Eosinophilic Gastroenteritis: Review of a Rare and Treatable Disease of the Gastrointestinal Tract

Abstract

Az eozinofil gastroenteritis a gyomor-bélrendszer ritka betegsége, amelyet görcsös hasi fájdalom jellemez, hányinger, hányás, hasmenés, gasztrointesztinális vérzés és súlyvesztés, amely perifériás eozinofíliával társul, és eozinofil infiltrátumhoz vezet a gyomorban és a bélben, általában olyan betegnél, akinek a kórtörténetében korábban atópia szerepelt. Ebben a cikkben egy 59 éves nővel való találkozásunkat írjuk le, aki súlyos hasi fájdalommal, hányingerrel, hányással és súlyvesztéssel jelentkezett, és akinek kiterjedt kivizsgálása, beleértve a felső endoszkópiát és biopsziát, eozinofil gasztroenteritisz diagnózisát eredményezte. A beteget végül három héten át szájon át szedhető prednizonnal kezelték, ami a tünetek teljes megszűnésével járt.

© 2013 S. Karger AG, Basel

Bevezetés

Az eozinofil gastroenteritis (EGE) egy ritka gasztrointesztinális betegség, amelyet görcsös, generalizált hasi fájdalom, hányinger, hányás, hasmenés, gasztrointesztinális vérzés és fogyás vagy a fenti tünetek különböző kombinációi jellemeznek. A betegség etiológiája továbbra is ismeretlen. Általában olyan betegeknél fordul elő, akiknek a kórtörténetében atópia szerepel. A betegség a gyomor-bélrendszer bármely részét érintheti, de leggyakrabban a gyomor és a vékonybél érintett. Elszigetelt eozinofil nyelőcsőgyulladás vagy vastagbélgyulladás is előfordulhat, de ezeket ebben a cikkben nem tárgyaljuk. Az EGE perifériás eozinofíliával jár, amely a gyomor és a bél különböző rétegeiben eozinofil infiltrátumokat eredményez. A klinikai megjelenés a gasztrointesztinális traktus érintettségének helyétől és mélységétől függően változhat. A képalkotó eljárásoknak nagyon kevés szerepük van a diagnózis alátámasztásában, ezért nagyfokú klinikai gyanúra van szükség. A diagnózist általában felső endoszkópia és mikroszkópia erősíti meg, amely perifériás eozinofíliával társulva 20-nál több eozinofilt mutat nagy teljesítményű mezőnként, valamint az eozinofília másodlagos okának hiánya esetén. Bár a betegség szteroidterápia után egyes esetekben kiújulhat, a legtöbb beteg a tünetek teljes megszűnésével reagál a szteroidterápiára. Az ezzel a beteggel szerzett tapasztalataink azt mutatják, hogy a korai diagnózis teljes körű kezeléshez vezet, ezáltal megelőzve a szükségtelen beavatkozásokat, és segít javítani a beteg általános egészségi állapotát.

Klinikai lefolyás

Egy 59 éves kaukázusi nőt mutatunk be, akinek kórtörténetében asztma, orrpolipok, aszpirinérzékenység (Samter-triász), szarkoidózis és hasnyálmirigy-gyulladás szerepelt, és 2 hetes hasi fájdalommal, hányingerrel, valamint kezelhetetlen hányással, hasmenéssel és fogyással vettük fel. Néhány héttel a bemutatkozás előtt aszpirin deszenzibilizáláson esett át, kb. 4 hétig növekvő aszpirinadagolással (81, 162, 325 és 650 mg, hetente eszkalálódva). A deszenzibilizáció negyedik hetében 1 napig napi kétszer 650 mg aszpirint szedett, és súlyos hasi fájdalom, hányinger, hányás és bármilyen diéta elviselésére képtelen állapot alakult ki nála, majd további kivizsgálás céljából felvették.

Az asszpirin által kiváltott feltételezett akut hasnyálmirigy-gyulladás miatt kezelték, 353 U/l lipázzal és a hasi ultrahangon enyhén tágult epeutakkal. Észlelték, hogy csalánkiütése van, és az aszpirint abbahagyták. Ehhez társult az abszolút eozinofil sejtek számának enyhe emelkedése 3600 sejt/μl-re, még a gyógyszer abbahagyása után is, normocitikus enyhe anémia 11,1 g/dl Hb-értékkel, 2,3 g/dl albuminnal, 1,4-es összes bilirubinnal és normális AST és ALT értékekkel (1. táblázat). Felkeresték a gasztroenterológiát, és hasi CT-n, MRCP-n, felső gasztrointesztinális sorozaton és gyomorürülési vizsgálaton vett részt, amelyek az enyhe késleltetett gyomorürülést leszámítva mind rendben voltak. A beteg klinikai állapota javult, majd a perifériás eozinofília ambuláns értékelésének tervével elbocsátották.

Egy héttel később a betegnél ismét súlyos hasi fájdalom, hányinger, hányás és hasmenés jelentkezett, és vissza kellett térnie a sürgősségi osztályra. Arról is beszámolt, hogy az elmúlt 4 hétben körülbelül 7 kg-ot fogyott. A felvétel során az életjelei a következők voltak: hőmérséklet 98,9°F, szívfrekvencia 103 ütés/perc, vérnyomás 139/92 mmHg és oxigénszaturáció 95% szobai levegőn. A fizikális vizsgálat során csak a cachexia és az epigasztrikus érzékenység volt szignifikáns, visszahatás vagy őrzés nélkül. A felvételkor a vonatkozó laboratóriumi eredmények a következőket mutatták: fehérvérsejtszám 13,8 × 103, hemoglobin 11,6 g/dl, MCV 88,9 fl, abszolút eozinofil sejtek száma 13 600 sejt/μl (72%), albumin 2,0, normális májfunkciós tesztek és normális lipázszint (1. táblázat). Ismét felkeresték a gasztroenterológiát. EGD-vizsgálatot végeztek rajta, amely enyhe diffúz gyomorhurutot mutatott az egész gyomorban és közepes vagy súlyos duodenitist erythemás nyálkahártyával és ödémás nyálkahártyával. Több biopsziás minta mérsékelt eozinofil infiltrációt mutatott a gyomor nyálkahártyáján, hasonló leletekkel a nyombél nyálkahártyáján. A duodenalis biopszia nagy teljesítményű mezőnként akár 84 eozinofilt mutatott (normális <10 eozinofil), ami erősen jelezte az EGE-t (1. ábra). Az izomzat vagy a subserosalis rétegek inváziója nem volt kimutatható. A hipereozinofília kivizsgálása során emelkedett IgG4-szintet találtak nála, és hematológiai, valamint reumatológiai konzíliumot kértek a Churg-Strauss-vaszkulitisz és a hematológiai malignitás értékelésére. Csontvelőbiopsziát végeztek nála, amely sok atípusos eozinofilt mutatott ki, valószínűleg egy másodlagos folyamat miatt. Az onkológia azonban azt javasolta, hogy küldjenek kromoszóma-vizsgálatot, hogy megbizonyosodjanak arról, hogy egyik sejt sem mutatott leukémiára utaló jeleket, és az erre irányuló vizsgálat később negatív lett, beleértve a BCR-ABL-mutációt is. A hipereozinofil szindrómát valószínűtlennek tartották az akut vagy szubakut megjelenés és a beteg idősebb kora miatt. A székletvizsgálatok peték és paraziták kimutatására negatívak voltak. A Strongyloides szerológia szintén negatív volt. Az akut EGE-hez vezető hipereozinofília diagnózisát állították fel.

A betegnek napi 30 mg prednizont kezdtek adni. A szteroid kezdeti adagját követően klinikailag jelentősen javult, hasi fájdalma, hányingere és hányása javult, és a diétát is tolerálta. Abszolút eozinofil száma <1 000-re csökkent, és 2 hétig napi 30 mg prednizont kapott, majd ezt követően csökkentették. 3 hét múlva ambulánsan követték nyomon, tünetei teljesen megszűntek, súlygyarapodása kb. 3 kg volt, eozinofil száma normális, albuminszintje 3,0 g/dl. Ezt követően 4 hónapig tünetmentes maradt.

Diszkusszió

Az EEGE a gasztrointesztinális traktus ritka betegsége, amelyet görcsös hasi fájdalom, hányinger, hányás, hasmenés, hasmenés, gasztrointesztinális vérzés és súlyvesztés jellemez, amely perifériás eozinofilia mellett eozinofil infiltrátumhoz vezet a gyomorban és a bélben, általában olyan betegnél, akinek a kórtörténetében korábban atópia szerepelt . A betegség előfordulását a betegség ritkasága miatt nehéz megbecsülni. A betegség első, Kaijser által 1937-ben történt leírása óta több mint 280 esetről számoltak be az orvosi irodalomban. A betegség felnőtteket és gyermekeket egyaránt érint. Enyhe túlsúlyban vannak a férfiak, és a jelentések szerint a fehér bőrűek körében gyakoribb. 1970-ben Klein és munkatársai a betegséget a bélfal különböző rétegeiben – a nyálkahártya, a muscularis és a subserosalis rétegekben – található eozinofil infiltráció anatómiai elhelyezkedése szerint osztályozták. A tünetek és a lokalizáció, valamint az eozinofil infiltráció érintettségének mélysége alapján a betegség manifesztációjának három mintázatát határozták meg. A betegség megjelenése a helytől, valamint a bélfal érintettségének mélységétől és kiterjedésétől függően változhat, és általában krónikus, visszaeső lefolyású. Az érintettség mélysége alapján nyálkahártya, izomzat és szeróza típusokba sorolható. A gyomor-bél traktus bármely része érintett lehet, azonban a gyomor a leggyakrabban érintett szerv, amelyet a vékonybél és a vastagbél követ. Az elszigetelt hasnyálmirigy- és epeúti rendszer érintettségéről is beszámoltak. Az etiológia és a patogenezis nem jól ismert, és többnyire esetjelentéseken alapul. Sok beteg kórtörténetében szerepel szezonális allergia, atópia, ételallergia, asztma és emelkedett szérum IgE-szint, ami erősen utalhat a túlérzékenységi reakciók szerepére az EGE patogenezisében. A nyálkahártyában általában kis mennyiségű eozinofil van jelen a gazdaszervezet védekező mechanizmusaként, de jelenlétük a mélyebb rétegekben szinte mindig kóros. Az irodalom áttekintése az eozinofilek által termelt különböző citokinek (interleukin 3, interleukin 4, granulocita makrofág kolóniastimuláló faktor) és az eotaxin szerepére is utal. Azt is feltételezik, hogy az ételallergének áthatolhatnak a nyálkahártyán, és szerepet játszhatnak az eozinofilek helyi toborzásában.

A betegeknek különböző klinikai tünetei lehetnek az érintettség helyétől és mélységétől függően. A nyálkahártya formája, amely gyakoribb, és az esetek 25-100%-ában fordul elő, általában hasi fájdalom, hányinger, hányás, diszpepszia, hasmenés, malabszorpció, gasztrointesztinális vérzés, fehérjevesztéses enteropátia és fogyás formájában jelentkezik. A muscularis forma (az esetek kb. 10-60%-ában fordul elő) általában a pylorusszűkület, a gyomorkimenet elzáródása és ritkán intussuscepció miatti obstruktív tünetek klinikai képét követi. A subserosalis forma, amely ritkábban fordul elő, általában jelentős puffadással, exsudatív ascitesszel és a többi formához képest viszonylag nagyobb számú perifériás eozinofíliával jelentkezik .

Az EGE diagnózisát alátámasztó laboratóriumi leletek közé tartozik többek között a perifériás eozinofília (5 és 70% között), hypoalbuminémia, kóros D-xilóz teszt, fokozott székletzsír, vashiányos anémia, kóros májfunkciós tesztek, meghosszabbodott protrombin idő és emelkedett szérum IgE szint. Az eritrociták süllyedési sebessége ritkán emelkedett . A báriumvizsgálatok általában kórosak a muscularis formában, és luminális szűkületet és szabálytalanságokat mutathatnak a distalis antrumban és a proximális vékonybélben. A diagnózis felállításához nagyfokú klinikai gyanú és felső endoszkópia szükséges, többszörös biopsziával a normális és kórosnak tűnő nyálkahártyából (főleg a nyálkahártya-formában), bár laparoszkópos teljes vastagságú biopszia is szükséges lehet az EGE muscularis és subserosalis formáiban (1. ábra).

A differenciáldiagnózisok között – sok más lehetőség mellett – szerepelnek a bélparazita-fertőzések (székletvizsgálattal kizárható), a primer hipereozinofil szindróma (6 hónapig vagy tovább tartó, tartósan fennálló kifejezett eozinofília, amely ritkán érinti a gasztrointesztinális rendszert), malignitások (gyomorrák, limfóma – laboratóriumi, immunhisztokémiai, biopsziával kizárható) és a Churg-Strauss-szindróma vaszkulitikus fázisa . A képalkotó eljárások szerepe az EGE diagnózisában igen korlátozott, mivel a radiológiai leletek nem specifikusak és a betegek felénél hiányoznak. Az endoszkópia általában erythemás, morzsalékos, néha csomós nyálkahártyát és ritkán fekélyt mutat a gyomorban. A proximális vékonybélben diffúz bélgyulladás is előfordulhat a nyálkahártya felszínének ellaposodásával. Ritkán nagy, fekélyes, elzáródással járó tömeg látható. A leggyakoribb szövettani lelet a kripták hiperpláziája és a lamina propria eozinofil infiltrációja. A mikroszkópia általában 20 vagy annál több eozinofil számot mutat nagy erőtérben (betegünknél 78 eozinofil volt nagy erőtérben) .

A kezelés a tünetek súlyosságán alapul. Az enyhe tüneteket a kiváltó ételallergének gondos felkutatásával, a gyógyszeres kezelés felülvizsgálatával és – ha megtalálják – elkerülésével kezelik. A legtöbb beteg közepesen súlyos vagy súlyos tünetekkel jelentkezik. Ezeknél a betegeknél a kortikoszteroidok jelentik a terápia alappillérét. A prednizon szokásos dózisa napi 20-40 mg 2 héten át, majd ezt követően csökkenő adagban alkalmazzák. A betegek túlnyomó többsége javul ezzel a terápiával, és nem igényel további kezelést. Előfordulhat azonban visszaesés, amelyet hosszú távú, alacsony dózisú szteroidokkal (prednizon napi 5-10 mg) kezelnek. Az egyéb gyógyszerek közül a hízósejt-stabilizátorok, az antihisztaminok és a szelektív leukotriénreceptor-antagonista (montelukaszt) néhány betegnél pozitív eredményeket mutattak . Esetünk bemutatása azt mutatja, hogy bár az EGE ritka betegség, a magas szintű klinikai gyanú, különösen az allergiás és perifériás eozinofíliás anamnézisű betegek esetében, segíti a korai diagnózist és a gyors kezelést. Másrészt, ha nem kezelik vagy teljesen figyelmen kívül hagyják, a gasztrointesztinális rendszer falának mélyebb rétegei további érintettségéhez vezethet, további szövődményeket okozva, amelyek invazív intézkedéseket igényelhetnek, és ezáltal befolyásolhatják az életminőséget.

Tájékoztató nyilatkozat

A szerzők nem nyilatkoznak összeférhetetlenségről. Nem volt pályázati támogatás.

Author Contacts

Cikk / Publikáció adatai