Egy 35 éves férfi bal vállgyengeséggel

Issue:

TOVÁBB TÉMA AZ EMAIL ALERTS-hez

Kapjon e-mailt, ha új cikkek kerülnek fel a

Kérjük, adja meg e-mail címét, hogy e-mailt kapjon, ha új cikkek kerülnek fel a .

Feliratkozás

FELIRATKOZOTT AZ EMAIL ALERTS

Sikeresen hozzáadta az értesítésekhez. Az új tartalmak megjelenésekor e-mailt fogsz kapni.
Click Here to Manage Email Alerts

Sikeresen hozzáadtad a riasztásaidhoz. E-mailt fog kapni, ha új tartalom jelenik meg.
Click Here to Manage Email Alerts
Back to Healio

Nem tudtuk feldolgozni a kérését. Kérjük, próbálja meg később újra. Ha továbbra is fennáll ez a probléma, kérjük, forduljon a [email protected] címre.
Back to Healio

Egy 35 éves jobb kézdomináns férfi orvos atraumatikus, hirtelen fellépő bal vállgyengeséggel jelentkezett klinikánkon, társuló fájdalom nélkül. A betegnek nem voltak korábbi vállproblémái. Megjegyezte, hogy egész életében súlyemeléssel és fej feletti sportolással foglalkozott.

A fizikális vizsgálat során a betegnek teljes mozgástartománya volt, és nem volt látható atrófia. A betegnek aktív mozgástartományban vagy fali fekvőtámaszban nem volt nyoma lapockadiszkinéziának. Ellenállásos erőpróbával a supraspinatusban teljes erő volt, a haspréspróba normális volt, és a deltoid mindhárom fejében teljes erő volt. Ugyanakkor 2/5-ös gyengeséget mutatott az oldalsó külső rotációval szembeni ellenállásnál. Negatív volt az O’Brien-teszt és a Mayo-féle dinamikus nyírási teszt is. A páciensnek abdukált és külső rotációs helyzetben nem volt szorítása. A Jerk-teszt negatív volt. A betegnek azonban fájdalmat okozott a hátsó transzláció, amikor a karját addukált és belsőleg elforgatott helyzetben tartották, de kattanás vagy szubluxáció nélkül. A bicipitális barázda vagy az acromioclavicularis ízület tapintására nem volt érzékeny. A beteg egyébként teljesen ép neurovaszkuláris vizsgálatot végzett a bal felső végtag distalis részén.

A bal váll anteroposzterior, Grashey és scapular-Y röntgenfelvételei normálisak voltak. Az axilláris felvétel a felkarcsontfej hátsó szubluxációját és a hátsó glenoid cisztás elváltozásait mutatta. Tekintettel a beteg mély gyengeségére, MRI-vizsgálatot végeztek. Ez az MRI a felkarcsontfej hátsó szubluxációját mutatta ki hátsó labralis szabálytalansággal és egy 3,4x2x1,4 cm-es paralabralis cisztával. A ciszta a spinoglenoideális bevágásban helyezkedett el, a hátsó labralis sérülés szomszédságában. Ez az MRI nem mutatott rotátorköpeny-szakadásra, zsíros atrófiára, neurogén ödémára vagy a rotátorköpeny izomtömegének csökkenésére utaló jeleket (1. ábra).

A bal váll T2-súlyozott axiális és koronális MRI felvételei a felkarcsontfej hátsó szubluxációját mutatják hátsó labralis szabálytalansággal (a) és paralabralis cisztával, de a rotátorköpenyen belüli szakadásra utaló jelek nélkül (b).

Képek: Romeo AR

Mi a diagnózis?

A választ lásd a következő oldalon.

Paralabralis ciszta a nervus suprascapularis kompressziójával a spinoglenoid bevágásnál, ami izolált infraspinatus bénuláshoz vezet

A nervus suprascapularis a plexus brachialis felső törzsének egyik ága, amelyhez a C4, C5 és C6 is hozzájárul. Ez az ideg kerülő úton halad át a vállon. Az ideg medialisan halad a coracoid bázisához, a transversus scapularis ligamentum alatt és a suprascapularis bevágáson keresztül. Ezután motoros ágat ad a supraspinatushoz és érzékelő rostokat a glenohumeralis és acromioclavicularis ízületekhez, mielőtt áthaladna a spinoglenoidealis bevágáson. Végül az ideg az infraspinatus motoros innervációjával végződik. Az ideg sérülése a suprascapularis bevágásnál mind a supraspinatus, mind az infraspinatus izmok gyengeségét és homályos, mélyen ülő vállfájdalmat okoz. Ezzel szemben a spinoglenoideus bevágásnál bekövetkező sérülés izolált infraspinatus gyengeséget okoz, gyakran társuló fájdalom nélkül, mivel ezen a szinten nincsenek szenzoros rostok. Ennek az idegnek a sérülése ritka, de könnyen figyelmen kívül hagyható. Egy akadémiai, beutalón alapuló vállsebészeti rendelőben végzett longitudinális vizsgálat szerint az új betegek 4,5%-ánál mutatkozott suprascapularis neuropathia, és egy általános ortopédiai rendelőben ezek az elváltozások még ritkábbak lennének.

A suprascapularis idegsérülés etiológiája továbbra is hiányosan ismert, bár vélhetően mind a vontatási, mind a kompressziós sérülések előfordulnak. A suprascapularis bevágás anatómiai változatai, mint például a transversus scapularis szalag megvastagodása vagy elcsontosodása, hajlamosíthatják a betegeket a kompressziós sérülésekre. A masszív rotátorköpeny-szakadások visszahúzódása és az azt követő izomeltolódás feszültség alá helyezheti az ideget, ami vélhetően hozzájárulhat a denerváció miatti izomsorvadáshoz a masszív visszahúzódott mandzsettaszakadásokban. Az ideg kompressziója a spinoglenoid bevágásnál leggyakrabban a paralabralis cisztákhoz kapcsolódik, amelyek a szomszédos labralis szakadáson belül kialakuló egyirányú szelep miatt alakulnak ki. A ciszta térfoglaló elváltozássá válik. Az infraspinatus összehúzódása a cisztát a lapocka hátsó falához és a lapocka gerincéhez szorítja. A nervus suprascapularis így az infraspinatus aktiválása során a lapocka gerincoszlopának alapja és a ciszta közé szorul.

A bal váll artroszkópos felvételei az oldalsó portál felől nézve a suprascapularis bevágást mutatják a (a) és a (b) lapocka-traverz szalag reszekciója előtt és után. Az arteria suprascapularis és az ideg szaggatott piros nyíllal, a nervus suprascapularis tömör sárga nyíllal, a szalag transversus scapularis pedig tömör fekete nyíllal van jelölve. Az arteria suprascapularis megbízhatóan a transversus scapularis ligamentum felett található, míg az ideg mélyen (inferior) fekszik az utóbbihoz képest.

Ritkaságuk és más vállbetegségekkel való tüneti átfedésük miatt a suprascapularis idegsérüléseket nehéz diagnosztizálni. Gyakran tévesen rotátorköpeny-szakadásként, subacromialis impingementként, labralis szakadásként vagy nyaki radiculopathiaként diagnosztizálják őket. Alkalmanként a klasszikus anamnézissel, vizsgálattal és képalkotó leletekkel rendelkező betegeknél további vizsgálatok nélkül is diagnosztizálható. Gyakoribb, hogy a diagnózis megerősítése vagy felállítása érdekében a betegeknél elektromiográfiás vizsgálatokat végeznek. A spinoglenoideus bevágásnál jelentkező elváltozásokat különösen könnyű nem észrevenni, mivel a hátsó deltoid és a teres minor kompenzálhatja az infraspinatus erőveszteségét. Így a beteg gyengeségének valódi mértékét a vizsgálat során nehéz lehet megállapítani.

Kezelési lehetőségek

A suprascapularis neuropathia kezelése továbbra is ellentmondásos terület, és a betegség természetes lefolyása továbbra is hiányosan ismert. A perifériás idegek kompressziós zavaraihoz hasonlóan a test más részein a folyamatos kompresszió visszafordíthatatlan denervációhoz, izomsorvadáshoz és zsíros infiltrációhoz vezethet. Ezért történelmileg ezeket az elváltozásokat nyílt dekompresszióval kezelték. Ezek a nyílt megközelítések a rotátorköpeny izmainak megbontásával járnak, amelyek a traumás ideg miatt már eleve legyengültek. A közelmúltban artroszkópos megközelítést írtak le mind a suprascapularis, mind a spinoglenoid bevágás dekompressziójára. Ezek a megközelítések azonban az artroszkópos anatómia részletes megértését igénylik azokban a régiókban, amelyeket általában nem tárnak fel a váll artroszkópiája során.

Míg jelenleg a legmagasabb szintű klinikai bizonyítékok csak retrospektív kohorszvizsgálatokat tartalmaznak, az artroszkópos dekompresszió eredményei ezekben a vizsgálatokban kiválóak voltak. Majdnem minden betegnél fájdalomcsillapítást tapasztaltak, egyes sorozatokban a betegek akár 100%-ánál jelentették ezt az eredményt. Hasonlóképpen, a betegek 75-80%-ánál javult a funkcionális állapot az ASES-pontszámok alapján. Az önmagában végzett labralis helyreállítás és a labralis helyreállítás és a nervus suprascapularis dekompressziója közötti összehasonlító vizsgálatok jobb eredményeket mutattak a kombinált eljárás esetében.

A bal váll artroszkópos felvételei az oldalsó portálról nézve a nervus suprascapularis dekompresszióját mutatják a spinoglenoideus bevágásnál subacromialis megközelítésből. A lapocka gerince (fekete nyíl) a supraspinatus (tömör piros nyíl) és az infraspinatus (szaggatott piros nyíl) között látható, az ideg suprascapularis (sárga nyíl) pedig a lapocka gerincének alján halad át, amelyet a spinoglenoid notch ciszta (zöld nyíl) összenyom (a). Látható a ciszta savós, zselatinos tartalmának (zöld nyíl) dekompressziója a cisztából (b).

A beteg fiatal korára és mély gyengeségére való tekintettel a kockázatok és előnyök hosszas megbeszélése után úgy döntött, hogy artroszkópos dekompressziót végeznek a nervus suprascapularison. Interscalane blokk és általános endotracheális anesztézia beadását követően módosított strandszékhelyzetbe helyezték. Standard hátsó és elülső portálokat hoztak létre, és diagnosztikus artroszkópiát végeztek. A diagnosztikus artroszkópia a hátsó labralis kopást mutatott ki a középső hátsó glenoid 4. fokozatú chonrdomalaciájával együtt. A labrumot borotvával visszabontották, hogy stabil alapot képezzen, és szilárdan rögzüljön a glenoidhoz.

A subacromialis térbe ezután behatoltunk, és egy standard laterális portált hoztunk létre. A metszést medialisan végeztük a coracoacromialis szalag és a supraspinatus izom között a coracoideus alapjáig és a coracoclavicularis szalagok behelyezési helyéig. A conoidalis szalag alapja jelöli a transversus scapularis szalag laterális behelyeződését, amely nagyjából merőlegesen fut a coracoclavicularis szalagokra. A transversus scapularis bevágást, a transversus scapularis szalagot, az arteria suprascapularis-t és a nervus suprascapularis-t azonosítottuk és tompán, Wissinger-rúddal és borotvával, szívás nélkül felboncoltuk, hogy elkerüljük az idegek véletlen sérülését (2a. ábra). Ezután a lapocka keresztirányú szalagját artroszkópos kosárral felszabadítottuk, dekompresszálva a nervus suprascapularis-t (2b. ábra).

Az artroszkópot ezután visszavezettük a subacromialis térbe, és a supraspinatus és az infraspinatus közötti raphe-ot medialisan a lapocka gerincének tövéhez boncoltuk, ahol azonosítottuk a nervus suprascapularist és megtisztítottuk a szűkületektől (3a. ábra). Ezen a szinten a nervus suprascapularis szorosan a lapockacsont gerincének csontos alapjához tapad, és ferdén fut antero-superior és postero-inferior között. Ezután egy Wissinger-rúddal tompán bemetszettük az infraspinatus és a lapocka közötti intervallumot, ahol a cisztának megfelelő teltségi területet láttunk. Ezután a ciszta zselatinos tartalmát kifejezték, és a cisztát dekomprimálták (3b. ábra). A ciszta száját ezután kitágítottuk és feltártuk a kiújulás megelőzése érdekében. A ciszta és a suprascapularis ideg közvetlen vizualizálását a subacromialis téren keresztül részesítjük előnyben, hogy biztosítsuk az idegre gyakorolt minden kompresszió teljes megszűnését.

Következtetés

Posztoperatívan a beteg jól érezte magát. Az első posztoperatív napon korlátozások nélkül elkezdte a mozgásterjedelmi gyakorlatokat. A formális fizioterápiát 7-10 nap múlva kezdte meg. Passzív, aktívan segített és aktív mozgástartományon keresztül haladt, mielőtt izometrikus zárt láncú gyakorlatokkal megkezdte volna az erősítést, mielőtt a TheraBand (The Hygenic Corp.; Akron, Ohio) gyakorlatokra és súlyokra lépett volna át.

Posztoperatívan fokozatosan visszanyerte erejét az infraspinatuson belül. A végső nyomon követéskor nem volt semmilyen korlátozása vagy panasza, és visszatért a teljes körű foglalkozási és sporttevékenységhez.

Boykin RE. J Shoulder Elbow Surg. 2011;doi:10.1016/j.jse.2010.10.039.
Ebraheim NA. J Shoulder Elbow Surg. 2011;doi:10.1016/j.jse.2010.09.004.
Leclere LE. Artroszkópia. 2014;doi:10.1016/j.arthro.2014.01.010.
Oizumi N. J Shoulder Elbow Surg. 2011. doi:10.1016/j.jse.2011.08.063.
Pillai G. Clin Orthop Relat Res. 2011;doi:10.1007/s11999-010-1661-5.
Shah AA. J Shoulder Elbow Surg. 2011;doi:10.1016/j.jse.2010.10.032.

Bővebb információért: Tájékoztatás: Chalmers és Riboh nem rendelkezik releváns pénzügyi közzététellel. Romeo jogdíjat kapott az Arthrex Inc. vállalattól; tagja az Arthrex Inc. előadói irodájának; kutatási támogatást kap az Arthrex Inc. vállalattól, DJO Surgical, Smith & Nephew és Ossur; egyéb pénzügyi támogatást kap az Arthrex Inc. és a DJO Surgical cégektől.

ADD TOPIC TO EMAIL ALERTS

Receive an email when new articles are posted on

Please provide your email address to receive a email when new articles are posted on .

Feliratkozás

FELIRATKOZOTT AZ EMAIL ALERTS

Sikeresen hozzáadta az értesítésekhez. Az új tartalmak megjelenésekor e-mailt fogsz kapni.
Click Here to Manage Email Alerts

Sikeresen hozzáadtad a riasztásaidhoz. E-mailt fog kapni, ha új tartalom jelenik meg.
Click Here to Manage Email Alerts
Back to Healio

Nem tudtuk feldolgozni a kérését. Kérjük, próbálja meg később újra. Ha továbbra is fennáll ez a probléma, kérjük, forduljon a [email protected] címre.
Vissza a Healio oldalra