Abstract
A gerincvelői epidurális metasztázis kezelése multidiszciplináris, és általában orvosi onkológusok, radiológusok, radioterapeuták és gerincsebészek csapatát foglalja magában. A várható élettartam az egyik tényező, amelyet figyelembe vesznek annak eldöntésekor, hogy indokolt-e a műtét. Mivel a várható élettartamra vonatkozó szakértői becslések általában nem megbízhatóak, előrejelző modellre van szükség. Itt egy korábban földrajzilag validált modellt validáltunk időbelileg.
A 2011-ben publikált modell validálása érdekében 2009 és 2013 között prospektíven gyűjtöttük 110 olyan konzekvens beteg adatait, akiket gerincvelői epidurális metasztázissal utaltak be. A tényleges és a becsült várható élettartamot grafikusan ábrázolták, és meghatározták a kalibrációt és a diszkriminációt. Kiszámították a kalibrációs meredekséget, a Harrell-féle c-indexet, a D-t és az RD2-t. A 2011-es levezetési halmazban szereplő kockázati arányokat összehasonlítottuk a validálási halmazzal. A hibás specifikáció meghatározására a β* együttes tesztjét használtuk.
A kalibrációs meredekség 0,64 ± 0,15 (95% CI: 0,34-0,94), a Harrell c-index 0,72, a D 1,08 és az RD2 0,22 volt, ami enyhén rosszabb diszkriminációt jelez a levezetési halmazban. A β* = 0 közös tesztje statisztikailag szignifikáns volt, és hibás specifikációra utalt; ez a hibás specifikáció azonban teljes egészében a sebészeti csoportnak tulajdonítható.
Validáltunk egy előrejelző modellt a sebészeti döntéshozatalhoz, és kimutattuk, hogy a modell általános teljesítménye jó. Ezen eredmények alapján ez a modell segít a klinikusoknak eldönteni, hogy műtétet ajánljanak-e gerincvelői epidurális metasztázisban szenvedő betegeknek.
A tüneteket okozó gerincvelői epidurális metasztázisok gyakorisága a terápiás lehetőségek fejlődésének köszönhetően növekedni fog. Ha tünetek jelentkeznek, az áttétnek pusztító következményei lehetnek mind a betegre, mind a beteg családjára nézve. Ezért ennek az állapotnak a hatékony kezelése alapvető fontosságú az életminőség javítása vagy fenntartása érdekében, és általában a multidiszciplináris megközelítést részesítik előnyben.1
A legtöbb esetben sugárterápiát alkalmaznak. Kiválasztott esetekben azonban a műtét segíthet a stabilitás helyreállításában és/vagy az idegstruktúrák dekompressziójában. Számos tényező határozhatja meg, hogy a beteg alkalmas-e a műtétre; e tényezők közé tartozik a beteg kívánsága, az áttét szövettana, a sugárérzékenység, a műtéti hozzáférhetőség és a neurológiai deficit időtartama. Ezenkívül a becsült ≥3 hónapos várható élettartam egy másik tényező, amely alapján eldönthető, hogy a beteg megfelelő jelölt-e a műtétre.1-3
Mivel a várható élettartamot a szakértők nem becsülik meg megbízhatóan,1,4,5 számos előrejelző modellt fejlesztettek ki.6-8 Az egyik ilyen modellt mind belső9 , mind földrajzi szempontból validálták.10 A modell elérhető az interneten (www.nccn.nl/nccn-en/). Itt megkíséreltük ezt a modellt időbelileg validálni (azaz prospektíven gyűjtött adatok felhasználásával) a legkorszerűbb validáció alkalmazásával.11 Ez a validációs eljárás egyedülálló a gerincvelői epidurális metasztázisok tekintetében a várható élettartam előrejelző modelljei között.
Anyagok és módszerek
A kutatási protokollt az intézmények megfelelő etikai bizottságai jóváhagyták. 2009 szeptemberétől 2013 januárjáig prospektíven gyűjtötték a Radboud Egyetem Orvosi Központ és a Canisius Wilhelmina Kórház idegsebészeti osztályára felvett valamennyi gerincvelői epidurális metasztázisos beteg adatait (87 beteg); ezen kívül prospektíven gyűjtötték a hágai Haaglanden Orvosi Központ idegsebészeti osztályára 2012-ben beutalt valamennyi gerincvelői epidurális metasztázisos beteg adatait (23 beteg).
A hiányzó adatokkal rendelkező betegeket kizárták a vizsgálatból. A betegek alapjellemzőin kívül a következő jellemzőket dokumentálták: Karnofsky teljesítménypontszám (súlyos gerincvelői elváltozás hirtelen fellépése esetén a pontszámot közvetlenül a romlás előtt becsülték meg); a primer tumor gyógyítási szándéka; az áttét jellege; és a gerincoszlop szintje. Az eredeti modell nem tartalmazta a megkezdett terápiát mint prediktort; azonban ezt is rögzítették. A betegeket vagy sugárterápiával, vagy műtéttel (az idegi struktúrák dekompressziója és a gerinc stabilizálása), majd sugárterápiával kezelték. Ezeket az adatokat a 2011-ben közzétett előrejelző modell validálásához használták.10 Az adatokat 10 hónapnál lemetszették, mivel ez hozzájárult az arányos veszélyek feltételezésének fenntartásához, és az eredeti modellben is így történt.
A Cox-modellt a Royston és Altman által leírt tesztpopulációval validálták.11 Először az előrejelző képességet grafikusan értékelték a tényleges túlélés Kaplan-Meier-görbeként és az előrejelzett túlélésnek az előrejelzett Cox-túlélési görbék átlagaként történő ábrázolásával. Ezután a prediktív képességet kiszámítottuk és kifejeztük Harrell c-indexként (diszkrimináció) és a Royston-Sauerbrei D-statisztikával, RD2-vel (kalibráció). A kalibrációs meredekséget – amelyet a prognosztikai index (PI) regressziós együtthatójaként fejeztek ki – szintén kiszámították. A PI eloszlását a levezetési halmazban és a jelenlegi validálási halmazban összehasonlítottuk és statisztikailag teszteltük a Mann-Whitney U-teszt segítségével. A modell hibás specifikációját/illeszkedését a β* = 0,11 közös teszt segítségével ellenőriztük. β* értékei a levezetési halmazban becsült regressziós együtthatók és a validálási halmazra illesztett modellben becsült együtthatók közötti különbségek. A különböző prediktorokra vonatkozó kockázati arányokat összehasonlítottuk a levezetési halmaz kockázati arányával. A prediktív képességet a betegek 2 másik csoportjának Kaplan-Meier-görbéi is bemutatták: azoké, akiknek az előre jelzett medián túlélése 3 hónap vagy annál hosszabb volt, és azoké, akiknek az előre jelzett medián túlélése 3 hónapnál rövidebb volt. A túlélést hónapokban kifejezett mediánként adtuk meg (tartomány: minimum-maximum). Az egyéb értékek átlag ± standard hiba, 95%-os konfidenciaintervallummal. A különbségeket akkor tekintettük statisztikailag szignifikánsnak, ha P < .05.
Eredmények
A jelzett időszakban mind a 110 egymást követő beteg teljes nyilvántartással rendelkezett és bevonásra került. Ezért egyik betegnél sem voltak hiányzó adatok. Az elemzés időpontjában (2014 októberében) 90 beteg elhunyt, és a medián túlélési idő 5,7 hónap volt (tartomány: 0,3-68,3 mo);a betegek 18,1%-ának cenzorált túlélési ideje volt.
Grafikusan a becsült túlélés jól megfelelt a betegek tényleges túlélésének (1. ábra). A kalibrációs meredekség 0,64 ± 0,15 (95% CI: 0,34-0,94) volt, ami rosszabb diszkriminációt jelzett a validációs halmazban, mint a levezetési halmazban. A c-index, a D-statisztika és az RD2 értékek a levezetési és a validálási készletből az 1. táblázatban vannak összefoglalva. A β* közös tesztje 0 volt (P = .0003), ami jelentős hibás specifikációra utal.
A c, D és R2D értékek összefoglalása az eredeti levezetési halmazra, a teljes validálási halmazra, a kizárólag sugárterápiában részesülő validált betegekre, valamint a műtéten és sugárterápián egyaránt átesett betegekre
| . | Derivációs készlet 2011 . |
Validációs készlet 2014 N = 110 . |
Validációs készlet Sugárterápia n = 58 . |
Hitelesítési készlet Sebészet és sugárterápia n = 52 . |
|---|---|---|---|---|
| c | 0,72 | 0,68 | 0,75 | 0,55 |
| D | 1,47 | 1,08 | 1.5 | 0.32 |
| R2D | 0.34 | 0.22 | 0.35 | 0.02 |
| . | Derivációs készlet 2011 . |
Validációs készlet 2014 N = 110 . |
Validációs készlet Sugárterápia n = 58 . |
Hitelesítési készlet Sebészet és sugárterápia n = 52 . |
|---|---|---|---|---|
| c | 0,72 | 0,68 | 0,75 | 0,55 |
| D | 1,47 | 1,08 | 1.5 | 0.32 |
| R2D | 0.34 | 0.22 | 0.35 | 0.02 |
A c, D és R2D értékek összefoglalása az eredeti levezetési halmazra, a teljes validációs halmazra, a kizárólag sugárterápiában részesülő validációs betegekre és a műtéten és sugárterápián egyaránt átesett betegekre
| . | Derivációs készlet 2011 . |
Validációs készlet 2014 N = 110 . |
Validációs készlet Sugárterápia n = 58 . |
Hitelesítési készlet Sebészet és sugárterápia n = 52 . |
|---|---|---|---|---|
| c | 0.72 | 0.68 | 0.75 | 0.55 |
| D | 1.47 | 1.08 | 1.5 | 0.32 |
| R2D | 0.34 | 0.22 | 0.35 | 0.02 |
| . | Derivációs készlet 2011 . |
Validációs készlet 2014 N = 110 . |
Validációs készlet Sugárterápia n = 58 . |
Hitelesítési készlet Sebészet és sugárterápia n = 52 . |
|---|---|---|---|---|
| c | 0.72 | 0.68 | 0.75 | 0.55 |
| D | 1.47 | 1.08 | 1.5 | 0.32 |
| R2D | 0.34 | 0.22 | 0.35 | 0,02 |
Esztimált túlélési görbe (Cox; szaggatott vonal) és tényleges túlélési görbe (Kaplan-Meier; folytonos vonal) a bemutatás utáni hónapokban a teljes validációs készlet (N = 110 beteg) esetében.
Esztimált túlélési görbe (Cox; szaggatott vonal) és tényleges túlélési görbe (Kaplan-Meier; folytonos vonal) a bemutatás utáni hónapokban a teljes validációs csoportra (N = 110 beteg).
A továbbiakban a validációs csoportot olyan betegekre osztottuk, akiknél a műtétet sugárkezelés követte (58 beteg), illetve akiknél csak sugárkezelés történt (52 beteg). E két alcsoport esetében a β* = 0 közös tesztje szignifikáns volt a műtéti csoport esetében (P = .001), de nem volt szignifikáns a nem műtéti csoport esetében (P = .52). A műtéten nem átesett csoportban tehát nem fordult elő hibaspecifikáció (2. és 3. ábra). Ez a jelenség a diszkrimináció értékelésénél is előfordult (1. táblázat). A műtéti csoportban mindössze 6 beteg halt meg a bemutatkozástól számított 3 hónapon belül. A kockázati arányokat a 2. táblázat foglalja össze. A PI eloszlásait a levezetési halmazban és a validációs halmazban a 3. táblázat mutatja be. Statisztikai különbség nem volt (P = .58). A Kaplan-Meier-görbéket a becsült medián túlélés (<3 vs ≥3 mo) dichotomizálása után a 4. ábra mutatja. A modell pontosan jósolta a 3 hónapos vagy annál hosszabb becsült medián túlélést. A másik csoport valamivel kevésbé jól teljesített: az előre jelzett túlélés rosszabb volt, mint a megfigyelt túlélés.5
A levezetési (2011) és a validálási (2014) halmazok kockázati arányainak (HR) összefoglalása
| Prediktor . | 2011 HR (95% CI) . | 2014 HR (95% CI) . |
|---|---|---|
| Nem (nő vs. férfi) | 0,62 (0,49-0,79) | 0,90 (0,51-1.58) |
| Tüdőrák | 1,89 (1,4-2,56) | 1,23 (0,52-2,95) |
| Vese karcinóma | 2.52 (1,64-3,87) | 0,31 (0,04-2,47) |
| Más karcinóma | 1,76 (1,31-2,26) | 0.75 (0,36-1,57) |
| Kuratív kezelés primer | 0,69 (0,54-0,89) | 0,41 (0,21-0.79) |
| A metasztázis nyaki elhelyezkedése | 2,32 (1,68-3,19) | 1,47 (0,79-2.74) |
| KPS: 10-20 | 80,92 (33,26-196,77) | – |
| KPS: 30-40 | 10,12 (5,32-19,25) | 8.36 (3.16-22.07) |
| KPS: 50-70 | 5.23 (2.83-9.67) | 1.82 (0.73-4.59) |
| KPS: 80 | 3.84 (1.95-7.53) | 1.30 (0.51-3.33) |
| Predictor . | 2011 HR (95% CI) . | 2014 HR (95% CI) . |
|---|---|---|
| Nem (nő vs. férfi) | 0,62 (0,49-0,79) | 0,90 (0,51-1,58) |
| Tüdőrák | 1.89 (1,4-2,56) | 1,23 (0,52-2,95) |
| Vesekarcinóma | 2,52 (1,64-3,87) | 0,31 (0.04-2,47) |
| Más karcinóma | 1,76 (1,31-2,26) | 0,75 (0,36-1,57) |
| Kuratív kezelés az elsődleges | 0.69 (0,54-0,89) | 0,41 (0,21-0,79) |
| A metasztázis nyaki elhelyezkedése | 2,32 (1,68-3.19) | 1,47 (0,79-2,74) |
| KPS: 10-20 | 80,92 (33,26-196,77) | – |
| KPS: 30-40 | 10.12 (5,32-19,25) | 8,36 (3,16-22,07) |
| KPS: 50-70 | 5,23 (2,83-9,67) | 1,82 (0,73-4.59) |
| KPS: 80 | 3,84 (1,95-7,53) | 1,30 (0,51-3,33) |
A levezetési (2011) és a validálási (2014) halmazok kockázati arányainak (HR) összefoglalása
| Prediktor . | 2011 HR (95% CI) . | 2014 HR (95% CI) . |
|---|---|---|
| Nem (nő vs. férfi) | 0,62 (0,49-0,79) | 0,90 (0,51-1.58) |
| Tüdőrák | 1,89 (1,4-2,56) | 1,23 (0,52-2,95) |
| Vese karcinóma | 2.52 (1,64-3,87) | 0,31 (0,04-2,47) |
| Más karcinóma | 1,76 (1,31-2,26) | 0.75 (0,36-1,57) |
| Kuratív kezelés primer | 0,69 (0,54-0,89) | 0,41 (0,21-0.79) |
| A metasztázis nyaki elhelyezkedése | 2,32 (1,68-3,19) | 1,47 (0,79-2,74) |
| KPS: 10-20 | 80.92 (33.26-196.77) | – |
| KPS: 30-40 | 10.12 (5.32-19.25) | 8.36 (3.16-22.07) |
| KPS: 50-70 | 5.23 (2.83-9.67) | 1.82 (0.73-4.59) |
| KPS: 80 | 3.84 (1.95-7.53) | 1.30 (0.51-3.33) |
| Predictor . | 2011 HR (95% CI) . | 2014 HR (95% CI) . |
|---|---|---|
| Nem (nő vs. férfi) | 0,62 (0,49-0,79) | 0,90 (0,51-1,58) |
| Tüdőrák | 1.89 (1,4-2,56) | 1,23 (0,52-2,95) |
| Vesekarcinóma | 2,52 (1,64-3,87) | 0,31 (0.04-2,47) |
| Más karcinóma | 1,76 (1,31-2,26) | 0,75 (0,36-1,57) |
| Kuratív kezelés az elsődleges | 0.69 (0,54-0,89) | 0,41 (0,21-0,79) |
| A metasztázis nyaki elhelyezkedése | 2,32 (1,68-3.19) | 1,47 (0,79-2,74) |
| KPS: 10-20 | 80,92 (33,26-196,77) | – |
| KPS: 30-40 | 10.12 (5,32-19,25) | 8,36 (3,16-22,07) |
| KPS: 50-70 | 5,23 (2,83-9,67) | 1,82 (0.73-4.59) |
| KPS: 80 | 3.84 (1.95-7.53) | 1.30 (0.51-3.33) |
A prognosztikai index megoszlása a levezetési halmazban és a validálási halmazban
| Adathalmaz . | Minimum . | Q25a . | Medián . | Q75b . | Maximum . | Skewness . |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Deriválás N = 567 |
-0,8 | 1,2 | 1,7 | 2,3 | 5,9 | 0.07 |
| Validáció N = 110 |
-0.8 | 0.8 | 1.7 | 2.3 | 3.8 | -0.24 |
| Dataset . | Minimum . | Q25a . | Medián . | Q75b . | Maximum . | Skewness . |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Deriválás N = 567 |
-0,8 | 1,2 | 1,7 | 2,3 | 5,9 | 0.07 |
| Validáció N = 110 |
-0.8 | 0.8 | 1.7 | 2.3 | 3.8 | -0.24 |
a25%-os kvartilis.
b75%-os kvartilis.
A prognosztikai index eloszlása a levezetési és a validálási halmazban
| Adathalmaz . | Minimum . | Q25a . | Medián . | Q75b . | Maximum . | Skewness . |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Deriválás N = 567 |
-0,8 | 1,2 | 1,7 | 2,3 | 5,9 | 0.07 |
| Validáció N = 110 |
-0.8 | 0.8 | 1.7 | 2.3 | 3.8 | -0.24 |
| Dataset . | Minimum . | Q25a . | Medián . | Q75b . | Maximum . | Skewness . |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Deriválás N = 567 |
-0,8 | 1,2 | 1.7 | 2.3 | 5.9 | 0.07 |
| Validáció N = 110 |
-0.8 | 0,8 | 1,7 | 2,3 | 3,8 | -0,24 |
a25%-os kvartilis.
b75%-os kvartilis.
A becsült túlélési görbe (Cox; szaggatott vonal) és a tényleges túlélési görbe (Kaplan-Meier; folytonos vonal) a bemutatás utáni hónapokban a sugárkezelésen átesett betegek esetében (n = 58).
A becsült túlélési görbe (Cox; szaggatott vonal) és a tényleges túlélési görbe (Kaplan-Meier; folytonos vonal) a bemutatás utáni hónapokban a sugárkezelésen átesett betegek esetében (n = 58).
Esztimált túlélési görbe (Cox; szaggatott vonal) és tényleges túlélési görbe (Kaplan-Meier; folytonos vonal) a bemutatás utáni hónapokban azon betegek esetében, akik műtéten és sugárkezelésen egyaránt átesett (n = 52).
Esztimált túlélési görbe (Cox; szaggatott vonal) és tényleges túlélési görbe (Kaplan-Meier; folytonos vonal) a bemutatás utáni hónapokban azon betegek esetében, akik mind műtéten, mind sugárterápián estek át (n = 52).
Kaplan-Meier-görbék a betegek 2 különböző csoportjára: a 3 hónapos vagy annál hosszabb túléléssel rendelkezők (PI ≤ 2,4; zölddel) és a <3 hónapos túléléssel rendelkezők (PI > 2,4). Ábrázolva a becsült túlélés (szaggatott vonalak) és a tényleges túlélés a jelenlegi validációs készlet alapján (folytonos vonalak).
Kaplan-Meier-görbék a betegek 2 különböző csoportjára: a 3 hónapos vagy annál hosszabb túléléssel (PI ≤ 2,4; zölddel) és a <3 hónapos túléléssel (PI > 2,4) rendelkezőkre. Ábrázolva a becsült túlélés (szaggatott vonalak) és a tényleges túlélés a jelenlegi validációs készlet alapján (szolid vonalak).
(A és B) Képernyőképek a kórházunkba tüneteket okozó gerincvelői epidurális metasztázis miatt jelentkező 2 beteg ábráiról. Az (A) ábrán egy 35 éves férfi beteg várható élettartamát ábrázoljuk, aki olyan vesesejtes karcinómában szenvedett, amely miatt egy évvel korábban kuratív szándékú nefrectomián esett át. Tüneti metasztázissal jelentkezett a Th12-nél és 70-es KPS-sel. Mivel becsült várható élettartama több mint 3 hónap volt, műtétet ajánlottak fel neki (háti fúzió dekompressziót és elülső támasztást követően). 15 hónap elteltével a gerincmetasztázishoz nem kapcsolódó állapot, nevezetesen masszív extraspinalis metasztázisok miatt meghalt. Halála előtt 1 hónappal még járóképes volt. A (B) ábrán egy 61 éves férfi beteg becsült várható élettartama látható, akiről 2 hónapja ismert volt, hogy disszeminált, nem kissejtes tüdőrákja van. Tüneteket okozó elváltozással jelentkezett a C7-nél. Motoros ereje gyorsan romlott, és a KPS-t (70) a felvételt megelőző naptól számították. A várható élettartam mediánja <3 hónap volt. 5 frakció sugárterápián esett át. Palliatív kezelésre hazatért. Szolgálatunk felkeresése után 6 héttel a gyorsan romló klinikai állapota miatt meghalt.
(A és B) Képernyőképek 2 olyan beteg grafikonjáról, akik tüneti gerincvelői epidurális metasztázis miatt kerültek kórházunkba. Az (A) ábrán egy 35 éves férfi beteg várható élettartamát ábrázoljuk, aki olyan vesesejtes karcinómában szenvedett, amely miatt egy évvel korábban kuratív szándékú nefrectomián esett át. Tüneti metasztázissal jelentkezett a Th12-nél és 70-es KPS-sel. Mivel becsült várható élettartama több mint 3 hónap volt, műtétet ajánlottak fel neki (háti fúzió dekompressziót és elülső támasztást követően). 15 hónap elteltével a gerincmetasztázishoz nem kapcsolódó állapot, nevezetesen masszív extraspinalis metasztázisok miatt meghalt. Halála előtt 1 hónappal még járóképes volt. A (B) ábrán egy 61 éves férfi beteg becsült várható élettartama látható, akiről 2 hónapja ismert volt, hogy disszeminált, nem kissejtes tüdőrákja van. Tüneteket okozó elváltozással jelentkezett a C7-nél. Motoros ereje gyorsan romlott, és a KPS-t (70) a felvételt megelőző naptól számították. A várható élettartam mediánja <3 hónap volt. 5 frakció sugárterápián esett át. Palliatív kezelésre hazatért. Szolgálatunk felkeresése után 6 héttel a gyorsan romló klinikai állapota miatt meghalt.
Diszkusszió
Az epidurális metasztázisban szenvedő betegek túlélésének becslése elengedhetetlen a betegek egyéni kezelési lehetőségeinek meghatározásához. Egyéb tényezőktől eltekintve a műtét elvégzéséről szóló döntésben általában ≥3 hónapos becsült túlélést tartanak elfogadhatónak. Tekintettel arra, hogy a szakértők véleménye általában megbízhatatlan, egy validált előrejelző modell támogatná a műtét ajánlására vonatkozó döntést.1
A jelenlegi modellt a műtét felajánlásáról vagy elutasításáról szóló döntés kiegészítéseként fejlesztették ki. Ezért volt fontos a 3 hónapos küszöbérték. Az eredeti modellben az adatokat 10 hónapnál lemetszették, mivel az arányos veszélyek feltételezésének meg kellett felelnie.9 Ezt tették ebben a validálási folyamatban is. A korábbi külső validálást követően a modellt némileg módosították.10 Ez a több mint 500 beteg adatain kidolgozott végleges változat most van validálás alatt.
Más modelleket is leírtak. Tokuhashi és munkatársai12 olyan modellt írtak le, amelyhez a következő adatokra volt szükség: (i) általános állapot, (ii) az extraspinalis csontáttétek száma, (iii) a csigolyatestben lévő áttétek száma, (iv) a főbb belső szervek (tüdő, máj, vese és agy) áttétei, (v) a rák elsődleges helye és (vi) a gerincvelőbénulás súlyossága. Csupán arra használták, hogy megbecsüljék, milyen műtétet kell elvégezni.10 A felülvizsgált változat13 úgy tűnt, hogy szerényen teljesít.14
Egy másik ismert modellt Tomita és munkatársai mutatták be.15 A szerzők műtétileg kezelt betegek adatait használták, ami bevezette a betegek szelekcióját. Pusztán a műtét típusának meghatározására konstruálták, nem pedig a túlélésre. Más áttétek keresésére is szükség volt. Továbbá az egyik előrejelző tényező a primer rosszindulatúsága volt, amely a növekedési sebességhez kapcsolódott, amely lehetett lassú, mérsékelt vagy gyors. Ez a modell nem volt alkalmas egy epidurális metasztázissal jelentkező beteg túlélésének becslésére.
2005-ben van der Linden és munkatársai16 közzétettek egy előrejelző modellt. A modellt egy szigorúan meghatározott populáció adatai alapján építették fel. Kizárták azokat a betegeket, akiknek metasztázisuk volt a nyaki gerincben, kóros törésük vagy a gerincvelő kompressziója, vesesejtes karcinómájuk vagy melanomájuk volt. Ez korlátozta az onkológiai gyakorlatban való felhasználást. Emellett zsigeri metasztázisok keresésére is szükség volt.
Egy másik modellt a közelmúltban Bollen és munkatársai írtak le.6 A szükséges információk a következők voltak: az elsődleges rák típusa; a teljesítményállapot; zsigeri, agyi és csontmetasztázisok jelenléte; a gerincmetasztázisok száma és elhelyezkedése; valamint a neurológiai funkciók. A teljesítményállapotot a KPS-sel, a neurológiai működést pedig a Frankel-skálával értékelték. Ez 4 különböző túlélési kategóriát eredményezett. A fent említett modellek közül azonban egyiket sem validálták úgy, mint azt, amelyről ebben a tanulmányban beszámolunk.
A jelenlegi modell legfőbb előnye az egyszerűsége. Mindössze 5 tényezőt kell ismerni: a nemet, a szövettant (veserák, emlő/prosztatarák, tüdőrák vagy egyéb), azt, hogy az elsődleges daganatot kuratívan kezelték-e, a tüneteket okozó áttét nyaki elhelyezkedését és a KPS-t. Nem indokolt a test különböző részeinek kiterjedt radiológiai vizsgálata, például a mellkas/hasüreg CT-je vagy nukleáris vizsgálat. Ezért a becslés perceken belül elvégezhető, ha a primer ismert (a legtöbb esetben). Az egyes orvosok tapasztalatainak megvitatására nem lesz szükség.
A modell teljesítménye jó, mivel a c és RD2 értékek közel azonosak voltak a validációs halmazban, csak enyhe csökkenés volt tapasztalható, ami várható volt.11 A bemutatott modell kalibrációja szintén jó volt.
A diszkrimináció valamivel rosszabb volt a validációs halmazban, mint a levezetési halmazban. A diszkrimináció a nem műtéti csoportban jó volt, míg a műtétileg kezelt csoportban rosszabb volt a diszkrimináció; ugyanez a minta érvényes a hibás specifikációra/illeszkedésre. Ez a rossz illeszkedés annak tudható be, hogy a prediktorok számához viszonyítva viszonylag kevés beteg volt a külön csoportokban; továbbá a modellt kizárólag a túlélés előrejelzésére fejlesztették ki, hogy optimalizálják a műtéti jelöltek kiválasztását. Ezért a megkezdett terápiát nem vezettük be külön indikátorként, tekintettel arra, hogy a legtöbb beteg csak sugárkezelésen esett át. Továbbá a műtét bevezetése bonyolult feladat lenne, tekintettel arra, hogy a műtéti lehetőségek igen változatosak, és magukban foglalhatják a kyphoplasztikát, de a teljes vertebrectomiát is, és még sok más lehetőséget is. A gyakorlatban a sebészeti beavatkozás típusát csak azután határozzák meg, hogy a beteg alkalmasnak bizonyult a műtétre.
A műtéten átesett betegek tekintetében az a megállapítás, hogy a tényleges túlélés valamivel jobb volt, mint a becsült túlélés, összhangban van Patchell és munkatársai tanulmányával.3 A műtétet követő 3 hónapon belül meghalt betegek viszonylag alacsony aránya (6,9%) a nijmegeni populációban indokolta a bemutatott előrejelzési modell alkalmazását. Így a nijmegeni régió kórházaiba beutalt betegek esetében a <3 hónapos becsült várható élettartam fontos meghatározó tényező volt a kizárólag sugárterápia felajánlásában. Összességében, bár a modell megjósolta a minimális túlélési időt, hangsúlyoznunk kell, hogy más tényezőket – például a beteg kívánságát, az áttét szövettanát, a sugárérzékenységet, a műtéti hozzáférhetőséget és a neurológiai deficit időtartamát – is figyelembe kell venni.
A kis mintanagyság hibának tekinthető. A túlillesztés akkor jelent problémát, ha a változók száma nincs egyensúlyban a mintamérettel. Ez lehet az oka a prediktorok hatásában mutatkozó különbségnek. A jelen tanulmányban validált előrejelzési modell kialakítása során azonban nem volt probléma a túlillesztéssel. Az eredeti modellt nem igazítottuk ki a validációs készlet adatai alapján, így a túlillesztés nem jelentett problémát. A mintanagyság is hozzájárulhat a különböző adathalmazok változói közötti eltéréshez. Mivel a PI eloszlása összehasonlítható az eredeti halmazban és a validációs halmazban, az esetleges különbség nem volt releváns a klinikai felhasználás szempontjából. A Kaplan-Meier-görbe és az előre jelzett túlélési görbék átlaga közötti különbség a <3 hónapos előre jelzett medián túlélési idővel rendelkező betegek esetében szintén az e csoportra vonatkozó mintaméretnek tulajdonítható.
Összefoglalva, ez a modell segít optimalizálni az egyes betegek kezelési lehetőségeit, akiknek gerincvelői epidurális metasztázisuk van, és akiket multidiszciplináris környezetben kezelnek. Végül, a modell megbízható becslést ad a várható élettartamról könnyen visszakereshető adatok alapján (www.nccn.nl/nccn-en/).
Finanszírozás
Nincs bejelentve.
Acknowledgement
We are indebted to Bert Keurentjes, Radboud in’to Languages, Center of Expertise for language and communication, for corrected English grammar and style.
Conflict of interest statement. Nincs bejelentett.
,
,
.
.
.
;
:
–
.
,
,
és mások .
.
.
;
:
–
;
.
,
,
et al.
.
.
;
:
–
.
,
,
és mások .
.
.
;
:
–
.
,
,
et al.
.
.
;
:
–
.
,
,
et al.
.
.
;
:
–
.
,
,
et al.
.
.
;
:
–
.
,
,
et al.
.
.
;
:
–
.
,
,
et al.
.
.
;
:
–
.
,
,
és mások .
.
.
;
:
–
.
,
.
.
.
;
:
.
,
,
és társai .
.
.
;
:
–
.
,
,
.
.
.
;
:
–
.
,
,
et al.
.
.
;
:
–
.
,
,
és társai .
.
.
;
:
–
.
,
,
és mások .
.
.
;
:
–
.
