Abstract
Bevezetés. Vizsgálatunk célja, hogy felmérjük a posztoperatív antibiotikum szükségességét egyszerű exodontia után, és meghatározzuk annak szerepét a beteg kellemetlenségének és a posztoperatív szövődmények minimalizálásában. Anyag és módszerek. Az egyszerű extrakción átesett összes beteget két kategóriába soroltuk: csoport, antibiotikumot kapó betegek, és a 2. csoport, antibiotikumot nem kapó betegek. A betegeket a hatodik napon visszahívták, hogy felmérjék a posztoperatív szövődményeket. A visszahíváskor a betegeket a tartós gyulladás jelei és a száraz aljzat jelei szempontjából értékelték. A 6. napon fennálló gyulladás és/vagy gennyesedés jelenlétét sebfertőzésnek tekintették. Eredmények. A vizsgálatba összesen 146 beteget vontak be. A teljes mintából 134 betegnél (91,8%) nem volt posztoperatív szövődmény, és 12 betegnél (8,2%) fordult elő posztoperatív szövődmény, amelyből 11 betegnél (7,5%) száraz alveoláris üreg (alveoláris osteitis), 5 betegnél (3,4%) az antibiotikumos csoportban és 6 betegnél (4,1%) a nem antibiotikumos csoportban. A nem antibiotikumos csoportban mindössze 1 betegnél (0,7%) számoltak be a foghúzási üreg fertőzéséről, míg az antibiotikumos csoportban nem találtak fertőzéses esetet. Következtetés. Az antibiotikumokra nincs szükség az egyszerű extrakciók után az orvosilag nem komplikált betegeknél, és nincs szerepük a posztoperatív szövődmények megelőzésében sem.
1. Bevezetés
A szájüregben található a szervezet egyik legváltozatosabb spektrumú baktériumflórája . Ha ez kontrollálatlanul marad, hozzájárulhat a helyi és szisztémás megbetegedésekhez . A pusztító fertőzések kialakulásának lehetősége miatt az antibiotikumok az egyik leggyakrabban felírt gyógyszerré váltak a fogászatban. Használatuk indokolt bizonyos esetekben, mint például súlyos perikoronitisz, cellulitisz, arcüregfertőzések és csontvelőgyulladás , míg más rutin fogászati helyzetek, mint például periapikális tályog, enyhe perikoronitisz, száraz foglalat és helyreállító fogászat , általában nem indokolják az antibiotikumok alkalmazását.
Az antibiotikumok új osztályát az 1980-as évek óta nem fedezték fel. Az antibiotikumok jelenlegi generációjának válogatás nélküli használata a különböző rezisztens organizmusok szaporodásához vezetett . Ezért feltétlenül szükséges, hogy az antibiotikumok használatát szigorúan megőrizzük, és csak ott használjuk, ahol kifejezetten javallott. A fogorvosi rendelvények az alapellátásban az összes antibakteriális rendelvény 7-9%-át is kitehetik bizonyos körülmények között . Ez nagy felelősséget ró a fogorvosokra, hogy az antibiotikumokat nagyon szelektíven, indikáció esetén használják, és ne csak rutinszerű profilaxisként.
A fogászati akadémikusok körében az antibiotikumok felírása az egyszerű foghúzás után továbbra is vitatott téma. Az antibiotikumokról úgy gondolják, hogy a sebfertőzés és ezáltal a fájdalom megelőzésével növelik az exodontia utáni posztoperatív komfortérzetet. Bár az egyszerű exodontia során minden bizonnyal előfordul bakteriémia, számos más rutinszerű fogászati beavatkozás során is előfordul, amelyeknél nem indokolt az antibiotikum-terápia. Ennek az az oka, hogy a szervezet gazdaszervezeti válasza bőven elegendő az ilyen szintű bakterémia leküzdésére.
A fejlett világ fogászatában jelenleg az a tendencia uralkodik, hogy az antibiotikumok nem indokoltak az egyszerű exodontia után. Meglepő módon azonban a fejlődő világban, ahol a szájápolás színvonala messze elmarad a fejlett világétól, kevés munkát végeztek ebben a témában. Az antibiotikum-terápia értéke a világnak ebben a részében megkérdőjelezhető, mivel a fogorvosok általános konszenzusa szerint az antibiotikumok nélkülözhetetlenek a posztoperatív szövődmények minimalizálása érdekében. Ezt a tendenciát súlyosbítja a betegek antibiotikumok iránti igénye és gyakran saját maguk által történő felírása még olyan körülmények között is, amikor az antibiotikum-terápia egyértelműen nem indikált.
Vizsgálatunk célja, hogy felmérjük a posztoperatív antibiotikum szükségességét egyszerű exodontia után, és meghatározzuk annak szerepét a beteg kellemetlenségének és a posztoperatív szövődmények minimalizálásában.
2. Anyag és módszerek
Tervezet. A tervezés randomizált kontrollvizsgálat.
Szervezés. A helyszín a Fatima Fogászati Kórház.
Mintaméret. A minta mérete 146 .
Mintavételi módszer. Az alkalmazott mintavételi módszer nem valószínűségi célzott mintavétel.
Célzott mintavétel. A vizsgálatba a 2015 áprilisa és 2015 augusztusa között egyszerű foghúzáson átesett összes beteget bevontuk.
Befogadási kritériumok. A befogadási kritériumok a következők: (1) férfi és női betegek; (2) 10 és 80 év közötti betegek; (3) jó szisztémás egészségi állapotú betegek; (4) egyszerű foghúzáson átesett betegek; (5) állandó alsó és/vagy felső állkapocsfogak húzásán átesett betegek; (6) egyszeri foghúzáson átesett betegek; (7) minimális műszerezést igénylő foghúzás.
Kizárási kritériumok. A kizárási kritériumok a következők: (1) sebészeti foghúzáson átesett betegek; (2) tejfogakkal rendelkező betegek; (3) impaktált alsó harmadik moláris fogakkal rendelkező betegek; (4) legyengítő szisztémás betegségben szenvedő betegek; (5) endodontikusan kezelt fogak kihúzásán átesett betegek; (6) olyan betegek, akik a foghúzás idején jelenleg antibiotikumot szednek, vagy a foghúzás előtt kevesebb mint 3 nappal antibiotikumot szedtek; (7) olyan betegek, akiknek olyan szokásai vannak, amelyekről ismert, hogy károsak a száj egészségére, például dohányzás, pan, chalia és/vagy dohányrágás; (8) akut tályoggal jelentkező betegek; (9) terhes betegek.
Adatgyűjtés. Minden olyan beteg, aki megfelelt a befogadási kritériumoknak, az intézményi etikai felülvizsgálati bizottság jóváhagyását követően bekerült ebbe a vizsgálatba.
Minden foghúzást a Fatima Jinnah Fogászati Kórház szájsebészeti osztályán végeztek vezető fogsebészek (rezidensek) a következő sebészeti protokoll szerint: minden foghúzásnál szabályos sebészeti kesztyűt és maszkot viseltek; polietilén lepedőt használtak minden műtéti egység lefedésére, és nátrium-hipokloritot (5%) használtak erős fertőtlenítőszerként az egyes egységek tisztítására a betegek között; legfeljebb 2 patron 1 db.8 ml 2%-os lidokaint adtunk be 1 : 100 000 adrenalint tartalmazó 25/27-es tűvel a foghúzás előtt; az alsó alveoláris idegblokkolást az alsó állcsonti molárisok és premolárisok esetében, a helyi infiltrációt pedig az alsó állcsonti elülső fogak és az összes felső állcsonti fog esetében alkalmaztuk.
A foghúzást minimális műszerezéssel végeztük, nyálkahártya-emelő, egyenes emelő (ha szükséges volt) és fogó segítségével. A vérzéscsillapítást pamut nyomóköteggel értük el. Minden betegnek posztoperatív instrukciókat adtak, amelyekben arra kérték a betegeket, hogy legalább fél órán keresztül gyakoroljanak nyomást a vattapólyára, tartózkodjanak a köpéstől, öblítéstől és szopástól, valamint azt tanácsolták, hogy a foghúzást követően legalább 24 órán keresztül tartsanak lágy étrendet és kerüljék a meleg ételeket.
A betegeket öt nap múlva visszahívták, hogy felmérjék a posztoperatív szövődményeket, beleértve a gyulladást, a sebfertőzést és a száraz foglalatot. A fájdalom értékelését egy numerikus skála segítségével végezték, grafikonok segítségével történő illusztrációkkal együtt. Ezeket a táblázatokat a betegek önértékelésre kapták meg minden 1-, 6-, 12-, 24-, 48- és 72 órás intervallum után, amelyekben arra kérték őket, hogy értékeljék a fájdalom mértékét. Visszahíváskor a betegeket a tartós gyulladás jelei (azaz a fájdalom mértéke, duzzanat és bőrpír), valamint a száraz üreg jelei (azaz az üreg tövében lévő, súlyos fájdalommal járó csontvesztés jelenléte) szempontjából értékelték. A 6. napon fennálló tartós gyulladás és/vagy gennyesedés jelenlétét sebfertőzésnek tekintették.
Az egyszerű foghúzáson átesett betegeket két fő kategóriába sorolták: csoport: antibiotikumot kapó betegek. csoport: antibiotikumot nem kapó betegek.
2.1. 1. csoport: Antibiotikumot kapó betegek
A csoportba tartozó összes betegnek amoxicillint és klavulánsavat 625 mg 12 óránként 5 napon át, valamint flurbiprofent 100 mg 8 óránként 3 napon át a foghúzás után 30 perccel kezdődően.
2.2. 2. csoport: Antibiotikumot nem kapó betegek
Ebben a csoportban minden betegnek nem írtak fel antibiotikumot, és flurbiprofent kaptak 100 mg 8 óránként 3 napon át, a foghúzás után 30 perccel kezdődően.
A randomizálás zárt borítékos technikával történt. Ebben a randomizálási technikában a fogorvosok lezárt, átlátszatlan borítékokban véletlenszerűen generált vényrendszert kaptak. A beleegyezés megállapítása után a borítékot felnyitották, majd a páciensnek felajánlották a kiosztott vényrendszert.
Az adatok elemzése. Az adatokat az SPSS 21-es verziójának használatával elemezték. Az érték tesztelésére khi négyzet tesztet használtunk.
Null hipotézis. Az antibiotikumok nem csökkentik szignifikánsan a posztoperatív szövődményeket fiatal egészséges betegeknél az egyszerű foghúzást követően.
3. Eredmények
A kezdeti 250 fős mintából (125 fő mindkét csoportban) 146 beteg jelent meg az utókezelésre, közülük 60 (41,1%) férfi és 86 (58,9%) nő volt. Az antibiotikumos csoportba 68 beteg (28 férfi és 40 nő), a nem antibiotikumos csoportba 78 beteg (32 férfi és 46 nő) tartozott. Lásd az 1. ábrát.
A teljes mintából 65 volt maxilláris és 81 mandibuláris fog. A páciensek átlagéletkora . A férfiaknál az átlagéletkor volt, a nőknél pedig . lásd a 2. ábrát.
A leggyakrabban kihúzott fogak a mandibuláris harmadik molárisok voltak 22,6% (11,6% jobb mandibuláris harmadik moláris és 11,0% bal mandibuláris harmadik moláris), majd a maxilláris harmadik molárisok 15,7% (7,5% jobb maxilláris harmadik moláris és 8,2% bal maxilláris harmadik moláris). Lásd a 3. ábrát.
A teljes mintában a foghúzás leggyakoribb oka az volt, hogy durván szuvasnak találták őket 65,5%, ezt követte a parodontitis 11,0% és a letört gyökerek 10,3%. Lásd a 4. ábrát.
A foghúzás átlagos időtartama 14,51 perc ± 9,98.
A teljes mintából 134 (91.8%-ban) nem volt posztoperatív szövődmény, és 12 (8,2%) betegnél fordult elő posztoperatív szövődmény, ebből 11 (7,5%) betegnél jelentkezett száraz foglalat (alveoláris osteitis), 5 (3,4%) az antibiotikumos csoportban és 6 (4,1%) a nem antibiotikumos csoportban. A nem antibiotikumos csoportban csak 1 betegnél (0,7%) jelentették a foghúzási aljzat fertőzését, míg az antibiotikumos csoportban nem találtak fertőzést.
A 11 száraz aljzatos eset közül érdekes módon 10 (90,9%) nőnél fordult elő, míg férfiaknál csak 1 (9,1%). Bár nem volt összefüggés az antibiotikum-használat és a száraz foglalat között (lásd az 1. táblázatot), az általános női hajlamot statisztikailag szignifikánsnak találták ().
|
||||||||||||||||||||||||||||
| I. csoport: antibiotikummal. II. csoport: antibiotikumok nélkül. |
||||||||||||||||||||||||||||
A teljes mintából 10 (6,9%) betegnél mutatkozott legalább egy mellékhatása az előírt gyógyszereknek. Hasmenésről 5 (3,4%) beteg, hasi diszkomfortérzésről 3 (2,1%) beteg és hányásról 2 (1,4%) beteg számolt be. A betegek túlnyomó többsége, 9 (90,0%), akiknél mellékhatás jelentkezett, az antibiotikum csoportba tartozott. A nem antibiotikumos csoportból csak 1 beteg számolt be mellékhatásról (hányás). Lásd a 2. táblázatot. A mellékhatások és az antibiotikumok közötti kapcsolat statisztikailag szignifikánsnak bizonyult ().
|
||||||||||||||||||||||||
A mellékhatást észlelő betegek közül 10-ből csak 2 volt férfi. Ez a női hajlam azonban statisztikailag jelentéktelennek bizonyult ().
A teljes mintából 142 beteg töltötte ki helyesen a fájdalomtáblázatot. Az általános tendencia a műtét előtti fájdalom csökkenését mutatta az első óra után, amit 6 óra után enyhe növekedés, majd a következő 5 napban fokozatos csökkenés követett. Ez a tendencia mindkét csoportban egyformán jelen volt, bár eltérő mértékben. Lásd az 1-3. táblázatot. Az egyutas ismételt varianciaanalízis (ANOVA) megállapította, hogy az átlagos fájdalompontszám statisztikailag szignifikánsan változott az értékelési szakaszok (6 óra, 12 óra, 24 óra, 48 óra és 72 óra) között, ami 72 óra alatt nagyobb csökkenést mutatott az antibiotikumos csoportban.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
A teljes mintából 103 (45 a nem antibiotikumos és 54 az antibiotikumos csoportban) beteg jelentkezett a műtét előtti fájdalomra vonatkozó panasszal, amely a nagyon enyhétől a nagyon erős fájdalomig terjedt. A 103 betegből 24 (13 a nem antibiotikumos és 11 az antibiotikumos csoportban) beteg számolt be a posztoperatív fájdalomról, amely a nagyon enyhétől a nagyon erősig terjedt, még 6 nap elteltével is. Az átlagos preoperatív fájdalom az antibiotikumos csoportban és a nem antibiotikumos csoportban volt.
A 11 beteg közül, akiknél posztoperatív száraz foglalat jelentkezett, 10 (90,9%) olyan száraz foglalatú beteg volt, aki preoperatív fájdalomról számolt be (az összes preoperatív fájdalommal járó eset 11,2%-a) (lásd 4. táblázat). Csak egy esetben fordult elő száraz aljzat olyan betegeknél, akik nem számoltak be műtét előtti fájdalomról (a műtét előtti fájdalom nélkül jelentkező esetek 2,4%-a). Ez az összefüggés azonban statisztikailag jelentéktelennek bizonyult (). Lásd a 3. táblázatot.
|
||||||||||||||||||||||
Érdekes, hogy a magas vérnyomásról beszámoló betegek körében a műtét előtti fájdalom átlaga 6,31 volt, szemben az általános 4,42-es átlaggal. Ez az eredmény azonban statisztikailag nem volt szignifikáns ().
4. Megbeszélés
Az eredmények egyértelműen arra utalnak, hogy a foghúzásokat követő antibiotikumok alkalmazása értelmetlen. Ezt bizonyítja az a tény, hogy a teljes minta között csak egyetlen egy fertőzéses eset fordult elő. Ezek az eredmények összhangban vannak számos más vizsgálattal, például van Eeden és Bütow, valamint Agrawal et al. által végzettekkel. Ezzel szemben ezek az eredmények ellentétben állnak az Arteagoitia és munkatársai által végzett vizsgálattal, akik arról számoltak be, hogy a fertőzéssel kapcsolatos szövődmények aránya jelentősen megnőtt azoknál az egyéneknél, akiknek nem írtak fel antibiotikumot (akár 12,9%-kal). Meg kell azonban említeni, hogy a fent említett tanulmányt kizárólag beütött zápfogakon végezték, és ezért korlátozottan vonatkozhat a jelen tanulmányra. Ez nem jelenti azt, hogy a jelen vizsgálatban nem voltak posztoperatív szövődmények. Számos betegnél még a 6. napon történő értékeléskor is száraz üreg és posztoperatív fájdalom jelentkezett (lásd az 1. táblázatot). Előre láthatóan a diagnosztizált száraz foglalat esetek száma szinte egyenletesen oszlott meg mindkét csoportban. Ez nem meglepő, mivel a száraz aljzat olyan jelenség, amely a vérrög visszatartásának/képződésének hiányával függ össze az aljzaton belül, és nem tekinthető fertőző folyamatnak. Ezek az eredmények korrelálnak az Arteagoitia et al. és López-Cedrún et al. által végzett más vizsgálatokkal, amelyek nem állapítottak meg különbséget a száraz aljzat gyakoriságában, ha posztoperatív antibiotikumot adtak. Meg kell azonban jegyezni, hogy a van Eeden és Bütow által végzett vizsgálatban az antibiotikumot kapott személyeknél nem fordult elő száraz foglalat, míg azoknál, akik nem kaptak antibiotikumot, 15,8%-ban jelentkezett száraz foglalat.
Érdekes, hogy a száraz foglalat esetek túlnyomó többségét nőknél jelentették. Ezzel szemben a férfiaknál viszonylag elhanyagolható volt a száraz aljzat előfordulása. Ez a statisztikailag jelentős női hajlam meglepő és nehezen magyarázható. A száraz aljzatot számos tényező okozza, mint például a traumás foghúzás és a fogrög elmozdulása vagy a fogrög kioldódásának képtelensége. Ezek a tényezők általában mindkét nemnél egyenletesen oszlanak meg, különösen, ha figyelembe vesszük, hogy a nők egyikének sem volt személyes vagy családi vérzési rendellenessége, és nem szedtek olyan anyagokat (például orális fogamzásgátlót vagy véralvadásgátlót), amelyek befolyásolhatják a véralvadási folyamatot. Ezért, szisztémás ok híján, úgy tűnik, hogy ez a női hajlam a vérrögképződés helyi okaihoz kapcsolódik, és ezért talán annak tulajdonítható, hogy a műtét utáni szövődményt a nők nem követik figyelmesen. Egy másik vizsgálatban a száraz alvadás eseteinek kétharmada férfiakhoz tartozott , ami még rejtélyesebbé teszi a jelen vizsgálatban tapasztalt jelentős női hajlam okát.
Bár minden gyógyszerről ismert, hogy vannak mellékhatásai, nem meglepő módon az antibiotikum csoportba tartozó betegek több mellékhatásról számoltak be, mint a nem antibiotikum csoportba tartozó társaik (lásd 2. táblázat). Ezek a hatások túlnyomórészt a gyomor-bélrendszerrel kapcsolatosak voltak, és hasmenést, hasi fájdalmat és hányást tartalmaztak. Bár ezek az esetek az antibiotikumot szedő betegeknek csak kis kisebbségében fordultak elő, mégis megkérdőjelezik az antibiotikumok szükségtelen, kézzelfogható előnyök nélküli alkalmazását. Valójában ez növeli a beteg fizikai és anyagi terheit egyaránt. Ez különösen a fejlődő országokban jelent problémát, ahol a betegek nehezen engedhetik meg maguknak a kezelés mellett az antibiotikum-kezelést is. Egy olyan országban, mint Pakisztán, ahol a napi bér a szegénységi küszöb alatt van, az antibiotikumok káros hatása bérkiesést eredményezhet, és jelentősen megzavarhatja a mindennapi életüket. Közösségi szinten az antibiotikum túlzott használata számos következménnyel jár, például elősegíti a rezisztens organizmusok kialakulását. Emellett kedvezőtlen gyógyszerkölcsönhatásokkal is járhatnak, amint azt Hersh kimutatta . A fogorvosoknak etikai felelősségük, hogy az antibiotikumok használatának korlátozásával és szelektív felírásával szerepet vállaljanak az ilyen mikrobák terjedésének megakadályozásában.
Az antibiotikumos csoport jobb fájdalomprofilt mutatott, mint a nem antibiotikumos csoport, meredekebb fájdalomcsökkenést mutatva annak ellenére, hogy a műtét előtti átlagos fájdalom magasabb volt (lásd 5. és 6. ábra). Ez az eredmény ellentétben áll van Eeden és Bütow, valamint Agrawal és munkatársai által végzett vizsgálatokkal, akik nem számoltak be szignifikáns összefüggésről az antibiotikumok használata és a posztoperatív fájdalom között. Meg kell azonban jegyezni, hogy annak ellenére, hogy a jelen vizsgálatban statisztikailag szignifikáns volt (), ez a hatás klinikailag csekély volt, és ezért nem indokolja az antibiotikumok alkalmazását. Ebben a régióban a fogorvosok túlnyomó többsége rutinszerűen ír fel antibiotikumokat megelőző intézkedésként a posztoperatív szövődmények, nevezetesen a fájdalom és a fertőzés elkerülése érdekében. Ezt a gyakorlatot meg kell szüntetni, mivel a bizonyítékok elsöprően bizonyítják, hogy ez elfogadhatatlan, és nemcsak a betegnek, hanem a közösségnek is rossz szolgálatot tesz. Egy erősebb fájdalomcsillapító alkalmazása sokkal jobb megoldás az egyszerű foghúzás után a fájdalom csökkentésére az antibiotikumok helyett .
(a)
(b)
(a)
(b)
5. Következtetés
Az egyszerű foghúzás után orvosi szempontból nem szükséges antibiotikumot adni az orvosilag nem komplikált betegeknél, és nincs szerepük a posztoperatív szövődmények megelőzésében sem. A fogorvosoknak nagyobb felelősséget és szelektivitást kell tanúsítaniuk az antibiotikumok felírásakor.
Kompetens érdekek
A szerzők kijelentik, hogy nincsenek konkurens érdekeltségeik.
Köszönet
A szerzők külön köszönetet mondanak Dr. Sara Syednek a felbecsülhetetlen értékű hozzájárulásáért.
