaszában végzett abortuszok során “magzati érzéstelenítést” alkalmazzanak. Nincs azonban szabványos gyakorlat arra vonatkozóan, hogy hogyan kell magzati érzéstelenítést alkalmazni az abortuszok során, és nem állnak rendelkezésre megfelelő biztonsági adatok sem arra vonatkozóan, hogy ez hogyan hatna a terhes egyénekre.

3. ábra: A magzati fájdalom fogalma szerepet játszik számos abortuszszabályozásban

A terhesség későbbi szakaszában alkalmazott abortuszmódszerek tiltása

Az ≥ 21. héten végzett abortuszok szinte mindegyike tágítással és kiürítéssel (D&E) történik (93-95% a CDC adatai szerint). Ez magában foglalja a méhnyak kitágítását és a terhességi szövetek kiürítését csipesszel, szívással vagy anélkül. A D&E legalább a 28. terhességi hétig biztonságosan elvégezhető, és az alternatívájával, a szülésindítással összehasonlítva gyorsabbnak és kevesebb komplikációval járónak bizonyult; továbbá sok nő inkább a műtéti kezelést részesíti előnyben, mivel nyugtatót kap, és nem kell átesnie a szülésen és a magzat megszülésén.

Már több államban is megpróbálták betiltani a D&E eljárást, ami jelentősen korlátozná a szolgáltatók lehetőségeit a terhesség későbbi szakaszában történő abortuszok elvégzésére. Jelenleg Mississippi és Nyugat-Virginia léptetett életbe D&E-tilalmat, míg 6 államban ideiglenesen elrendelték a tilalmat, és több mint 25 államban tettek kísérletet ilyen jogszabályok elfogadására. 20 állam tiltja a tágítást és extrakciót (D&X), egy ritkán alkalmazott abortuszeljárást, amelyet a politikai döntéshozók intakt D&E-nek vagy “részleges születési abortusznak” is neveznek (Függelék). Összesen 21 állam vezetett be tilalmat a terhesség későbbi szakaszában alkalmazott abortuszmódszerekre (4. ábra).

4. ábra: Számos állam tiltja a terhesség későbbi szakaszában alkalmazott egyes abortuszeljárásokat

A terhesség későbbi szakaszában alkalmazott abortuszok esetében alkalmazott terhességi korhatárok és módszertilalmak mellett fontos megjegyezni, hogy ezekre az abortuszokra is ugyanazok a szabályok vonatkoznak, mint a terhesség korábbi szakaszában alkalmazott abortuszokra, beleértve a kötelező várakozási időt, valamint az orvosi és kórházi követelményeket.

A szerzők szeretnék megköszönni Jennifer Karlin, MD, PhD (University of California, San Francisco) munkáját e tájékoztató egy korábbi tervezetének felülvizsgálatáért.

Függelék