ARVC: Biztonságos-e az edzés?

Az arritmogén jobb kamrai kardiomiopátia (ARVC) egy genetikai eredetű kardiomiopátia, amelyet visszatérő kamrai aritmiák és jobb kamrai (RV) diszfunkció mellett bekövetkező hirtelen halál jellemez, bár egyidejűleg vagy izoláltan bal kamrai diszfunkció is előfordulhat. A becsült prevalencia 1:1000 és 1:5000 között van,1 az ARVC-vel kapcsolatos alapvető ismereteink az elmúlt három évtizedben egy sor longitudinális nyilvántartáson alapultak.2-4 Az egyik legkorábbi, az ARVC-vel járó hirtelen halált leíró tanulmány szerint 12-ből 10 személy edzés közben halt meg.5 Azóta, hogy Olaszország Veneto régiójában kilenc, erős öröklődési mintát mutató családot leírtak,6 az ARVC-t autoszomális domináns mintával társították, változó penetrációval, bár autoszomális recesszív forma is előfordul. A genetikai vizsgálatok fejlődésével a szív desmosomát érintő mutációkat az indexes esetek akár 60%-ában is kimutatták.7,8 Az ARVC természetes lefolyását jól mutatta a Johns Hopkins regiszter, ahol 100 érintett egyén klinikai jellemzőit gondosan részletezték.3 E betegek többségét 20 és 40 éves kor között diagnosztizálták, ami felveti a kezdeti “rejtett fázis” fogalmát, amikor a betegség szempontjából veszélyeztetett, tünetmentes fiatal egyének átmennek az “elektromos fázisba”, ahol tüneteket okozó kamrai aritmiák lépnek fel. Míg az RV-tágulat és a diszfunkció gyakori, a szívelégtelenségbe (HF) való progresszió ritka, a regiszter kevesebb mint 10%-át érinti.3

A terhelés káros szerepe az ARVC-ben mind a terhelés során bekövetkező hirtelen halálhoz, mind az RV-diszfunkció tüneti progressziójához kapcsolódik. Egy korai multicentrikus sorozat 42 ARVC-nek tulajdonított post mortem esetéből 34 haláleset (81%) hirtelen bekövetkezett, és ezek közel fele testmozgás közben következett be.4 Olaszország Veneto régiójában az érintetteket korlátozták a testmozgástól, és 1980-ban kezdték meg a családi ARVC-regiszterbe való felvételüket.2 Emellett 1982-ben Olaszországban bevezették a versenyzés előtti szűrést, beleértve a 12-vezetékes elektrokardiogramot (EKG) minden versenysportoló számára. A gyakorlatban bekövetkezett változással a hirtelen halálozás aránya a fiatal sportolók körében 1979-ben 100 000 személyévenként 3,6-ról 2001 és 2004 között 100 000 személyévenként 0,43-ra csökkent.9 A változás egyik fő tényezője az ARVC-ben szenvedő fiatal egyének azonosítása és a sportolás korlátozása volt.9 Venetóban 1979-1999 között még a sportolói EKG-szűrés ellenére is előfordult hirtelen halál, az ARVC-vel összefüggő hirtelen halál ötször gyakoribb volt a sportolóknál, mint a nem sportolóknál.10

Mivel a desmoszómák biztosítják a sejtek közötti integritást, az ARVC-re genetikai hajlamot mutató állóképességi sportolók feltételezhetően a legnagyobb kockázatnak vannak kitéve a fenotípusos kifejeződés szempontjából. Az edzés hemodinamikai hatását egy sportolókon végzett vizsgálatban kimutatták, ahol a bal oldali 14%-kal szemben 125%-kal nőtt a RV nyírófeszültség hosszan tartó megerőltető edzés esetén.11 A vékonyfalú jobb kamra ilyen fokozott feszültsége miatt az ARVC-ben szenvedő egyéneknél a testmozgás hatása feltehetően elősegíti a deszmoszóma lebomlását, ami végül az RV falának rostos-zsíros cseréjét váltja ki.

A testmozgás ARVC-ben betöltött káros szerepének további megerősítésére egy heterozigóta plakoglobinhiányos egérmodellt erőteljesen edzettek a vad típusú kontroll egerekhez képest. Tartós terhelés hatására a desmosomális mutáns egerek a vad típusú kontrollhoz képest egyértelmű hajlamot mutattak az ARVC fenotípus kialakulására RV-megnagyobbodás, szisztolés diszfunkció és kamrai aritmiák formájában.12 Érdekes módon a terheléscsökkentő terápia furoszemid és nitrátok formájában képes volt megfékezni ezt a fenotípusos átmenetet ugyanebben az egérmodellben,13 bár nem ismert, hogy ez a kezelés emberben működik-e.

A közelmúltban ezeket az eredményeket emberi kohorszokban értékelték. A Johns Hopkins ARVC-regiszterében 87 desmosomális mutációval rendelkező személy fizikai aktivitását értékelték.14 A nem sportolókhoz képest az állóképességi sportolóknál nagyobb valószínűséggel alakult ki kamrai aritmia és HF az átlagosan 8,4 éves követési idő alatt. Továbbá, az aktivitási szint felső kvartilisébe tartozó nyolc személy közül hatnál, akik a diagnózist követően is jelentős testmozgást folytattak, az első kamrai tachycardia/ventrikuláris fibrilláció eseményt tapasztalták az utánkövetés során, szemben a diagnózist követően a testmozgást csökkentő nyolc személy közül csak egynél.14

Az ARVC észak-amerikai multidiszciplináris vizsgálatában 108 indexes esetet együttesen differenciáltak aszerint, hogy a sportolók versenyszerűen, szabadidős vagy inaktív módon sportoltak-e.15 A hároméves követés során a versenyszerűen sportolóknál fiatalabb korban diagnosztizáltak ARVC-t, miközben kétszer nagyobb volt a káros események kockázata, elsősorban a fokozott kamrai aritmiák miatt. Érdekes módon nem volt különbség az inaktív és a szabadidősportos csoportok között. Ez annak ellenére történt, hogy a szabadidős sportolók 93%-a nagy dinamikájú sportágakban, például futásban, kerékpározásban, kosárlabdában és úszásban vett részt.

Míg az ARVC szoros kapcsolatba került több deszmoszóma mutációval, leírták a betegek egy olyan alcsoportját, amely megfelel az ARVC munkacsoport kritériumainak e tipikus mutációk nélkül.16 A kamrai ritmuszavarral küzdő sportolókat megcélozva 47 sportolóból 41-nél azonosítottak biztos vagy gyanús ARVC-t, és közülük csak hat sportolónak volt patogén mutációja. Hasonlóképpen 43 “génelúszó” beteget azonosítottak a John Hopkins regiszterben, és összehasonlították egy deszmoszóma mutációkkal rendelkező csoporttal.17 Úgy találták, hogy ez a különálló alcsoport a diagnózis felállítása előtt lényegesen intenzívebb testmozgást végzett, különösen a 25 évnél fiatalabbak esetében. A családon belül az ARVC előfordulása is szignifikánsan alacsonyabb volt (10% a 40%-kal szemben). Ezek a megfigyelések két dologra utalnak. Míg a génhiányos egyének kisebbsége családi hatást mutat, ami nem felfedezett genotípusra utal, az ebben a csoportban végzett jelentős fizikai aktivitás azt a lehetőséget sugallja, hogy az intenzív testmozgás önmagában, genetikai mutáció nélkül is vezethet az ARVC fenotípushoz.

Az American Heart Association és az American College of Cardiology 2005-ben frissített konszenzusos nyilatkozatot adott ki a versenysportban való részvétellel kapcsolatban.18 Tekintettel a kamrai ritmuszavarok és a HF fokozott prevalenciájára a magas szintű atlétika esetén, III. osztályú indikációnak minősül, hogy bárki, akinél az ARVC diagnózisa biztos, határeset vagy lehetséges, versenyszerűen sportoljon, kivéve az alacsony intenzitású 1A osztályú sportokat, mint például a biliárd, a bowling és a golf.18 Ezenkívül az ARVC kezeléséről szóló 2015-ös nemzetközi munkacsoport konszenzusnyilatkozat IIa. osztályú ajánlást fogalmazott meg, hogy a határozott ARVC diagnózissal rendelkező személyek a rekreációs, alacsony intenzitású sportokon kívül tartózkodjanak a sporttevékenységektől.19 A tünetmentes genotípus-hordozók (lehetséges ARVC) számára szintén IIa. osztályú ajánlást fogalmaztak meg, hogy fontolják meg a versenysportok kerülését. Fontos, hogy beültethető kardioverter-defibrillátort nem szabad csak azért beültetni, hogy lehetővé tegyék a sportolásban való részvételt anélkül, hogy egyébként megfelelnének az eszközre vonatkozó klinikai kritériumoknak.

A területen végzett kutatások tovább fogják szilárdítani az ARVC által érintett egyéneknek és családoknak szóló sportolási tanácsokat. A desmosomális mutációkra vonatkozó összetett és digenikus heterozigozitás, a férfi nem, a biventrikuláris diszfunkció és a nem fenntartott kamrai tachycardia csak néhány a káros események azonosított kockázati tényezői közül, amelyek jobban rétegezhetik, hogy kit kell korlátozni az aktivitástól.19 Egy nemrégiben végzett vizsgálat bemutatta, hogy a terheléses futószalagon végzett teszt egészséges kontrollokhoz képest tünetmentes génhordozóknál kóros elektromos szubsztrátot tudott kiváltani indukálható epsilon-hullámok, korai kamrai összehúzódások és meghosszabbodott QRS-terminális aktivációs időtartam formájában.20 Hasonlóképpen, a normális nyugalmi echokardiogrammal, de a jobb kamrai kamrai aritmiával rendelkező sportolókat egészséges állóképességi sportolókkal és nem sportolókkal hasonlítottak össze terhelés után.21 Ebben a kamrai aritmiával rendelkező csoportban a terhelésre adott válaszként szignifikánsan csökkent RV-funkciót mutattak, ami szubklinikai betegségre utal. Még meg kell vizsgálni, hogy ezek az eredmények előre jelezhetik-e az RV-diszfunkció progresszióját. További adatokkal javulhat a kockázati rétegzés, ami segíthet személyre szabottabb módon irányítani a testmozgásra vonatkozó ajánlásainkat és a nyomon követést, legyen szó akár tünetes ARVC-ben szenvedő egyénekről, akár tünetmentes genetikai hordozókról.

Egyelőre egyértelmű, hogy a versenysportot kerülni kell ARVC-ben szenvedő betegek esetében. A közepes és nagy intenzitású szabadidősportokban való részvétel szintén nem javasolt. A tünetmentes génhordozók (genotípus pozitív/fenotípus negatív) aktivitáskorlátozására vonatkozó ajánlásokról kevesebb adat áll rendelkezésre. Ha ezek az egyének továbbra is jelentős fizikai aktivitást folytatnának, szoros klinikai nyomon követés szükséges, különös tekintettel az új tünetekre, valamint az EKG-értékeléssel és a szív képalkotó eljárásokkal történő ismételt vizsgálatra. A mágneses rezonanciás képalkotás és az echokardiográfia közötti választást, valamint a terheléses vizsgálat és a jelátlagolt EKG hasznosságát eseti alapon kell meghatározni. További kutatásokkal a jobb rizikóstratifikáció segíthet meghatározni az optimális edzésre vonatkozó előírásokat és korlátozásokat ezen egyének számára.

1. táblázat: Az ARVC-vel és a testmozgásban való részvétellel kapcsolatos rendelkezésre álló konszenzusos állásfoglalások összefoglalása

Demográfiai	Javaslat	Klasszifikáció
AHA/ACC tudományos közlemény: Eligibility for Competitive Athletes with ARVC18
Athletes with possible, borderline, vagy biztos ARVC	A legtöbb versenysportban való részvétel nem ajánlott, kivéve esetleg az alacsony és a magas vérnyomású sportokat.intenzitású 1A osztályú sportok kivételével	III. osztály
A sportolók ARVC-vel	Profilaxis ICD elhelyezése a sportolás lehetővé tétele érdekében nem ajánlott	III. osztály
International Task Force Consensus Statement on the Treatment of ARVC19
Definite ARVC	Nem szabad részt venni a versenyben. és/vagy állóképességi sportokban	I. osztályú
definit ARVC	Szigorú sporttevékenységekben; lehetséges kivétel: IIa osztály
ARVC családtagok (génhordozók, negatív fenotípus)	Megfontolandó a versenysport-tevékenység korlátozása	IIa osztály
ARVC családtagok (negatív fenotípus) (negatív géntípus) genotípus/fenotípus)	Figyelembe veszi a versenysporttevékenység korlátozását	IIb osztály

1. Peters S, Trümmel M, Meyners W. A jobb kamrai dysplasia-cardiomyopathia prevalenciája egy nem beutaló kórházban. Int J Cardio. 2004;97:499-501.
2. Nava A, Bauce B, Basso C, et al. 37 aritmogén jobb kamrai kardiomiopátiában szenvedő család klinikai profilja és hosszú távú követése. J Am Coll Cardiol 2000;36:2226-33.
3. Dalal D, Nasir K, Bomma C, et al. Arrhythmogenic right ventricular dysplasia: a United States experience. Circulation 2005;112:3823-32.
4. Corrado D, Basso C, Thiene G, et al. Az aritmogén jobb kamrai cardiomyopathia/dysplasia klinikopatológiai manifesztációinak spektruma: multicentrikus vizsgálat. J Am Coll Cardiol 1997;30:1512-20.
5. Thiene G, Nava A, Corrado D, Rossi L, Pennelli N. Right ventricular cardiomyopathy and sudden death in young people. N Engl J Med 1988;318:129-33.
6. Nava A, Thiene G, Canciani B, et al. Familial occurrence of right ventricular dysplasia: a study involving nine families. J Am Coll Cardiol 1988;12:1222-8.
7. Basso C, Corrado D, Marcus FI, Nava A, Thiene G. Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy. Lancet 2009;373:1289-1300.
8. Groeneweg JA, Bhonsale A, James CA, et al. Clinical presentation, long-term follow-up, and outcomes of 1001 arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy patients and family members. Circ Cardiovasc Genet 2015;8:437-46.
9. Corrado D, Basso C, Pavei A, Michieli P, Schiavon M, Thiene G. Trends in sudden cardiovascular death in young competitive athletes after implementation of a preparticipation screening program. JAMA 2006;296:1593-1601.
10. Corrado D, Basso C, Rizzoli G, Schiavon M, Thiene G. Does sports activity enhance the risk of sudden death in adolescents and young adults? J Am Coll Cardiol 2003;42:1959-63.
11. La Gerche A, Heidbüchel H, Burns AT, et al. Disproportionate exercise load and remodeling of the athlete’s right ventricle. Med Sci Sports Exerc 2011;43:974-81.
12. Kirchhof P, Fabritz L, Zwiener M, et al. Age- and training-dependent development of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy in heterozygous plakoglobin-deficient mice. Circulation 2006;114:1799-1806.
13. Fabritz L, Hoogendijk MG, Scicluna BP, et al. Load-reducing therapy prevents development of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy in plakoglobin-deficient mice. J Am Coll Cardiol 2011;57:740-50.
14. James CA, Bhonsale A, Tichnell C, et al. Exercise increases age-related penetrance and arrhythmic risk in arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy-associated desmosomal mutation carriers. J Am Coll Cardiol 2013;62:1290-7.
15. Ruwald AC, Marcus F, Estes NA, et al. Association of competitive and recreational sport participation with cardiac events in patients with arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy: results from the North American multidisciplinary study of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy. Eur Heart J 2015;36:1735-43.
16. La Gerche A, Robberecht C, Kuiperi C, et al. Lower than expected desmosomal gene mutation prevalence in endurance athletes with complex ventricular arrhythmias of right ventricular origin. Heart 2010;96:1268-74.
17. Sawant AC, Bhonsale A, te Riele AS, et al. Exercise has a disproportionate role in the pathogenesis of arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy in patients without desmosomal mutations. J Am Heart Assoc 2014;3:e001471.
18. Maron BJ, Udelson JE, Bonow RO, et al. Eligibility and disqualification recommendations for competitive athletes with cardiovascular abnormalities: Munkacsoport 3: hipertrófiás kardiomiopátia, aritmogén jobb kamrai kardiomiopátia és más kardiomiopátiák, valamint myocarditis: az American Heart Association és az American College of Cardiology tudományos közleménye. J Am Coll Cardiol 2015;66:2362-71.
19. Corrado D, Wichter T, Link MS, et al. Treatment of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia: an international task force consensus statement. Eur Heart J 2015;36:3227-37.
20. Perrin MJ, Angaran P, Laksman Z, et al. Exercise testing in asymptomatic gene carriers expends a latent electrical substrate of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2013;62:1772-9.
21. La Gerche A, Claessen G, Dymarkowski S, et al. Exercise-induced right ventricular dysfunction is associated with ventricular arrhythmias in endurance athletes. Eur Heart J 2015;36:1998-2010.

Klinikai témák: Szívritmuszavarok és klinikai EP, Szívelégtelenség és kardiomiopátiák, Noninvazív képalkotás, Sport- és terheléses kardiológia, Beültethető eszközök, EP alaptudomány, Genetikai aritmiás állapotok, SCD/Ventrikuláris aritmiák, sztatinok, akut szívelégtelenség, Mágneses rezonancia képalkotás, Sport és terhelés és EKG és terheléses vizsgálat, Sport és terhelés és képalkotás

Keywords: Szívritmuszavarok és klinikai EP: American Heart Association, Arrhythmogenic Right Ventricular Dysplasia, Sportolók, Halál, hirtelen, Defibrillátorok, beültethető, Desmosomák, Elektrokardiográfia, terheléses vizsgálat, követéses vizsgálatok, Furoszemid, genetikai hajlam a betegségre, genetikai vizsgálat, szívelégtelenség, szívkamrák, hemodinamika, heterozigóta, Mágneses rezonancia képalkotás, Mutáció, Nitrátok, Penetráció, Prevalencia, Rizikófaktorok, Tachycardia, Kamrai, Kamrai diszfunkció, jobb, Kamrai diszfunkció, bal, Kamrai funkció, jobb, Kamrafibrilláció, Kamrai korai komplexek, gamma-katenin, Sport

< Vissza a listákhoz
.