Prognózis a kezelés megkezdésének időpontjától függően .
7. A neuropátia felmérése
Egyéb vizsgálatok állnak rendelkezésre, amelyek lehetővé teszik a beteg tapintás-, hőmérséklet-, hideg- és nyomásérzékelésének felmérését, illetve az alesztézia jelenlétének megállapítását. Így a hely és a súlyosság objektíven meghatározható. Ezenkívül röntgenvizsgálat és CT-képalkotás is rendelkezésre áll az állkapocscsatorna és az esetleges idegen testek jelenlétének pontos lokalizálására, valamint MRI az idegek és a röntgennel nem megfigyelhető szövetek láthatóvá tételére. A tapintásérzékelés vizsgálata magában foglalhatja az érintésérzékelési tesztet (Semmes-Weinstein Aesthesiometer teszt), a statikus kétpontos megkülönböztetést és a felismerés értékelését elektromos detektívküszöb segítségével. Ezenkívül egy Neurometer (Neurotron Incorporated, USA) használható az áramérzékelési küszöbértékek értékelésére 2000, 250 és 5 Hz-es frekvenciákon, amelyek szelektíven stimulálják az Aβ, Aδ és c rostokat, és meghatározzák a rostalapú idegsérülések jelenlétét vagy hiányát (8. ábra). A 9. ábra a meleg- vagy hidegérzékelés vizsgálatát mutatja (KGS Incorporated, Japán). Ez az eszköz a hőmérsékletreceptorok működésének vizsgálatára használható. Ezzel a készülékkel a hőmérsékletet úgy lehet beállítani, hogy meghatározható legyen, hogy egy személy a meleget vagy a hideget mikor érzékeli fájdalomként.
Az aktuális érzékelési küszöb.
Hő- vagy hidegérzet idegtesztelése.
A fájdalomreceptorok működését a fájdalomküszöb mérésével vizsgálják egy olyan eszközzel, amely egy rugó és egy súly segítségével terhelést ad. A fent leírtak szerint, ha a körülmények bonyolultak és különböző mechanizmusok játszanak szerepet, a neuropátiás fájdalom kezelhetetlenné válhat. Annak megállapítására, hogy a krónikus neuropátiás fájdalmat perifériás, centrális vagy szimpatikusan fenntartott mechanizmus, vagy ezek mindegyike okozza-e, gyógyszer-kihívási tesztet alkalmaznak . Az ilyen típusú vizsgálat során olyan gyógyszerek, mint a lidokain, ketamin, fentolamin és morfium feltáró intravénás infúzióját alkalmazzák, amelyek fájdalomcsillapító mechanizmusa már tisztázott, a súlyos, kezelésre refrakter fájdalom, beleértve a neuropátiás fájdalmat is, kialakulásának és változásának vizsgálatára. Például 1 mg/kg lidokain egyszeri adagját intravénásan adják be, majd 30 percen keresztül 1 mg/kg lidokain folyamatos intravénás adagolása következik. Ezután az infúzió megkezdése után 1, 3, 5, 10, 15, 20, 25 és 30 perccel VAS vagy NRS segítségével megfigyelik a fájdalomcsillapítási választ (10. ábra). Ha a fájdalomcsillapítási válasz egyértelmű, a fájdalom kialakulásának mechanizmusa a sérült idegrostok tüzelését jelentheti. Lidokain, mexiletin intravénás infúziója vagy szájon át adott lidokain, illetve lidokainkrém is alkalmazható. Az 5 mg ketamin egyszeri adagjának beadására adott teljes fájdalomcsillapítási válasz azt jelezheti, hogy a glutaminsav és az NMDA-receptorok antagonizálták, ami központi neuropátiás fájdalomra utal. Folyamatos intravénás ketamin-infúziót vagy szájon át adott ketamint alkalmaznak fájdalomcsillapításra. Ha a fentolamin hat a fájdalomcsillapításra, a fájdalom szimpatikusan fenntartott lehet, ebben az esetben Stellate ganglion blokkot végeznek. Ezért fontos, hogy a neuropátiás fájdalom típusának ismeretében válasszuk ki a megfelelő kezelési módszert.
Drug challenge test .
A prognózis becsléséhez fontos a szubjektív tünetek értékelése is. Ha a szubjektív tünet kizárólag hypoesthesia, a prognózis jó. Ha diszesztézia és allodinia is kialakul, a prognózis rossz lesz, és valószínűleg neuropátiás fájdalom alakul ki (11. ábra). Ha tehát diszesztézia és/vagy allodinia észlelhető, a kezelést azonnal el kell végezni.
Prognózis és szubjektív tünetek .
A legújabb jelentések szerint , ha a beteg az idegsérülést követően akár 1 héttel sem tapasztalja a javulás jeleit, vagy diszesztézia alakul ki, a spontán gyógyulás kilátásai rosszak.
8. A neuropátia kezelése
A neuropátia kezelése magában foglalja a közeli infravörös terápiát, a stellatus ganglion blokkot, a gyógyszeres kezelést (orálisan, infúzióban vagy helyileg), a hagyományos kínai orvoslást, az akupunktúrát és a műtétet. A 12. ábra mutatja, hogy milyen kezelési módszereket alkalmaztak 2010 decemberéig 21 betegnél, akik 2008 áprilisa és 2009 márciusa között a Tokyo Dental College Suidobashi Hospital aneszteziológiai ambulanciáján fordultak meg fogászati implantátumműtét következtében kialakult inferior alveoláris neuropátiával. A kezelés a neuropátia megjelenése és a kezdeti vizsgálat között eltelt idő hosszától függően változik. Azok a betegek, akik korai stádiumban keresik fel a kórházat, intenzív kezelésben részesülnek a neurológiai felépülés elősegítése érdekében. A krónikus neuropátiában szenvedő betegek a szubjektív tünetek enyhítésére kapnak kezelést. A radikális, infúziós eljárást, a stellatus ganglionblokkot (SGB) mindkét betegtípusnál alkalmazzák (13. ábra). Ez blokkolja a szimpatikus idegrendszert, hogy növelje a véráramlást és megakadályozza az ödémát az idegeloszlásban. Nyulakkal végzett vizsgálatokban a közös karotisz artériás, a nyelv nyálkahártya, az alsó állkapocs csontvelő és a rágóizom véráramlása mind növekedést mutatott az SGB-t követően, csakúgy, mint a szöveti oxigénfeszültség a blokk oldalán. Ez a véráramlás növekedése elősegíti az idegrostok regenerálódását, azaz a neurológiai felépülés elősegítését. Ezt az eljárást általában legalább 1-2 hónappal az idegsérülés után végzik el. Ez alatt az időszak alatt a sérült ideg aktívan javul. Egy patkányvizsgálatban , a szimpatikus idegblokk korai szakaszban felgyorsította a levágott infraorbitális idegek neurofiziológiai helyreállítását és regenerációját. Az idegsérülés okozta neuropátiás fájdalomban szenvedő betegek egy része súlyos szimpatikusan fenntartott fájdalomban szenved. Ezeknél a betegeknél SGB-t alkalmaznak a szimpatikus idegrendszer blokkolására a fájdalom és a diszesztézia enyhítése érdekében. A gyógyszeres kezelés magában foglalja a B12-vitamint az idegvégződések regenerálódásának elősegítésére, az ATP-t a véráramlás növelésére az értágítás révén, valamint a szteroidokat az ideggyulladás és az ödéma csökkentésére. A közeli infravörös terápia szintén hatékony a regionális véráramlás növelésében (14. ábra). A Stellata ganglion blokkja gátolja a másodlagos központi szenzitizációt is, ami megakadályozza a neuropátiás fájdalmat.
A Tokyo Dental College Suidoubashi Kórházban alkalmazott idegsérülés utáni kezelések módszerei (2008.4-2009.3) SGB: stellata ganglion blokk; DCT: drug-challenge test .
Stellatus ganglion blokk.
közeli infravörös terápia.
A kórházunk felkeresése előtt 1-2 hónappal bekövetkezett idegsérüléssel rendelkező betegek intenzív kezelést kapnak e terápiák kombinációjával (15. ábra). Ha idegsérülést követően neuropátiás fájdalom vagy allodinia alakul ki, a fájdalom kontrollálására triciklikus antidepresszánst alkalmaznak a leszálló fájdalomgátló rendszer stimulálására, antiepileptikumot a kóros neuronális gerjesztés gátlására, intravénás infúziót ketaminnal, lidokainnal vagy ATP-vel , valamint stentkapszaicint. Ha a tünetek nem javulnak, vagy a fájdalom a sérülés után több hónapig fennáll, műtétet végeznek. Meyer és munkatársai arról számoltak be, hogy a sikerességi arány csökkent, ha a műtétet a sérülés után 6 hónappal vagy annál később végezték el. Robinson és munkatársai arról is beszámoltak, hogy három hónap volt a kritikus pont a sérülés utáni beavatkozás szempontjából, ami azt jelzi, hogy ilyen esetekben gyorsan kell cselekedni. A Tokiói Fogászati Főiskola Suidobashi Kórházában alaposan megvizsgálják az implantátumok rögzítését azoknál a betegeknél, akiknél az implantátum beültetése után viszonylag hamar idegsérülés alakul ki. Ha a rögzítéseket a sérülés okaként azonosítják, eltávolítják azokat. Nem szükséges azonban minden esetben eltávolítani az implantátum rögzítéseket. El kell kerülnünk, hogy az eltávolítási eljárás következtében a sérülés súlyosbodjon. Ha neurotézis, azaz axonotézis alakul ki, először neurorrhafiát végzünk. Stellatus ganglion blokk, kortikoszteroidok és B12-vitamin adása, közeli infravörös terápia és/vagy otthoni meleg borogatás mind előírt az 1-2 hónapos idegsérülés esetén. Ha a fájdalom 3 hónapnál tovább tart, fájdalomcsillapítást végeznek. Ha a tünetek inkább súlyosbodnak, mintsem javulnak, a beteggel megbeszélik a neuroma sebészi eltávolítását.
A neuropátia terápiái .
A szenzoros idegsérülés okozta neuropátiás tünetek általában nehezen kezelhetők. Ráadásul egyes esetekben az idegsérülés tünetmentes lehet; más esetekben a betegség jelentősen elhúzódhat; és gyakori probléma, hogy a család és a barátok nem értik meg a beteg szorongását. Ilyen esetekben nem ritka, hogy pszichiátriai zavarok, például szorongásos neurózis és depresszió alakul ki. Nemcsak az orvosi/sebészeti kezelés, hanem az ilyen betegek pszichológiai gondozása is kulcsfontosságú. Ezért néha pszichiáterrel vagy pszichoterapeutával kell konzultálni arról, hogy a pszichoszomatikus gyógymódot is alkalmazni kell-e.
