Elder Care Interprofessional Provider Sheets

Serena Scott, MD, Barry D. Weiss, MD, Ellyn Lee, MD, College of Medicine, University of Arizona

Június 2017

TIPPEK A COPD-s BETEGEK HOSPICE-KÉPESSÉGÉNEK MEGOLDÁSÁRA

• Ne felejtsük el, hogy az előrehaladott COPD-s betegek is jelöltek a hospice-ellátásra. Jelenleg a hospice-ellátást a COPD esetében nem használják ki eléggé, a COPD-ben elhunytaknak csak mintegy 30%-a részesül hospice-ellátásban a halála előtt.
• Az élet végi ellátásról szóló megbeszélések megkezdése, amint a beteg az előrehaladott COPD leleteit mutatja (1. táblázat & 2. táblázat).
• Tudja a COPD-s betegek hospice-ra való alkalmasságának speciális kritériumait (3. táblázat). E kritériumoknak való megfelelés a beteget jogosulttá teszi a Medicare által finanszírozott hospice-ellátásra, még akkor is, ha nem biztos, hogy a beteg 6 hónapon belül meghal.

A krónikus tüdőbetegség a 4. leggyakoribb halálozási ok az idősek körében az Egyesült Államokban. Évente több mint 140 000 idős amerikai hal meg a krónikus tüdőbetegség közvetlen szövődményei miatt, és további 70 000-en (akik közül sokan krónikus tüdőbetegek) influenza és más alsó légúti fertőzések miatt. A krónikus tüdőbetegségben szenvedők túlnyomó többsége krónikus obstruktív tüdőbetegségben (COPD) szenved. Világszerte több mint 3 millió ember halt meg COPD-ben 2015-ben, ami az összes haláleset 6%-át jelentette abban az évben. A COPD-ben haldokló emberek gyakran nehéz és kellemetlen tüneteket tapasztalnak, amelyek szorongáshoz és pánikhoz vezetnek. Általában fogyatékosságot okozó légzőszervi tüneteik vannak, beleértve a súlyos légszomjat, az aktivitással szembeni korlátozott tűrőképességet és a csillapíthatatlan köhögést. Általában oxigénfüggők is, súlyvesztéssel és kachexiával járó étvágytalanságot tapasztalnak, és másoktól függővé válnak.

A végstádiumú COPD-ben haldokló személyek palliatív ellátási igényei ellenére az ilyen személyeknek csak 30%-a részesül hospice-ellátásban a halála előtt. Az előrehaladott betegségben az ellátás gyakran nem optimális és nem megfelelően koordinált, a betegek átlagosan 14 tünettel, valamint pszichológiai és információs gondokkal küzdenek a halál előtt. Ezen túlmenően a hospice-ellátás igénybevételének aránya jelentősen eltér az Egyesült Államokban: a hospice-ellátást leginkább igénybe vevő államokban (Arizona, Colorado és Florida) több mint háromszorosa a legkevésbé igénybe vevő államokban (Alaszka, Maine, Dél-Dakota, Wyoming) tapasztalható aránynak. Hasonlóképpen Angliában a COPD-s betegek esetében a kórház a leggyakoribb halálozási hely, míg a hospice-ban bekövetkező halálesetek kevesebb mint 1%-ot tesznek ki. Nem világos, hogy miért ilyen alacsony a hospice-használat aránya a COPD-s betegek esetében, de több magyarázat is felmerült. A legfontosabb talán az, hogy a súlyos COPD-s betegek közül csak kevesen beszéltek az élet végének tervezéséről a kezelőorvosukkal. Továbbá sok beteg és klinikus nem tekinti a COPD-t végstádiumú betegségnek. A klinikusok nem tudják, hogy az olyan krónikus betegségben szenvedő betegek, mint a COPD, jogosultak hospice-ellátásra.

Az okok között szerepel még annak a tudatlanság, hogy a hospice-ba felvett betegek továbbra is kaphatnak kezelést a COPD miatt, valamint a COPD-s betegek várható élettartamának pontos becslésének nehézsége.

Tény azonban, hogy az erős interdiszciplináris megközelítéssel működő hospice bizonyítottan javítja a COPD-hez hasonló, végstádiumú légzőszervi betegségben szenvedő betegek életminőségét. A késői stádiumú COPD tüneteinek konkrét palliatív kezeléseit az Idősek gondozása egy másik számában tárgyaljuk. Ebben a számban azt tárgyaljuk, hogy fontolóra kell-e venni a hospice bevonását az ilyen betegek gondozásába, valamint a Medicare A részének ellátása keretében az ilyen ellátás igénybevételére megállapított jogosultsági követelményeket.

Mikor érdemes megfontolni a hospice-ellátást COPD esetén

A prognózis meghatározása nehéz a COPD esetében. A klinikusok gyakran “prognosztikai bénultságban” szenvednek, és elhalasztják a betegekkel az élet végéről folytatott megbeszéléseket. Bár az élet végi gondozás minden beteggel való megbeszélés megfelelő témája, több olyan tényezőt javasoltak, amelyeknek a súlyos COPD-s betegekkel való megbeszélést kell kiváltaniuk. Az egyik tényező egyszerűen az, hogy a klinikus nem lenne meglepve, ha egy COPD-s beteg a következő 6-12 hónapban meghalna. Egy másik tényező, ha a beteg tünetei már nem reagálnak a jelenlegi terápiákra. A klinikusnak fontolóra kell vennie a hospice-beutalást a COPD-s betegnél, ha az 1. táblázatban felsorolt tünetek bármelyikét tapasztalja.

1. táblázat. Klinikai jellemzők, amelyek a COPD-s betegek hospice-beutalását kell, hogy indokolják

• Persistens légszomj az optimális gyógyszeres terápia ellenére
• A megfelelő rehabilitáció ellenére képtelen elhagyni a házat
• A kórházi kezelések megnövekedett gyakorisága. kórházi felvételek
• A tünetek korlátozott javulása a hazabocsátás után
• Nem szándékos súlyvesztés
• Előrehaladott fáradtság és nappali álmosság

A 2. táblázatban további klinikai jellemzők találhatók, amelyek indokolják a kórházi ellátás megfontolását. Megjegyzendő azonban, hogy e tényezők egyike sem nagy pontossággal jelzi előre a túlélés hosszát. Ezek csak emlékeztetnek az élet végi ellátás megvitatásának szükségességére.

2. táblázat. Klinikai jellemzők, amelyeknek a COPD-s betegek életvégi gondozásának megbeszélését kell ösztönözniük*
Az oxigénfüggőség	Egy vagy több kórházi kezelés COPD miatt az elmúlt évben
FEV1 < 30% előrejelzett	Súlycsökkenés, kachexia vagy csökkent funkcionális állapot Komorbid állapotok, amelyek megrövidíthetik az élettartamot
70 év feletti életkor
* Adaptálva: Curtis JR. Eur Resp J. 2008

Hospice Eligibility Criteria

Ha egy Medicare-ellátásban részesülő személy megfelel bizonyos jogosultsági kritériumoknak (3. táblázat), a hospice-ellátás a Medicare A. része által fedezett ellátás. Vannak általános hospice jogosultsági kritériumok és betegségspecifikus támogató jogosultsági kritériumok.

Általános hospice jogosultsági követelmények

Két általános hospice jogosultsági követelmény van, amelyeket a legtöbb klinikus ismer. Az egyik, hogy az orvosnak igazolnia kell, hogy a beteg várható élettartama 6 hónap vagy annál kevesebb, ha a halálos betegség normális lefolyású. A másik, hogy konkrét klinikai leleteknek és egyéb dokumentációnak kell alátámasztania ezt a prognózist.

Kórkép-specifikus hospice-jogosultsági követelmények

A COPD esetében az a probléma, hogy nincsenek olyan szigorúan meghatározott kritériumok, amelyek nagy biztonsággal megjósolnák a várható élettartamot. Mindazonáltal általános egyetértés van abban, hogy a 3. táblázatban felsorolt kritériumok ésszerű előrejelzői annak, hogy egy COPD-s beteg a betegség végső stádiumában van.

Ezeknek a Medicare által elfogadott jogosultsági követelményeknek való megfeleléshez az 1., 2. és 3. kritériumnak kell fennállnia. A 4. és/vagy 5. kritérium megléte alátámasztó dokumentációt nyújt. Bizonyos körülmények között a betegek akkor is jogosultak lehetnek hospice-ellátásra, ha nem teljesítik ezeket a kritériumokat. Az ilyen betegeknél általában a funkcionális állapot gyors hanyatlása tapasztalható, vagy olyan társbetegségek állnak fenn, amelyek 6 hónapnál rövidebb várható élettartamot feltételeznek.

3. táblázat. Betegségspecifikus hospice jogosultsági kritériumok COPD-s betegek számára
Szükséges kritériumok (1-3-nak kell fennállnia)
	Súlyos krónikus tüdőbetegség, amelyet az A és B pontok is dokumentálnak
	A. Károsító dyspnoe nyugalmi állapotban, amely rosszul vagy egyáltalán nem reagál a hörgőtágítókra, és csökkent funkcionális képességet eredményez (pl. ágyból székbe lét, fáradtság és köhögés formájában). A FEV1 dokumentálása, hörgőtágító után < a prediktív érték 30%-a, objektív bizonyíték a rokkantságot okozó dyspnoéra, de a FEV1 mérése nem követelmény
	B. A végstádiumú tüdőbetegség progressziója, amelyet a sürgősségi osztályon vagy kórházban tüdőfertőzések és/vagy légzési elégtelenség miatt tett növekvő látogatások vagy az orvosok növekvő otthoni látogatásai bizonyítanak. A FEV1 > 40 ml/év sorozatos csökkenésének dokumentálása a betegség progressziójának objektív bizonyítéka, a csökkenő FEV1 bizonyítása nem követelmény
	Hypoxémia nyugalmi állapotban szobai levegőn, amit a PO2 ≤55 mmHg vagy a pótlólagos oxigénnel való oxigénszaturáció ≤88%, amelyet vagy artériás vérgázszintek vagy oxigénszaturáció-monitorok alapján határoznak meg, vagy hiperkapnia, amit a PCO2 ≥50 mmHg
	Jobb szívfél szívelégtelenség tüdőbetegség miatt (cor pulmonale), és nem baloldali szívbetegség vagy billentyűbetegség miatt
Supportive Criteria
	Nem szándékos progresszív fogyás >10% testtömeg-csökkenés súly az előző 6 hónap alatt
	Resting tachycardia > 100 ütem/perc

Hivatkozások és források

• Connor SR, Elwert F, Spence C, Christakis NA. A hospice-használat földrajzi eltérései az Egyesült Államokban 2002-ben. Journal of Pain and Symptom Management. 2007; 34:277-285.
• Curtis JR. A súlyos COPD-s betegek palliatív és élet végi ellátása. European Respiratory Journal. 2008; 32:796-803.
• Curtis JR, Engelberg RA, Nielsen EL, Au DH, Patrick DL. Beteg-orvos kommunikáció az élet végi ellátásról súlyos COPD-s betegek esetében. European Respiratory Journal 2004;24:200-205.
• Dean MM. COPD-s betegek élet végi ellátása. Primary Care Respiratory Journal. 2008; 17:46-50.
• Gold Standards Framework for End of Life Care.
• Higginson et al. Which patients with advanced respiratory disease die in hospital? A tendenciák és a kapcsolódó tényezők 14 éves populációs alapú vizsgálata. BMC Medicine (2017) 15:19
• Janssen DJ, Spruit MA, Alsemgeest TP, et al. A patient-centred interdiszciplináris palliatív gondozási program a végstádiumú krónikus légzőszervi betegségekben. Int J Palliat Nurs. 2010;16:189-94.
• World Health Organization. Krónikus obstruktív tüdőbetegség (COPD). Genf: WHO; 2015.

A szakmaközi ellátás javítja a komplex egészségügyi problémákkal küzdő idősek kimenetelét

Elder Care Editors: Főszerkesztő: Barry D Weiss, MD; helyettes szerkesztő: dr: Mindy Fain, MD
Nemzeti szerkesztőbizottság: Theodore M Johnson II, MD, MPH, Emory University; Jenny Jordan, PT, DPT, Sacred Heart Hospital, Spokane, WA; Jane Marks, RN, MS, FNGNA, Johns Hopkins University; Josette Rivera, MD, University of California San Francisco; Jean Yudin, CRNP, University of Pennsylvania
Szakmaközi társszerkesztők: Carleigh High, PT, DPT; David Coon, PhD; Marilyn Gilbert, MS, CHES; Jeannie Lee, PharmD, BCPS; Marisa Menchola, PhD; Francisco Moreno, MD; Linnea Nagel, PA-C, MPAS; Lisa O’Neill, DBH, MPH; Floribella Redondo; Laura Vitkus, MPH, CHES

Közzétette: The University of Arizona, PO Box 245027, Tucson, AZ 85724-5027 | (520) 626-5800 | https://uofazcenteronaging.com

Ezt a projektet az Egyesült Államok Egészségügyi és Emberi Szolgáltatások Minisztériumának (HHS) Egészségügyi Erőforrások és Szolgáltatások Igazgatósága (HRSA) támogatta az U1QHP28721 számú, Arizona Geriatrics Workforce Enhancement Program elnevezésű támogatás keretében. Ez az információ vagy tartalom és következtetések a szerző sajátjai, és nem értelmezhetők a HRSA, a HHS vagy az Egyesült Államok kormányának hivatalos álláspontjaként vagy politikájaként, és nem lehet következtetni a HRSA, a HHS vagy az Egyesült Államok kormányának jóváhagyására sem.