Az agyrázkódás utáni visszatérés a játékba lépésről lépésre történő folyamat

A sportban bekövetkezett agyrázkódással kapcsolatos legújabb nemzetközi konszenzusos nyilatkozat szerint a gyermek vagy tinédzser sportban elszenvedett agyrázkódása utáni visszatérés a játékba (RTP) egy lépésről lépésre történő, fokozatos, mozgáskorlátozott folyamat, amely a kezdeti 24-48 órás relatív fizikai és kognitív pihenőidő után kezdődhet:

Szakasz	Tevékenység	Cél
1. Tevékenység	Cél
. Tünetkorlátozott aktivitás*	Napi tevékenységek, amelyek nem provokálják a tüneteket	A munka/iskolai tevékenységek fokozatos visszaállítása
2. Könnyű aerob testmozgás	Séta vagy helyhez kötött kerékpározás lassú vagy közepes tempóban. Nem ellenállásos edzés	Szívritmus növelése
3. Sportágspecifikus edzés	Jégkorongban korcsolyagyakorlatok, fociban futógyakorlatok. Nem fejre ható tevékenységek	Mozgásosabb mozgás
4. Kontakt nélküli edzésgyakorlatok	Progresszió keményebb edzésgyakorlatokhoz, pl. passzgyakorlatok labdarúgásban és jégkorongban; elkezdhető a progresszív ellenállás-edzés	Gyakorlat, koordináció és fokozott gondolkodás
5. Nem érintéses edzésgyakorlatok	. Teljes kontaktusos edzés	Az orvosi engedélyt követően részt vehet a normál edzésmunkában	Az önbizalom helyreállítása és lehetővé teszi az edzői stáb számára a funkcionális készségek értékelését
6. Visszatérés a játékhoz	Normál játék

• 24 óra a lépések között: Általában minden egyes lépésnek legalább 24 órát kell igénybe vennie, így – feltételezve, hogy a sportoló az edzésprogram előrehaladtával sem nyugalomban, sem edzés közben nem tapasztalja az agyrázkódás tüneteinek kiújulását – a tünetek megszűnése után körülbelül egy hét múlva visszatérhet a sportoláshoz.
• Hulljon vissza, ha a tünetek visszatérnek: Ha a diák-sportoló az agyrázkódás tüneteinek kiújulását tapasztalja bármelyik lépés során, vissza kell esnie arra az előző szintre, amelyen tünetmentes volt, és újabb 24 órás pihenőidő letelte után újra meg kell próbálnia haladni.
• 7 napos várakozási idő a kezdés előtt neurokognitív vizsgálat hiányában. Ha az agyrázkódással kapcsolatos szakértelemmel rendelkező egészségügyi szakember (hitelesített sportedző, iskola/csapat/alapellátó/sportorvos, neuropszichológus) által végzett napi vizsgálat hiányában a diák-sportolónak engedélyezni kell a fokozatos visszatérési protokoll megkezdését, a diák-sportolónak 7 napos pihenő/helyreállítási időszakot kell betartania a protokoll megkezdése előtt. Ez azt jelenti, hogy az ilyen sportolók esetében a sportoláshoz való visszatérés legalább két hetet vesz igénybe. Néhány vezető agyrázkódási szakértő, köztük Dr. Rosemarie Scolaro Moser, a MomsTEAM PBS dokumentumfilmjében, a The Smartest Team (A legokosabb csapat) című dokumentumfilmben szereplő sportolói agyrázkódás-neuropszichológus: Making High School Football Safer, azt javasolják, hogy a gyermekek és serdülők legalább három hét szünetet tartsanak, mielőtt agyrázkódás után visszatérnének a sportoláshoz.

A Nemzeti Atlétikai Edzők Szövetsége által 2016 márciusában közzétett adatok szerint az államok 44 százaléka már előírja, hogy legalább öt lépésből álló (egy nap legfeljebb két lépésből álló) fokozatos visszatérési protokollt kell alkalmazni az agyrázkódásból visszatérő sportolók esetében, ami 24 százalékos javulás a 2014-2015-ös tanévhez képest.

Kalifornia a közelmúltban lett az első állam, amely előírta, hogy az iskolák közötti sportolók számára az agyrázkódást követően legalább 7 napos várakozási időt kell előírni a sportoláshoz való visszatérés előtt, és meg kell követelni egy egészségügyi szakember által felügyelt, fokozatos visszatérési edzésprotokoll sikeres elvégzését, amelyet csak akkor lehet elkezdeni, ha a diák-sportoló már nem tapasztalja az agyrázkódás tüneteit.

Míg az államok által 2009 óta elfogadott, az ifjúsági sportokra vonatkozó agyrázkódás-biztonsági törvények közül sok olyan tág megfogalmazást tartalmaz, amely lehetővé teszi, hogy bármely “képzett egészségügyi szakember” meghozza a játékba való visszatérésre vonatkozó döntést, a tanulmányok azt mutatják, hogy sok alapellátó orvos (10) nem rendelkezik a játékba való visszatérésre vonatkozó döntések meghozatalához szükséges szakértelemmel. Mivel több képzéssel és tapasztalattal rendelkeznek az agyrázkódás diagnosztizálása és kezelése terén, a minősített sportedzők, a csapatorvosok és a neuropszichológusok általában a legalkalmasabbak annak eldöntésére, hogy mikor biztonságos egy sportoló számára a játékba való visszatérés.

A szakértők figyelmeztetnek arra, hogy bár a becslések szerint az agyrázkódások 80-90%-a spontán gyógyul az első 7-10 napban, a gyermekek és serdülők hosszabb pihenőidőre és/vagy hosszabb, érintés nélküli edzésre szorulhatnak, mint a felnőttek, mivel fejlődő agyuk miatt az agyrázkódásra más fiziológiai reakciót adnak, mint a felnőttek, és hosszabb ideig tart a felépülésük, és más speciális kockázati tényezőkkel is rendelkeznek, például a második ütközés szindróma kockázatával.

Számos újabb tanulmány arra utal, hogy az agyrázkódást szenvedett serdülőknek – talán még inkább, mint a fiatalabb és idősebb sportolóknak – hosszabb időre van szükségük a teljes kognitív funkciók helyreállításához, és hosszabb ideig kell őket távol tartani a játéktól. Az egyik tanulmány megállapította, hogy az agyrázkódást szenvedett serdülőknél a sérülést követően nehezen áll helyre a magas szintű gondolkodás képessége, és hosszabb felépülésre lehet szükségük, mielőtt az úgynevezett “végrehajtó funkciók” teljes helyreállása bekövetkezik; az Oregoni Egyetem és a Brit Kolumbiai Egyetem kutatói megállapították, hogy a végrehajtó funkciók az agyrázkódást szenvedett serdülőknél a sérülést követően akár 2 hónapig is zavart szenvedtek az egészséges kontrollszemélyekhez képest.

A szabályok be nem tartása komoly probléma

A játéktérre való visszatérés vágyában azonban néhány középiskolás sportoló nem tartja be a játékba való visszatérésre vonatkozó irányelveket. Az Ohio állambeli Columbusban található Nationwide Children’s Hospital kutatóinak 2009-es tanulmánya (4) például megállapította, hogy az agyrázkódást szenvedett sportolók legalább 40,5%-a, illetve 15,0%-a idő előtt visszatért a játékba a már elavult American Academy of Neurology (AAN) és az akkor hatályos Zurich visszatérési irányelvek alapján.

Egy 2011-es tanulmány azonban először mutatta ki, hogy a számítógépes neuropszichológiai tesztek milyen fontos szerepet játszanak az agyrázkódás értékelésében és a RTP-döntésekben. Azok a sportolók, akik a szezon előtt elvégeztek egy alapszintű ImPACT számítógépes neuropszichológiai tesztet, és az agyrázkódás gyanúja után újra elvégezték az ImPACT tesztet, kisebb valószínűséggel tértek vissza a játékba még aznap, és kisebb valószínűséggel tértek vissza a játékba a sérülésüket követő egy héten belül, mint az a négy sérült sportoló közül három, aki nem vett részt ilyen vizsgálaton.

A szerzők három lehetséges okot javasoltak:

1. hogy a számítógépes tesztek megbízhatóbban mérik, hogy a sportoló kognitív működése visszaállt-e az alapszintre, mint a sportolók önbevallása a jelekről és tünetekről (amelyeket a gyors játékba való visszatérés érdekében a sportoló esetleg lekicsinyel vagy egyáltalán nem jelent) (ezt a hipotézist egy újabb vizsgálat is megerősítette;
2. hogy az ilyen tesztek használata az agyrázkódás kezelését végző szakembereknél konzervatívabb döntéseket hoz a játékba való visszatérésről; és
3. hogy a neurokognitív teszteket gyakrabban használják súlyos agyrázkódások esetén, amelyek hosszabb felépülési időt igényelnek a játékba való visszatérés előtt.

Az edzés utáni neurokognitív tesztelés ajánlott

Egy 2013-as vizsgálat olyan agyrázkódást szenvedett diáksportolók körében, akik tünetmentességről számoltak be, és a sportoláshoz való fokozatos visszatérési protokoll megkezdése előtt végzett számítógépes neurokognitív tesztek alapján visszatértek a kiindulási szintre, megállapította, hogy a tesztek több mint negyedénél (27,7%) mérsékelt edzés után a verbális és vizuális memória romlását mutatták a teszteken.

A megállapítások arra ösztönözték Neal McGrath, Ph.D., a Sports Concussion New England neuropszichológusát és munkatársait, hogy azt ajánlják, hogy a neurokognitív tesztek váljanak “a sportedző terhelés utáni értékelési protokolljának szerves részévé, és hogy a sportoló diákok ne kapjanak engedélyt a teljes kontakttevékenységre mindaddig, amíg nem tudnak stabilitást mutatni, különösen a memória működésében, az ilyen terhelés utáni neurokognitív agyrázkódási teszteken.”

“Tekintettel az önbevalláson alapuló tünetek megbízhatatlan természetére a sportolóknál, egy olyan csoportnál, amely jellemzően motivált a játékba való visszatérésre és a tünetek minimalizálására, a számítógépes neurokognitív tesztelés érzékenységére a nem teljes felépülésre, valamint annak fontosságára, hogy a kontakt sporttevékenységbe való visszatérés előtt azonosítani lehessen minden olyan jelet, amely arra utal, hogy a sportoló alapszintű működése nem stabil, a terhelés utáni neurokognitív tesztelés logikus eszköznek tűnik a megfontolásra.”.

“A mi gondolkodásunk” – mondta McGrath – “az, hogy mivel az edzésről ismert, hogy egyes sportolóknál, akik esetleg még nem épültek fel teljesen, a tünetek kiújulását okozza, és mivel a neurokognitív tesztek bizonyítottan tartósan fennálló kognitív hiányosságokat mutatnak ki olyan sportolóknál, akik azt mondják vagy úgy érzik, hogy tünetmentesek (6), az edzés utáni kognitív tesztek eredményeinek bármilyen jelentős csökkenése azoknál a sportolóknál, akik elérték azt a pontot, amikor már teljesen tünetmentesnek érzik magukat, és a nyugalmi neurokognitív pontszámok visszaálltak az alapszintre, azt jelzi, hogy több helyreállítási időre van szükség a kontakt sporttevékenységbe való visszatérés előtt. Ezeket a sportolókat addig követnénk, amíg az edzés utáni neurokognitív teszteredményeik nem maradnak stabilan a kiindulási szinten, mielőtt engedélyeznénk számukra a játékhoz való visszatérést.”

Mivel a fiatal sportolók hajlamosak a lehetséges tüneteiknek csak egy kis részhalmazát figyelembe venni, amikor beszámolnak a felépülésükről vagy azt mondják, hogy az agyrázkódás után “visszatértek a normális kerékvágásba” (6), óvatosságra int, ha a sportolók saját maguk által bejelentett tüneteket veszik figyelembe a játékba való visszatéréssel kapcsolatos döntéseikben, és ugyanilyen óvatosság indokolt, ha kizárólag arra támaszkodnak, hogy a neurokognitív tesztek eredményei a fokozatos edzésprotokoll megkezdése előtt visszaálltak a normális szintre.

Az agyrázkódáson átesett sportolótanoncok közelmúltbeli vizsgálata, akik tünetmentesek voltak, és a fokozatos edzésprotokoll megkezdése előtt elvégzett számítógépes neurokognitív tesztek alapján a kiindulási szintre tértek vissza, azt találta, hogy a tesztek több mint negyedénél a verbális és vizuális memória romlott a mérsékelt edzés után, ami arra az ajánlásra ösztönöz, hogy a sportolótanoncok ne kapjanak engedélyt a teljes kontakttevékenységre, amíg a neurokognitív agyrázkódási teszteken, amelyeket az edzésprotokoll megkezdése után végeznek, nem tudnak stabilitást mutatni, különösen a memória működésében. Bár ez csak egy tanulmány volt, az edzés utáni további neurokognitív tesztelés végül az RTP protokoll fontos részévé válhat.

* Ez jelentős változás a korábbi konszenzusos nyilatkozatokban ajánlott RTP protokollhoz képest, amelyek mindegyike azt javasolta, hogy a sportolók pihenjenek, amíg tünetmentessé nem válnak, mielőtt elkezdik a fokozatos edzésprotokollt.

1. McCrory P , Meeuwisse W , Dvořák J , et al Consensus statement on concussion in sport-the 5th International conference on concussion in sport held in Berlin, October 2016. Br J Sports Med 2017;51:838-47.doi:10.1136/bjsports-2017-097699

2. Halstead, M, Walter, K. Clinical Report – Sport-Related Concussion in Children and Adolescents. Pediatrics 2010;126(3):597-615.

3. Meehan W, d’Hemecourt P, Comstock D. High School Concussions in the 2008-2009 Academic Year: Mechanizmus, tünetek és kezelés. Am. J. Sports. Med. 2010; 38(12): 2405-2409 (elérés: 2010. december 2. http://ajs.sagepub.com/content/38/12/2405.abstract?etoc).

4. Yard EE, Comstock RD. A játékba való visszatérési irányelvek betartása agyrázkódást követően az amerikai középiskolai sportolók körében, 2005-2008. Brain Inj. 2009:23(11):888-98.

5. Lincoln A, Caswell S, Almquist J, Dunn R, Norris J, Hinton R. “Trends in Concussion Incidence in High School Sports: A Prospective 11-Year Study “Am. J. Sports Med.accessed January 31, 2011 @http://ajs.sagepub.com/content/early/2011/01/29/0363546510392326.

6. Sandel N, Lovell M, Kegel N, Collins M, Kontos A. The Relationship Of Symptoms and Neurocognitive Performance to Perceived Recovery From Sports-Related Concussion Among Adolescent Athletes. Applied Neuropsychology 2012; DOI:10.1080/21622965.201 2.670680 (published online ahead of print 22 May 2012)(accessed June 5, 2012).

7. Moser RS, Glatts C, Schatz P. Efficacy of Immediate and Delayed Cognitive and Physical Rest for Treatment of Sport-Related Concussion. J Pediatrics DOI: 10.1016/j.jpeds.2012.04.012 (in press).

8. Majerske CW, Mihalik JP, Ren D, Collins MW, Reddy CC, Lovell MR. et al. Concussion in sport: postconcussive activity levels, symptoms, and neurocognitive performance. J Athl Tr. 2008;43:265-274.

9. McGrath N, Dinn WM, Collins MW, Lovell MR, Elbin RJ, Kontos AP. A megerőltetés utáni neurokognitív tesztek sikertelensége diák-sportolók körében agyrázkódást követően. Brain Inj 2013;27(1):103-113.

10. Zonfrillo MR, Master CL, Grady MF, Winston FK, Callahan JM, Arbogast KB. Gyermekgyógyászati szolgáltatók önbevalláson alapuló ismeretei, gyakorlatai és attitűdjei az agyrázkódással kapcsolatban. Pediatrics 2012;130(6). DOI: 10.1542/peds.2012-1431)(online megjelent a nyomtatás előtt)(hozzáférés: 2012. november 19.)

11. Howell D, Osternig L, Van Donkelaar P, Mayer U, Chou L. Az agyrázkódás hatása a figyelemre és a végrehajtó funkciókra serdülőknél. Med Sci Sports Exer. 2013;45(6):1023-1029.