Concussion Diagnosis and Treatment Nursing CE Course

Syllabus

Objectives

A modul végén a tanuló képes lesz:

• Meghatározni az agyrázkódás (“traumás agysérülés”) fogalmát és az agyrázkódás diagnosztizálásának módját
• Megismerni az agyrázkódás gyakori jeleit és tüneteit, valamint azonosítani az azonnali és sürgős kivizsgálást igénylő vörös zászlókat
• Besorolni az agyrázkódás súlyosságát a standard kritériumok alapján
• Bemutatni az agyrázkódás standard kezelésének megértését
• Megérteni a visszatéréssel kapcsolatos megfontolásokat.az iskolába/munkába/játékba
• Az agyrázkódás megelőzési stratégiák ismertetése és a magas kockázatú csoportok azonosítása
• Az agyrázkódás utáni szindróma és a krónikus traumás enkefalopátia jeleinek felismerése

Bevezetés

A Centers for Disease Control and Prevention (CDC, 2019) szerint az agyrázkódás kiemelkedő kérdéssé vált az orvostudományban, és egyre inkább jelentős közegészségügyi problémaként ismerik el, amely jelentős megbetegedésekhez, maradandó fogyatékossághoz és halálozáshoz járul hozzá. A hivatásos sportolók sporttal kapcsolatos fejsérüléseinek hosszú távú hatásait övező fokozott médiamegjelenések felkeltették az érdeklődést az egészségügyi szakemberek, edzők, szülők, sportolók körében, és felkeltették a közvélemény figyelmét (Chadehumbe, 2016; Corrigan, Harrison-Felix, & Haarbauer-Krupa, 2019). Míg a betegek többsége visszatér az alapszintre és teljes felépülést tapasztal az agyrázkódást követően, egy részüknél a tünetek és hatások tartósan fennmaradnak (Martin, 2017). Az ismétlődő agyrázkódásos sérüléseket elszenvedő egyének fokozottan ki vannak téve az elhúzódó károsodások és hiányosságok kockázatának (Kamins & Giza, 2016). A gyakori agyrázkódást elszenvedett sportolókon végzett hosszú távú neuropszichiátriai vizsgálatok kimutatták, hogy az élet során többszörös agyrázkódás gyógyíthatatlan kognitív károsodáshoz vezethet, és a megfelelő kezelés kulcsfontosságú a hosszú távú eredmények javításához (Choe, 2016).

Mi az agyrázkódás?

Az agyrázkódás, más néven enyhe traumás agysérülés (mTBI), “az agyműködés és/vagy az agy szerkezetének külső fizikai erő alkalmazása következtében bekövetkező zavara, amely az agyműködési zavar jeleit és tüneteit okozza az akut sérülés időszakában” (Corrigan, et al., 2019, 3. o.). Lényegében egy testen kívüli erő, megrázza a fejet és károsítja az agyat (Martin, 2017) Az agysérülés keletkezhet közvetlenül a fejet érő erőteljes tompa vagy átható trauma vagy gyorsító/lassító erők hatására, ami a tünetek klinikai szekvenciáját idézi elő (Corrigan et al.,2019). Az agyrázkódás kifejezés nem jól definiált az orvosi közösségek és szervezetek körében, és a leírások gyakran ellentmondásosak, mivel még nem alakult ki konszenzus (Bodin, Yeates, & Klamar, 2012). Ezek a következetlenségek zavart okoznak a betegek, a családtagok és az egészségügyi szakemberek körében a diagnózis fontosságát illetően. Egy 2010-es, gyakorlatot megváltoztató kutatás alapján DeMatteo és munkatársai megállapították, hogy amikor egy beteg kórházba kerül, az “agyrázkódás” kifejezés akaratlanul azt kommunikálja az orvosi csapat felé, hogy valójában nem történt “agysérülés” (DeMatteo et al., 2010). Ennek eredményeképpen a jelenlegi irányelvek azt javasolják, hogy az egészségügyi szolgáltatók az agyrázkódás helyett az mTBI vagy TBI kifejezést használják, mivel ez a sérülés súlyosságát jelzi (Bodin et al., 2012). Ebben az oktatási modulban az agyrázkódás kifejezést felváltva használjuk az mTBI kifejezéssel. Fontos felismerni, hogy nem minden fejet ért ütés, ütés vagy erőteljes trauma eredményez mTBI-t, és nem minden mTBI-t elszenvedő egyénnél jelentkeznek ehhez kapcsolódó kognitív és fizikai hiányosságok (Corrigan et al., 2019). Az mTBI hatása az agyműködésre egyedülállóan jelentkezhet, és a sérülés mértékétől függően különböző mértékű károsodás léphet fel; ezért kritikus fontosságú megérteni a sérülés mechanizmusát és a megfigyelendő jeleket (Corrigan et al., 2019). Nincs két agyrázkódás azonos betegségpályával vagy kimenetelű (Martin, 2017). az ütés helye nem rendelkezik meghatározott prognózissal vagy kimenettel, bár bizonyítékok támasztják alá, hogy a fej felső részét ért trauma valóban fokozott kockázattal jár az eszméletvesztés szempontjából (Kamins & Giza, 2016).

Statisztikák

A CDC (2019) 2014-ben 2,87 millió TBI-hez kapcsolódó sürgősségi osztályos látogatást, kórházi kezelést és halálesetet jelentett; azonban sok TBI-t elszenvedő személy nem keres kórházi ellátást, ezért nem szerepelnek ebben a számban. A Traumatic Brain Injury Model Systems (TBIMS) szerint az mTBI leggyakoribb sérülési mechanizmusa minden korcsoportban az esés (TBIMS, 2019). További etiológiák közé tartozik a tárgyra vagy tárgynak ütközés, a gépjárművek ütközése, az erőszakos támadások, a katonai feladatok (például robbanások) vagy a kontakt sportok végzése következtében (Corrigan et al., 2019, 4. o.). Bár a TBI-k többsége enyhe, és az esetek közel 80-90%-a 3 héten belül megszűnik, a megfelelő értékelés, kezelés és kezelés kritikus jelentőségű (TBIMS, 2019).

Patofiziológia

A mTBI akkor következik be, amikor mechanikus erő vagy trauma éri a fejet, nyakat vagy testet, ami az agy forgási gyorsulását eredményezi a koponyán belül(Martin, 2017). Az agy gyorsan ide-oda mozog a koponyán belül, ami az agyon belüli események kaszkádjához vezet, mint például kémiai változások, neuronális depolarizáció, metabolikus zavarok sejtszinten és csökkent véráramlás (Choe, 2016). A sérüléssel járó agysejtek megnyúlása, károsodása és/vagy elhalása ezt követőenegy klinikai szindrómát idéz elő, amelyet az agyműködés azonnali és/vagy átmeneti megváltozása jellemez (American Association of Neurological Surgeons , 2019).

A traumás agysérüléseket az elsődleges esemény (elsődleges agysérülés), és ezekmásodik esemény (másodlagos agysérülés) tekintetében osztályozzák. Az elsődleges esemény a hirtelen ütközésből eredő károsodásra utal, mint például az azonnali zúzódás, koponyatörés és/vagy az agyszövet szakadása (Shimoda, Yokobori, & Bullock, 2019). A másodlagos esemény magában foglalja azokat a károsodásokat, amelyek később alakulnak ki a szervezet és az agy biológiai reakcióinak következményeként az elsődleges sérülést követően (Shimoda et al., 2019). Ez magában foglalhatja az agyon belüli duzzanatot, amely nyomást gyakorol az agyszövetre, és ennek következtében további károsodáshoz vezet. A másodlagos eseményből eredő morbiditás súlyosabb lehet, mint az elsődleges eseményből eredő károsodás (Romeu-Mejia, Giza, & Goldman, 2019; Shimoda et al., 2019).

PRIMÁRIS ESEMÉNYEK (AZ ELSŐ TRAUMA)

• Az agysejtek elszakadása (axonális nyírás) Amikor külső erő éri a fejet, az agy ide-oda csapódhat a merev koponyában. Mivel az agy puha és hajlékony, az agysejtek pedig törékenyek, a sejtek az axonális nyírásnak nevezett szakadásig megnyúlhatnak. Amikor ez bekövetkezik, a sérült agysejtek elhalnak (Shimoda et al., 2019)
• Kontúzió – Amikor az agy a kemény koponya belsejének ütközik, a kis erek elszakadhatnak, ami egy vagy több kontúziót (zúzódást és vérzést) eredményez. Ez fogyatékosságot és az agysejtek elhalását okozhatja (Romeu-Mejia et al., 2019; Shimoda et al., 2019)
• Koponyatörés- Amikor a koponyacsontok megrepednek vagy eltörnek, nyomhatják az agyat és/vagy a törött csontszilánkok behatolhatnak az agyba. Nyílt koponyatörés esetén, amikor a külső környezet érintkezik a koponyaüreggel, fennáll a vérzés és a fertőzés veszélye (Corrigan et al., 2019).
• Coup-contracoup sérülés- Az agykárosodás bekövetkezhet az ütközési ponton (coup), valamint a közvetlen ellentétes oldalon (contracoup) (Shimoda et al., 2019). Ez az agynak a koponyán belüli előre- és hátrafelé irányuló mozgásának (gyorsulás/lassulás) következménye az erőteljes ütközéskor (Kamins & Giza, 2016).

MÁSODIK ESEMÉNYEK (A TEST & ARAJ VÁLTOZÁSA A TRAUMÁRA)

• Agyduzzanat (ödéma) – Egy sérülés után az agy ugyanúgy megduzzad, mint bármely más traumás sérülés, amely az egész testben előfordul. Mivel azonban az agy egy merev héj (a koponya) belsejében helyezkedik el, a koponya nem képes kitágulni és befogadni a megduzzadt agysejtekből eredő megnövekedett szöveti térfogatot (Bodin et al., 2012). A koponyán belüli duzzanat veszélyes és károsodást okozhat azáltal, hogy megszakítja a vér és az oxigén áramlását az agyszövethez (Choe, 2016). A súlyos duzzanat megnövekedett koponyán belüli nyomást (ICP) eredményezhet, ami nyomást gyakorolhat az agytörzsre, és ennek következtében halálhoz vezethet (Kamins & Giza, 2016).
• Hematoma- Ha a sérült erek nagyok, akkor a koponyán belül hematóma (az ereken kívüli vérgyűjtemény) alakulhat ki (Kamins & Giza, 2016). A hematóma növelheti az agyra nehezedő nyomást, és műtétre lehet szükség a vér koponyából történő elvezetéséhez (Choe, 2016).
• Sokk- Súlyosabb agysérülések esetén a sérült sejtek és szövetek által okozott vérveszteséggel járhat az agy, és a szervezet sokkreakciója beindulhat (Romeu-Mejia et al., 2019). A sokk a szervezet védekező mechanizmusa a hirtelen és életveszélyes vérnyomásesésre, amelyben a szervezet érszűkület kiváltásával reagál (Shimoda et al., 2019). A vazokonstrikció a végtagokban lévő erek szűkülése a létfontosságú szervek, például a szív és az agy vérellátásának megőrzése érdekében (Choe, 2016).

Veszélyeztetett és veszélyeztetett populációk

Mindenki átélhet mTBI-t, de egyes egyének nagyobb kockázatnak vannak kitéve, mint az átlagpopuláció (CDC, 2019). Körülbelül kétszer annyi férfi szenved TBI-t, mint nő, és a kockázat a 19 éves korig a fiatalabbak, 65 éves kor felett pedig az idősebbek körében a legmagasabb (Corrigan et al., 2019). Az országos adatokból kiderül, hogy az afroamerikaiaknál a legmagasabb a TBI okozta halálozási arány (TBIMS, 2019), ráadásul azoknál a személyeknél, akiknek már volt korábban TBI-jük, nagyobb a kockázata egy újabbnak, valamint a hosszú távú szövődmények és a posztkonkúziós szindróma elviselésének (Martin, 2017). A gyermekek és serdülők körében a TBI által okozott sérülések az agy fejlődésének kritikus időszakában következnek be, ami ezt a populációt sérülékenyebbé teszi a hosszú távú következményekkel szemben (Martin, 2017).A népszerű mítosszal ellentétben, miszerint a gyermekek rugalmasabbak, az agyuk nem az (Chadehumbe 2016; Corrigan et al., 2019).

Tünetek

A mTBI jelei és tünetei megjelenhetnek közvetlenül a sérülést követően, a neurológiai funkciók átmeneti károsodásának gyors megjelenésével, amely spontán megszűnik, vagy a tünetek a traumát követő néhány perc vagy óra elteltével alakulhatnak ki (Kamins & Giza, 2016). A tünetek napokig, hetekig vagy hónapokig tarthatnak. Ritka esetekben a tünetek akár évekig is fennállhatnak (AANS, 2019; Chadehumbe, 2016). A zavartság a jellemző tünet ésa zavartságnak 3 fő jellemzője van: (a) a koherens gondolatfolyam fenntartásának képtelensége, (b) a tudatosság zavara fokozott figyelemzavarral, és (c) képtelenség célzott mozdulatsorok végrehajtására (Choe, 2016; Shimoda et al., 2019).

A mTBI járhat eszméletvesztéssel (LOC) vagy anélkül, de a legtöbb esetben nem (Shimoda et al., 2019). Általánosságban az mTBI tünetei négy különböző kategóriába sorolhatók: fizikai (szomatikus), alvási, kognitív és érzelmi tünetek. A tünetek értékeléséhez validált agyrázkódási skálát kell használni (Bramley et al., 2016). Az mTBI leggyakoribb tüneteinek kategóriákba rendezett listáját lásd az 1.1. táblázatban.

Diagnózis és értékelés

A diagnózis túlnyomórészt az esemény jellegétől, a specifikus tünetek jelenlététől és a beteget értékelő klinikus készségétől függ (AANS, 2019). Az mTBI diagnózisát akkor kell mérlegelni, ha az agyműködés egy vagy több rendellenességét észlelik egy azonosított traumás fejsérülés bekövetkezése után (Kamins & Giza, 2016). Mivel az mTBI elsősorban az agyműködés átmeneti zavarát tükrözi, jellemzően nem jár együtt a rutinszerű idegrendszeri képalkotó vizsgálatok során észlelt strukturális sérülésekkel (Martin, 2017). Ezért a diagnosztikai vizsgálatok általában nem mutatnak ki semmilyen változást, és az egészségügyi szolgáltatóknak azt tanácsolják, hogy a TBI szűrésekor vagy diagnosztizálásakor ne végezzenek rutinszerűen komputertomográfiát (CT), mágneses rezonancia (MRI) képalkotást vagy koponyaröntgent a szükségtelen sugárterhelés miatt (AANS, 2019). Azonban kritikus fontos az intrakraniális sérülés (ICI) kockázatának kitett betegek azonosítása és kizárása, akiknek szükségük lehet a fej képalkotására (Stein, Feather, & Napolitano, 2017). Az azonnali és sürgős értékelést igénylő figyelmeztető jelek listáját lásd az 1.2. táblázatban.

Míg a fejet, nyakat vagy testet ért trauma az mTBI elsődleges jellemzője, számos közös jellemző van, amelyeket klinikailag a fejsérülés jellegének meghatározására használnak (Corrigan et al., 2019). Az “agyrázkódás” versus “mTBI” végleges meghatározása továbbra is változó a szakirodalomban. Az agysérülések kutatásával foglalkozó vezető szervezetek, mint például az Amerikai Rehabilitációs Orvosi Kongresszus (ACRM), az Amerikai Gyermekgyógyászati Akadémia (AAP) és az Egészségügyi Világszervezetek (WHO) azonban általánosan négy elsődleges diagnosztikai kritériumot hangsúlyoznak: a tudatszint, a poszttraumás amnézia, a mentális állapot és a neurológiai tünetek (Bodin et al., 2012). Lásd az 1.3. táblázatot.

A fejet ért trauma gyanújával jelentkező betegek esetében elengedhetetlen az alapos anamnézisfelvétel (Corrigan és mtsi., 2019). A legfontosabb információk beszerzése a következőkre terjed ki:

• a fejsérülés jellege,
• a korábbi fejsérülések története,
• a korábbi vagy jelenlegi katonai feladatok és trauma,
• a jelenlegi gyógyszerek,
• az alkohol- és drogfogyasztási szokások,
• a korábbi kórtörténet, beleértve az esetleges komorbid állapotokat (AANS, 2019).

Kritikusan fontos, hogy kezdetben minden fejsérült beteget értékeljünk a nyaki gerinc sérülése és a fejbőr/koponya törése szempontjából. A fej és a nyak vizsgálatát el kell végezni, keresve a koponyaalapi törés jeleit, mint például:

• Agyi gerincvelői folyadék szivárgása (tiszta folyadék) az orrból vagy a fülből,
• Vér a dobhártya mögött,
• Véraláfutás a szem körül vagy a fülek mögött,
• Az arc gyengesége,
• A hallás vagy a szaglás elvesztése,
• Látásvesztés vagy kettős látás,

Ezek a fizikai vizsgálaton észlelhető jelek súlyosabb koponyán belüli sérülésekre utalhatnak, és további képalkotó diagnosztikát (például az agy CT- vagy MRI-vizsgálatát) indokolhatnak (Martin, 2017).Átfogó neurológiai vizsgálatot kell végezni, beleértve:

• Agyidegek,
• Reflexek,
• Koordináció, járás, egyensúly,
• Szenzoros vizsgálat,
• Motoros vizsgálat,
• Vizuális mező vizsgálata,

Ha aggodalom van, szemészeti vizsgálatot kell végezni optometristával vagy szemészorvossal a központi és perifériás látás egészségügyi állapotok és egyéb neurológiai hiányosságok okozta működési zavarainak kimutatására. A látótérzavarok a látópályák sérüléséből eredhetnek, beleértve a retina sérülését, optikai neuropátiát és strukturális agyi sérüléseket vagy patológiákat (Chadehumbe, 2016). A neuropszichológiai vizsgálat nem minden beteg esetében szükséges, de hasznos lehet a kognitív hiányosságokkal küzdő betegek kezelésének irányításában. Ehhez többféle megközelítés használható, például számítógépes, papíralapú vagy hibrid. Minden elvégzett tesztelést képzett pszichometrikusnak kell elvégeznie, és az eredmények minden értelmezését minősített neuropszichológusnak kell elvégeznie. (Chadehumbe, 2016; Martin, 2017). Az elektroenkefalogram (EEG) egy elektrofiziológiai megfigyelő vizsgálat, amelyet az agy elektromos aktivitásával kapcsolatos problémák azonosítására használnak. EEG-t kell végezni, ha görcsrohamot észlelnek vagy gyanítanak (Martin, 2017).

A traumás agysérülés osztályozása

A mTBI súlyosságát egy klinikai és patológiai kontinuum mentén osztályozzák, amely az enyhétől a súlyosig terjed, a tünetek pedig a fejfájástól vagy a mentális állapot rövid ideig tartó változásától a hosszabb ideig tartó eszméletvesztésig, kómáig vagy halálig terjednek (Stein et al., 2017). A tünetek súlyossága a sérülés első bekövetkezésekor nem feltétlenül jelzi előre a jövőbeli tünetek mértékét (Martin, 2017). A sérülés időpontjában nem lehet pontosan megjósolni, hogy mely betegek fognak gyorsan felépülni, és melyeknek lesznek tartós tünetei és hiányosságai (Martin, 2017). Ennek eredményeképpen irányelveket és skálákat dolgoztak ki a TBI súlyosságának osztályozására, és az egészségügyi szakembereket arra képezték ki, hogy validált tüneti skálákat használjanak a sérülés súlyosságának meghatározására. Ezek az eszközök kritikus szempontok, amelyek segítik az orvosi döntéshozatal irányítását, lehetővé teszik a kezelést követő változások nyomon követését, és javítják a beteg kimenetelét (Martin, 2017).

A CDC (2019) a tünetek súlyosságának értékelésére alkalmas, életkornak megfelelő, validált neuropszichológiai eszközök listáját kínálja. A Glasgow Kóma Skála (GCS) az egyik legszélesebb körben használt mérőeszköz a sérülés súlyosságának meghatározására. Néhány más általánosan használt és validált eszköz:

• Post-Concussion Symptom Scale,
• Health and Behavior Inventory,
• Post-Concussion Symptom Inventory,
• Acute Concussion Evaluation (CDC, 2019).

Az Egyesült Államok Veteránügyi Minisztériuma (VA) és a Védelmi Minisztérium (DoD) (2016) bizonyítékokon alapuló klinikai gyakorlati útmutatót dolgozott ki az agyrázkódások – enyhe traumás agysérülések – osztályozására és kezelésére. A kiterjedt kutatásokon alapuló és a pontosság biztosítása érdekében kétévente frissített iránymutatás az alábbiakban ismertetett, az agyrázkódás súlyosságának osztályozására használt tüneti kritériumokat tartalmazza. Az agyrázkódás súlyosságának részletes osztályozását lásd az 1.4. táblázatban.

• Enyhe agyrázkódás (1. fokozat): eszméletvesztés nélküli vagy 30 percnél rövidebb ideig tartó eszméletvesztés. Előfordulhat poszttraumás amnézia (PTA), ami a traumával kapcsolatos emlékezetkiesés, amely akár 1 napig (24 óráig) is eltarthat. A megváltozott mentális állapot, például kábultság, tájékozatlanság vagy átmeneti zavartság akár 24 óráig is eltarthat. Becslések szerint a TBI-k 75%-a kezdetben enyhenek minősül. Glasgow Kóma Skála (GCS) 13-15.
• Közepes fokú TBI (2. fokozat): 30 perc és néhány óra közötti, legfeljebb 24 óráig tartó eszméletvesztés, amelyet néhány napig vagy hétig tartó mentális zavartság követ. A TBI-k körülbelül 10-25%-a minősül közepesnek. A PTA 1 és 7 nap között jelentkezhet. A GCS pontszám 9-12 között mozog.
• Súlyos TBI (3. fokozat). Meghatározása szerint 24 óránál hosszabb ideig tartó eszméletvesztés, akár közvetlenül a sérülést követően, akár a kezdeti tisztánlátás időszakát követően. Az összes TBI kevesebb mint 10%-a minősül súlyosnak. Azokat az embereket, akik nagyon hosszú ideig eszméletlenek maradnak, kómának vagy tartós vegetatív állapotnak lehet nevezni. GCS < 9.

Kezelés

A mTBI kezelésének jellemzője a másodlagos sérülések megelőzésére, az úgynevezett szekunder prevencióra és a figyelmeztető jelek korai felismerésére összpontosít (lásd az 1.2. táblázatot). Ezért az oktatásnak minden agyrázkódásos beavatkozás központi elemének kell lennie (AANS, 2019). Az mTBI következtében kialakuló akut tünetek kezdeti kezelésének fő irányvonala a teljes kognitív és fizikai pihenés, mivel a tünetek általában romlanak, amikor az agyat sejtszinten érő metabolikus traumát a stresszes tevékenység kihívásként éri (Kamins & Giza, 2016).

A betegeknek azt kell tanácsolni, hogy a sérülést követő első néhány napban vegyenek vissza, és korlátozzák a fizikai és kognitív tevékenységeket a tünetek súlyosbodásának elkerülése érdekében (Kamins & Giza, 2016). Az mTBI-t követő fizikai és kognitív pihenésre nincs végleges és számszerűsíthető időhatár a kezdeti és jövőbeli tünetek nagyfokú változékonysága miatt. Bár a pihenőidőszakot az egyes betegektől függően kell kezelni, és még nem született konszenzus, az adatok azt mutatják, hogy a beteg számára előnyös egy legalább 24-48 órás kezdeti pihenőidőszak (Kamins & Giza, 2016). Az agy pihentetése magában foglalja a sporttól való távolmaradást, valamint a vizuális stimuláció csökkentését az elektronika, a számítógépek, a videojátékok és a fényes képernyők kerülésével (Martin, 2017). A betegeknek tanácsot kell adni, hogy kerüljék az olyan tevékenységeket, amelyek a fej és az agy újabb sérülésének kockázatát jelentik (Martin, 2017).

A fejfájásra és más szomatikus tünetekre olyan gyógyszerek, mint a paracetamol, nem szteroid gyulladáscsökkentők, amitriptilin vagy gabapentin alkalmazhatóak (Martin, 2017). Erősen ajánlott azonban, hogy a betegek kerüljék azokat a gyógyszereket, amelyek csökkentik a görcsküszöböt (pl. bupropion, hagyományos antipszichotikus gyógyszerek), vagy azokat, amelyek zavartságot okozhatnak (pl. lítium, benzodiazepinek) (Corrigan és mtsi., 2019; Martin, 2017). A TBI kórtörténetével rendelkező betegek érzékenyebbek lehetnek a gyógyszerek mellékhatásaira, ezért kritikus, hogy ezeket a betegeket szorosan figyelemmel kísérjék a toxicitás és a gyógyszer-gyógyszer kölcsönhatások szempontjából. Továbbá tanácsos korlátozni a nagy öngyilkossági kockázattal járó gyógyszerek mennyiségét, mivel az öngyilkossági ráta magasabb ebben a populációban (Corrigan et al., 2019; Stein et al., 2017).

Az alvás fontos az agyrázkódás esetén, mivel lehetőséget ad az agynak a gyógyulásra (AANS, 2019). Az alvásszabályozási zavar tünetei esetén alváshigiénés tanácsadást és szorongás, depresszió vagy poszttraumás stressz zavar szűrését kell megfontolni (AANS, 2019). Az olyan gyógyszerek, mint a melatonin és a trazadon előnyösek lehetnek (Stein et al., 2017). A kognitív zavarokat és károsodásokat óvatosan kell figyelni, és a kognitív fáradtság és a koncentrációs zavarok miatt gyakran iskolai és/vagy munkahelyi alkalmazkodásra van szükség (Tjong et al., 2017). Az érzelmi tüneteket rendkívül óvatosan kell figyelni, és a betegeket szűrni kell az önkárosítás kockázatára (AANS, 2019). A felépülési időszakban szorongásoldó és antidepresszáns gyógyszerek alkalmazhatók ezen érzelmi tünetek egy részének enyhítésére (Martin, 2017).

Prognózis és felépülés

A CDC-től (2019) és a TBIMS-től (2019) szerzett epidemiológiai adatok az egyének mTBI utáni prognózisára és felépülésére vonatkozóan arról számolnak be, hogy a többség a sérülést követő 3 héten belül teljes felépülést tapasztal. Vannak azonban olyan egyének, akik tartósan fennálló tüneteket viselnek el.

• A betegek körülbelül 30%-ánál jelentkeznek tünetek egy hónappal a sérülés után.
• A betegek körülbelül 10%-ánál jelentkeznek tünetek három hónappal a sérülés után.
• A betegek körülbelül 5%-ánál jelentkeznek tünetek egy évvel a sérülés után (CDC, 2019).

A tünetek megszűnése után csak ezután szabad a pácienseket újra bevonni a mindennapi tevékenységekbe (AANS, 2019). A munkába (vagy iskolába) való visszatérést általában tünetvezérelt és fokozatos folyamatként tanácsolják, amely egyedi az egyes betegek, a hiányosságok mértéke, a korábbi agyrázkódások és a tünetek helyreállítása szempontjából (Tiong et al., 2017). A felépülési időszak alatt fontos a túlterhelés elkerülése és az újbóli sérülés elkerülése, ezért a betegeknek tanácsot kell adni, hogy idővel, fokozatos átmenetként, a funkciók megőrzése és a túlstimuláció elkerülése érdekében teljes mértékben folytassák napi tevékenységeiket (AANS, 2019). A normál tevékenységekbe, például a munkába, iskolába vagy sportolásba való hirtelen visszatérés kognitív fáradtságot idézhet elő, túlterhelheti az agyat, és a tünetek kiújulásával a gyógyulás visszaeséséhez vezethet (Kamins & Gizo, 2016) Az agyrázkódásból felépülő sportolóknak a sportolásba való visszatérés előtt nyugalmi állapotban és fizikai és szellemi megterhelés után tünetmentesnek kell lenniük (Stein et al., 2017).

Az, hogy a betegnek mennyi ideig kell tartózkodnia a megerőltető tevékenységtől, az agyrázkódás fokozatától, a korábbi agyrázkódások előzményeitől és a tünetek súlyosságától függ. Azoknak a betegeknek, akiknek a kórtörténetében már volt korábbi agyrázkódás, hosszabb korlátozásokkal kell számolniuk (Stein és mtsai., 2017). A felépülés lassabb lehet az idősebb felnőttek, a fiatalabb gyermekek és a serdülők körében. Azoknál, akiknek korábban már volt TBI-jük, nagyobb a kockázata a sérült felépülésnek, a poszt-összehatás szindrómának és a hosszú távú hiányosságoknak (Kapadia, Scheid, Fine, & Zoffness, 2019). további tényezők, amelyek potenciálisan késleltethetik a felépülési időt: a már meglévő neurológiai vagy pszichiátriai egészségügyi állapotok, tanulási zavarok vagy nehézségek, családi, szociális, pszichoszociális stresszorok és az alkohol vagy más CNS depresszív gyógyszerek, amelyek lassíthatják a felépülést és további sérülések kockázatának teszik ki a betegeket (CDC, 2019).

Az agyrázkódás utáni szindróma (PCS)

Az agyrázkódás utáni szindróma (PCS) az agyrázkódást követő olyan tünetek összességét jelenti, amelyek a megfelelő pihenőidő ellenére hosszabb ideig fennállnak (Kapadia et al., 2019). Ezek a tünetek hasonlóak az agyrázkódás összes tünetéhez, de ahelyett, hogy idővel és pihenéssel javulnának, fennállnak vagy súlyosbodnak, és refrakterek a beavatkozásokra (Kamins & Giza, 2016). A PCS egy összetett patofiziológiai folyamat, és jelenleg nincs konszenzus a diagnózis felállításához szükséges tünetek időtartamát illetően. A Mentális zavarok diagnosztikai és statisztikai kézikönyve (DSM-5) az állapotot 3 hónapnál hosszabb ideig tartó agyrázkódásos tünetekként határozza meg (Kapadia et al., 2019). A PCS leggyakrabban olyan betegeknél fordul elő, akiknek a kórtörténetében többszörös agyrázkódás szerepel, a kezelés pedig leggyakrabban a pihenésről szól, és arról, hogy az agy természetes regenerációs folyamatának időt kell hagyni az agyrázkódás okozta károsodás begyógyítására (Tiong et al., 2017). Tekintettel azonban a diagnózis összetettségére, azokat, akiknél felmerül a PCS gyanúja, a traumás agysérülések és agyrázkódások területén jártas szakemberhez kell irányítani. Nincs egyetlen olyan kezelés, amely minden esetben hatékony lenne, de a klinikusok felírhatnak farmakológiai vagy más aktív terápiákat az egyes tünetek enyhítésére (AANS, 2019).

Prevenció

Az agyrázkódás megelőzése elsősorban az általános biztonságra összpontosít, mint például a megfelelően illeszkedő sisak viselése, az autó- és ülésmagasító ülések megfelelő beszerelése, a biztonsági öv szokásos használata, védőfelszerelés viselése kontakt sportok során, valamint a biztonságos sportkultúrákban való részvétel (CDC, 2019). Emellett a potenciálisan veszélyes, kockázatos magatartásformák elkerülése, mint például az erőszakos viselkedés vagy az alkohol vagy kábítószer hatása alatt történő vezetés (Bramley, Hong, Zacko, Royer, Silvis, 2016).

Krónikus traumás agyvelőgyulladás

A krónikus traumás agyvelőgyulladás (CTE) egy progresszív degeneratív agyi betegség, amely ismétlődő fejsérülésekhez kapcsolódik, és leggyakrabban katonai veteránoknál vagy profi sportolóknál fordul elő (Chadehumbe, 2016). A CTE-ben a Tau nevű fehérje csomókat képez, amelyek lassan szétterjednek az agyban, elpusztítják az agysejteket, és idővel fokozatosan romlik az agyműködés (Tharmaratnam et al., 2018) Jelenleg a CTE-t csak post mortem lehet igazolni, de a hivatásos sportolókkal, a mentális egészséggel és az öngyilkossággal kapcsolatos médiamegjelenések alapján az érdeklődés középpontjába került (Chadehumbe, 2016). A korai tünetek csak a beteg hangulatát és viselkedését érinthetik, de a tünetek progresszívek és idővel fokozódnak. Néhány gyakran megfigyelhető változás közé tartoznak az impulzuskontroll-problémák, az agresszió, a depresszió és a paranoia. A betegség előrehaladtával egyes betegeknél gondolkodási és memóriaproblémák jelentkezhetnek, beleértve a memóriavesztést, a zavartságot, az ítélőképesség romlását és végül a progresszív demenciát (Tharmaratnam et al., 2018).

Kiegészítő források

A CDC a HEADS UP programon keresztül 19 ajánláscsomagot készített, amelyek az alapellátásban, a fekvőbeteg-, járóbeteg- és sürgősségi ellátásban dolgozó ápolóknak és szolgáltatóknak szólnak, a CDC pedig személyre szabott oktatási anyagokat kínál egészségügyi szakemberek, szülők, edzők, iskolai tisztviselők stb. számára (CDC, 2019). További információért kérjük, keresse fel a CDC weboldalát, és keressen rá a “HEADS UP” Programra.

American Association of Neurological Surgeons (AANS). (2019). Agyrázkódás. Retrievedfrom

https://www.aans.org/en/Patients/Neurosurgical-Conditions-and-Treatments/Concussion

Bodin, D., Yeates, K.O., & Klamar, K. (2012). 2. fejezet: A

konkúzió meghatározása és osztályozása. In J. N. Apps, & K. D. Walter (szerk.). Gyermek- és serdülőkori agyrázkódás: Diagnosis, Management, and Outcomes (8thed., pp. 9-19). New York, NY: Springer Publishing Company

Bramley, H., Hong, J., Zacko, C., Royer, C., & Silvis, M. (2016). Enyhe traumás agysérülés

és a posztkonkussív szindróma: A tartósan fennálló tüneti betegség kezelése és kapcsolódó következményei. Sports Medicine and Arthroscopy Review, 24(3), 123-129. doi: 10.1097/JSA. 0000000000000111

Carney, N., Ghajar, J., Jagoda, A., Bedrick, S., Davis-O’Reilly, C., du Coudray, H., …Riggio, S.

(2014). Concussion Guidelines Step 1: Systematic Review of Prevalent Indicators. Neurosurgery, 75,S3-S15. doi: 10.1227. NEU.0000000000000433

Chadehumbe, M. A. (2016). Neurológiai ellátás agyrázkódás és agyrázkódás utáni encephalopathia esetén.

Current Problems in Pediatric & Adolescent Health Care, 46(2), 52-57. doi: 10.1016/j.cppeds.2015.11.004

Choe, M.C. (2016). Az agyrázkódás patofiziológiája. Current Pain and Headache Reports,

20(6), 42. doi: 10.1007/s11916-016-0573-9

Corrigan, J. D., Harrison-Felix, C., & Haarbauer-Krupa, J. (2019). A traumás

agysérülés epidemiológiája. In J. M. Silver, T. W. McAlliser, & D. B. Arciniegas (Eds.), Textbook of Traumatic Brain Injury (3. kiadás, pp. 3-24). Washington, DC: American Psychiatric Association Publishing.

DeMatteo, C. A., Hanna, S. E., Mahoney, W. J., Hollenberg, R. D., Scott, L. A., … Xu, L.

(2010). “A gyermekemnek nincs agysérülése, csak agyrázkódása van”. Pediatrics, 125(2), 327-334. doi: 10.1542/peds.2008-2720.

Kamins, J., & Giza, C. C. (2016). Agyrázkódás – enyhe traumás agysérülés: Helyreállítható sérülés

súlyos következményekkel járó potenciális következményekkel. Neurosurgery Clinics of North America, 27(4), 441-452. doi: 10.1016/j.nec.2016.05.005

Kapadia, M., Scheid, A., Fine, E., & Zoffness, R. (2019). A gyermekkori

post-concussion szindróma kezelésének áttekintése: Multidiszciplináris, egyénre szabott megközelítés. Current Rev Musculoskeletal Med, 12(1),57-66. doi: 10.1007/s12178-019-09533-x.

Martin, J. (2017). A 22. fejezet: Fejsérülések. In C. K. Stone & R. L. Humphries (Eds.).

KORAI diagnózis & kezelés: Sürgősségi orvostudomány (8thed.). New York, NY: McGraw-Hill Education, Inc.

Romeu-Mejia, R., Giza, C. C., & Goldman, J. T. (2019). Agyrázkódás patofiziológia és sérülés

biomechanika. Current Reviews in Musculoskeletal Medicine, 12(2), 105-116. doi: 10.1007/s12178-019-09536-8

Shimoda, K., Yokobori, S., & Bullock, R. (2019). A traumás agysérülés története, áttekintése és humán anatómiai

patológiája. In K. Wang (szerk.). Neurotrauma, A traumás agysérülés és gerincvelősérülés átfogó tankönyve (pp. 3-11). New York, NY: Oxford University Press.

Stein, D.M., Feather, C.B., & Napolitano, L. M. (2017). Traumatic brain injury advances.

Critical Care Clinics, 33(1), 1-13. doi: 10.1016/j.ccc.2016.08.008.

Tharmaratnam, T., Iskandar, M. A., Tabobondung, T. C., Tobbia, I., Gopee-Ramanan, P., …

Tabobondung, T. A. (2018). Krónikus traumás enkefalopátia profi amerikaifutball-játékosoknál: Hol tartunk most? Frontiers Neurology, 9(445), 1-9. doi: 10.3389/fneur.2018.00445

Tjong, V., Baker, H., Cogan, C., Montoya, M., Lindley, T., & Terry, M. (2017). Agyrázkódások

NCAA egyetemi futballsportolóknál: A játékosok percepciójának és a sportba való visszatérésnek minőségi vizsgálata. J Am Acad Orthopedic Surgery, 1(8), 70-76. doi: 10.5435/JAAOSGlobal-D-17-00070

U.S. Department of Health and Human Services (USDHHS), Centers for Disease Control and

Prevention (CDC). (2019, március). Traumatikus agysérülés & Agyrázkódás. Letöltve: https://www.cdc.gov/traumaticbraininjury/index.html

U.S. Department of Health and Human Services (USDHHS), Traumatic Brain Injury Model

Systems (TBIMS). (2019, március). Traumatic Brain Injury Model Systems National Database – Info Sheet. Retrieved from https://www.tbindsc.org/Default.aspx

U.S. Department of Veterans Affairs (VA) and Department of Defense (DoD) (2016, február).

VA/DoD Clinical Practice Guideline for the Management of Concussion-Mild Traumatic Brain Injury. Retrieved from https://www.healthquality.va.gov/guidelines/Rehab/mtbi/