A warfarin helyettesítése NOAC-kal krónikus antikoagulációs terápiában részesülő betegeknél

Egy eset

A 70 éves, magas vérnyomással, cukorbetegséggel, nem iszkémiás stroke-kal, mérsékelt veseelégtelenséggel (kreatinin-clearance 45 ml/perc), szívelégtelenséggel és nem-valvuláris pitvarfibrillációval (AF) rendelkező, warfarint szedő nőt nagyon szuperterápiás INR miatt felveszik. A gyógyszeres kezelés szigorú betartása ellenére labilis INR-értékekről számol be. Rákszűrő vizsgálatai korábban nem voltak feltűnőek. A televízióban reklámozott új orális antikoagulánsra (NOAC) való áttérés kockázatairól és előnyeiről érdeklődik. Meg kellene-e fontolnia ezt, amíg még a kórházban van?

A téma rövid áttekintése

Az élethosszig tartó antikoagulációs kezelés gyakori az AF-ben vagy visszatérő vénás tromboembóliában (VTE) szenvedő betegek körében. A NOAC-ok megjelenéséig a betegek nagy többségének warfarint, az orális K-vitamin-antagonistát írták fel, amely rendszeres vérvizsgálatot igényel az INR monitorozásához. A warfarinnal ellentétben a NOAC-ok közvetlen hatású szerek (ezért “közvetlen orális antikoagulánsoknak” vagy DOAC-oknak is nevezik őket), amelyek egy adott véralvadási faktorra, vagy a trombinra (pl. dabigatran) vagy a Xa faktorra (pl, rivaroxaban, apixaban és edoxaban, mindegyiknek a nevében van egy “X”).

ANOACS-okat tanulmányozta és engedélyezte az Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hatóság a nem-valvuláris AF, ill, reumás mitrális szűkület, mechanikus vagy bioprotézis szívbillentyű vagy korábbi mitrális billentyű-műtét nélküli betegek. A warfarinnal összehasonlítva a NOACS-ok kevesebb gyógyszer- vagy élelmiszer-kölcsönhatással rendelkeznek, farmakokinetikájuk kiszámíthatóbb, és a hatóanyagtól függően a súlyos vérzések kockázatának csökkenésével járhatnak. Ez utóbbi különösen vonzó tulajdonsága a NOAC-terápiának, különösen akkor, ha az intrakraniális vérzés (ICH) kockázatának kitett idősebb betegeknél, például korábbi stroke-ban, ICH-ban vagy csökkent vesefunkcióban szenvedő betegeknél alkalmazzák. Sajnos a NOAC-ok alkalmazásának hatékonyságára és biztonságosságára vonatkozó adatok bizonyos betegcsoportokban (pl. súlyos veseelégtelenségben szenvedők, aktív rosszindulatú daganatos betegek, idősek, szuboptimális gyógyszeradhézióval rendelkező betegek) általában hiányoznak.

Az adatok áttekintése

Nincs olyan randomizált, kontrollált vizsgálat (RCT), amely a warfarinról a NOAC-terápiára való átállás klinikai előnyeivel foglalkozna. A warfarint az egyes NOAC-okkal összehasonlító számos RCT és a hozzájuk kapcsolódó metaanalízisek alapján azonban a következő következtetéseket lehet levonni a tulajdonságaikról:

1. Nem rosszabbak a warfarinnál az ischaemiás stroke kockázatának csökkentésében AF-ben.

2. A warfarinnal összehasonlítva alacsonyabb arányú súlyos vérzésekkel (statisztikailag szignifikáns vagy trendszerű), valamint az ICH és a hemorrhagiás stroke alacsonyabb arányával társulnak.

3. A warfarinnal összehasonlítva alacsonyabb arányúak. Asszociáció a gasztrointesztinális vérzések magasabb arányával a warfarinhoz képest (kivéve az apixabant, az alacsony dózisú dabigatrant és az edoxabant1).

4. Asszociáció az összes stroke és tromboembóliás esemény alacsonyabb arányával a warfarinhoz képest.

5. Az összes stroke és tromboembóliás esemény alacsonyabb arányával a warfarinhoz képest. Számos vizsgálatban2-8 , de nem mindegyikben2,9

6. A VTE-ben szenvedő betegeknél és annak másodlagos megelőzésében nem rosszabb, mint a warfarin a teljes halálozás tekintetében.1,4
ANOACS-okat óvatosan kell alkalmazni vagy teljesen el kell kerülni súlyos májbetegségben vagy veseelégtelenségben szenvedő betegeknél (lásd az 1. táblázatot).

A NOAC-terápia lehetséges előnyeit és hátrányait a 2. táblázat tartalmazza.

Kiemelendő, hogy daganatos vagy hiperkoagulábilis állapotban lévő betegeknél jelenleg nem állnak rendelkezésre egyértelmű hatékonysági vagy biztonsági adatok a NOAC-ok alkalmazásáról.