STRASBURG — Nem sokkal a születés után Daniel és Rebecca Stoltzfus első gyermeke megbetegedett.
Tüdőgyulladástól tartva a szülők kórházba szállították, ahol később meghalt.
A vizsgálatok kimutatták, hogy a halál oka a súlyos kombinált immunhiány (SCID), egy ritka genetikai betegség.
Az állapot, az immunrendszer öröklött rendellenessége, amelyet a köznyelvben “a buborékfiúk betegségének” neveznek, nagyjából minden 40.000-70.000 élve születésből egynél fordul elő az Egyesült Államokban, a National Institutes of Health szerint.
De a Stoltzfus családban ez az arány egy a négyhez. “12 gyermekünk van, és közülük háromnak SCID-je lett” – mondta Daniel Stoltzfus.
A Stoltzfusék, a gyermekeik és a hozzájuk hasonló több ezer amish számára az esély évszázadok alatt alakult ki, és az úgynevezett “alapítói hatásban” gyökerezik.
Ez a véletlen és a szándékos közösségi tervezés valószínűtlen kereszteződésében létezik: Több generáción át tartó házasodás, genetikai sodródás és a biológiai szűk keresztmetszet eredménye, amelyet ezek a tényezők hoztak létre.
Lancaster megyébe, ahol Stoltzfusék élnek, az első amishok 1737 és 1767 között érkeztek Svájcból.
Az akkori európai vallási szakadékot Pennsylvaniára, William Penn tervezett toleranciával rendelkező Új Édenére akarták cserélni.
És miközben az ezt követő elszigetelt közösségek lehetővé tették a vallási szekta virágzását és azt, hogy gyakorlatai generációkon át nagyrészt változatlanok maradjanak, biológiai kockázatokat jelentettek, amelyek idővel csak súlyosbodtak, ahogy a népesség bővült, de a genetikai profilja nem.
Pillanatnyilag több mint 50 000 Lancaster megyei amish mindössze 80 ősre vezetheti vissza a származását, ami kevesebb mint tizede annak a számnak, ami a vallási közösségen kívül az alapítás óta eltelt 250 év, vagyis 10 generáció alatt keletkezett.
A kevesebb ős azt jelenti, hogy a genetikai anyag és az abban található genetikai hibák – ugyanazok, amelyek olyan potenciálisan halálos örökletes betegségekhez kapcsolódnak, mint az SCID – nagyobb arányban oszlanak meg.
Mindeközben a telepes népességben nem található genetikai hibák helyileg nem léteznek.
Ez az alapítói hatás, és ennek bizonyítékát találták az amish és mennonita népességben Pennsylvaniától és Ohiótól a kanadai Ontarióig.
Lancaster megyében bizonyos gyermekbetegségek és születési rendellenességek kiütései felkeltették egy philadelphiai orvostanhallgató figyelmét, aki az itteni amishokra visszavezetve őket, egy olyan projektbe kezdett, amely örökre megváltoztatta a genomikai tudomány, az orvostudomány és e közösség irányát.
Egy különleges gyermekek klinikájának nevezte el.
Az emberi költségek
A Bunker Hill Road úgy kígyózik Strasburg alacsony, márványos dombjai mentén, mint egy öszvérút.
Nagy állatfarmok melléképületei között húzódik, és ostorként csattan a kanyarokban, ahol a farmok szélei arra kényszerítik az utat és az autósokat, hogy megkerüljék.
A dél felé kiugró, göröngyös földút végén a Különleges Gyermekek Klinikája – egy nagy, fakeretes épület, amely a fasor mögött rejtőzik – tömegeket vonzott egy tervezett közösségi napra.
Amish és mennonita családok, köztük Stoltzfusék is ott vannak, valamint orvosok és szakemberek a gyermekgyógyászat és a genomika területén.
Az ellentét megdöbbentő: A régi rendű amishok keverednek a modern orvostudomány élharcosai közé. A technológia elkerülői egy olyan épületben, amely tele van a 21. század legjobb példáival.
De itt a “tudomány emberei” és az “Isten emberei” osztoznak egy történelmen.
Egy közös ikonon is osztoznak.
A neve Dr. D. Holmes Morton.
Morton, aki a Harvard Medical Schoolon végzett, a Philadelphiai Gyermekkórházban dolgozott az 1980-as évek végén, amikor a közeli Lancaster megyéből származó amish gyerekekkel kapcsolatos első esetek bejöttek az ajtaján.
Dr. Holmes Morton
Minden beszámoló szerint Morton megszállottja lett a magyarázatnak, és 1989-ben feleségével, Caroline-nal Strasburgba költözött, hogy a frontvonalban lehessen. A klinikát nem sokkal később nyitották meg.
Morton első esete egy 16 amish gyermekből álló csoportot érintett, akiket “amish agyi bénulással” diagnosztizáltak, ami addig egy orvosi rejtély volt, amelynek nem volt ismert oka.
Morton megállapította, hogy egy kivételével mindegyikük GA1 vagy 1-es típusú glutársav-uria, egy öröklött anyagcserezavar, amely potenciálisan káros savak felhalmozódásához vezet a vérben. Ellenőrzés nélkül ez olyan anyagcsere-sztrókot okozhat, amely az amish gyerekeket megbénítja vagy “bezárja” – képesek gondolkodni és érezni, de nem tudnak beszélni vagy mozogni.
A betegség minden 400. amish születésből egynél jelen van Lancaster megyében, és szinte egyáltalán nem fordul elő azon kívül.
A klinika új diagnosztikai eszközök és kezelések kifejlesztése, valamint a genetikai térképezés úttörő alkalmazása révén Morton képes volt nullázni az egykor 93 százalékos sérülési arányt.
Ugyanezt tette a juharszirupos vizeletbetegséggel, egy recesszív és potenciálisan halálos anyagcsere-rendellenességgel, amelyet a testnedveknek, például a vizeletnek és a fülzsírnak kölcsönzött édes szagáról neveztek el.
A klinika előtt a betegség 60 százalékos megbetegedési arányt jelentett a helyi mennoniták körében – közülük 100-ból 1 született vele, míg világszerte 180 000-ből egy.
A klinika azóta több mint 110 mennonita gyermeket kezelt, és teljesen megszüntette a halálozási arányt.
Kevin Strauss orvos, a klinika orvosigazgatója, aki 2009-ben vette át Morton helyét, elmondta, hogy a klinikán vizsgált és kezelt anyagcserezavarok miatt eddig 96 százalékkal csökkent a kórházi kezelések száma.
“Ez önmagában” – mondta – “nagyon meggyőző érv amellett, hogy milyen emberi költséggel jár, ha nem állnak rendelkezésre ilyen szolgáltatások.”
“Ez fájni fog nekünk”
Ami a szó szerinti költségeket illeti, Strauss becslése szerint a klinika évente mintegy 25 millió dollárt takarít meg a helyi lakosságnak a kórházi és a megbetegedési ráták csökkenése révén.
A klinika nem kap szövetségi kutatási támogatást, hanem éves 3 millió dolláros működési költségvetésének egyharmadát az általa kiszolgált “alföldi” szektás közösségektől kapja. A pénz nagy részét egyházi adománygyűjtéseken és közösségi árveréseken gyűjtik össze.
Dr. Kevin Strauss
“Ez 10:1 arányú megtérülés” – tette hozzá Strauss.
Az ehhez hasonló pénzügyi előnyöket nem lehet túlbecsülni egy olyan lakosság körében, amelyben szinte senki sem biztosított, és amelyben sokan mentesülnek a Megfizethető egészségügyi ellátásról szóló törvény előírásai alól.
Leon és Linda Hoover, mifflinburgi mennoniták elmondták, hogy biztosítás nélkül hatalmas orvosi számlákkal találták szembe magukat, amikor lányuk, Kendra nem sokkal a születése után SCID-hez kapcsolódó komplikációkkal került kórházba.
16 napos korában kapta meg első csontvelő-átültetését, az SCID egyetlen ismert gyógymódját, egy olyan eljárás során, amely a Nemzeti Transzplantációs Alapítvány szerint az első évben akár 800 000 dollárba is kerülhet.
Ez nem sikerült.
A másodikra öt és fél hónapos korában került sor, és Kendra két hónapig megfigyelés alatt maradt a kórházban.
A klinikán keresztül Hooverék 70 százalékos kedvezményt tudtak kiharcolni.
Ez nélkül Leon Hoover, a tisztára borotvált és vidám férfi nadrágtartóban és khakiban azt mondta, hogy az egyházuk segített volna az adománygyűjtésben, és hozzátette: “Ez fájni fog nekünk, de nem egyedül csináljuk.”
A most 4 éves Kendra boldog és egészséges gyermeket nevelt; és a szülei azt mondják, hogy örökké hálásak a klinikának és a személyzetnek, amiért segítettek neki.
“Ez itt a családunk része” – mondta Leon Hoover. “Családtagként kezelnek minket.”
“Mindenkit egészségesebbé teszünk”
Morton megközelítése nem csak abban volt szokatlan, hogy a lakosság egy hagyományosan alulellátott szegmensének alacsony költségű ellátására összpontosított, hanem abban is, hogy ehhez egy nagyrészt még nem tesztelt technológiára támaszkodott.
Amikor Morton megnyitotta a klinikát, a genomikus orvoslás és a genetikai vizsgálatok még gyerekcipőben jártak. De mindkettő iránti érdeklődése, valamint a kapcsolódó biokémiai területen szerzett háttere és az a megérzése, hogy a genetika a közös szál, amely összeköti az amishok gyermekkori betegségeit, mind-mind korai alkalmazóvá tették.
A megalakulása óta a klinika egyfajta kísérleti tereppé vált ezen a téren, a genetikai tesztek segítségével könnyebben találnak donorokat a Kendra Hooverhez hasonló betegek számára; a betegségek felismerésére és a tünetek kialakulásának megelőzésére vagy késleltetésére; valamint annak meghatározására, hogy milyen kezelések a legvalószínűbbek a hatékonyság szempontjából.
“Mi lenne, ha fel tudnánk venni egy gyermeket születéskor, elvégeznénk egy genetikai tesztet, és azt mondanánk: ‘Á, ez a gyerek hordoz egy variánst’?”. Dr. Erik Puffenberger, a klinika laborigazgatója elmélkedett. “És tudjuk, hogy a gyerekek (ezzel a variánssal) hároméves korukban rohamokat kapnak. A kérdés tehát az, hogy ‘Mit tehetünk ennek a gyermeknek a születésétől kezdve, hogy késleltessük vagy megelőzzük a rohamokat?’. Ez az, ahol az itteni munka igazán fontos. Azzal, hogy azonosítjuk a gyerekeket, amikor még jól vannak, még a tünetek megjelenése előtt, korán fel tudjuk venni őket, és meg tudjuk mondani: “Van-e bármilyen változás, amit befolyásolhatunk?””
Dr. Erik Puffenberger
Azt mondani, hogy az ilyen alkalmazások megváltoztatják a modern orvoslás arculatát, enyhén szólva is kevés. És egyesek számára ez nem annyira a “ha”, mint inkább a “mikor” kérdése.
Halála előtt Charles Epstein, az egyik vezető genetikus az American Journal of Human Genetics című folyóiratban írt: “Úgy tűnik, mind tudományos, mind közvéleményi körökben elterjedt az a meggyőződés, hogy a genetikai tesztelés vagy profilalkotás lesz a jövőben a genomikai orvoslás nagy részének, ha nem az egésznek – valójában az egész orvostudománynak – a sarokköve.”
Az elmélet eddig hitelesnek bizonyult.
A genetika már forradalmasította a rák kezelését és szűrését, megkönnyítve annak meghatározását, hogy egy személynek mekkora esélye van a betegség kialakulására, mielőtt még kialakulna. A tesztek azt is megjósolhatják, hogy a daganat hogyan fog növekedni, mely kezeléseknek lesz kevesebb mellékhatása, és milyen valószínűséggel tér vissza a rák a remisszió után. Egy nap a genetikai tesztelés még a lappangó mentális betegséget is segíthet azonosítani, mielőtt az kiütne.
De vannak akadályok, ahogy Epstein mondta, rámutatva az időnként hibás előrejelzésekre, a megfizethetőséggel és a hatékonysággal kapcsolatos kérdésekre, valamint arra, hogyan lehet megfelelően kiképezni a szakembereket az eredmények értelmezésére és alkalmazására.
“A veszély az, hogy ezek a funkciók a kereskedelmi tesztelő cégek által irányított és a kevésbé képzett személyzetnek átadott agyatlan műveletekké válnak” – írta Epstein.
Elmondása szerint ehhez meg kell változtatni az orvosok fizetését, “ha az orvosoknak megfelelően meg akarják téríteni azt az időt, amelyet az értelmes kockázatértékelések és a megelőző beavatkozások igényelnek.”
Röviden, még mindig nagyrészt tisztázatlan, hogy a modern orvoslásnak ez az új arca hogyan fog kinézni tömeges méretekben. Annál is inkább, mert a genomika sok tekintetben ellentétes a jelenleg meglévő egészségügyi infrastruktúrával. Hogy igazságosak legyünk, a vakcinák, az antibiotikumok, a születésszabályozás és a transzplantációk is ezt tették.
A genomika esetében még nem tudni, hogy a magáncégek fogják-e forgalmazni a tesztberendezéseket vagy magát a tesztelést. A betegek fizetnek-e majd a genetikai szekvenciájukért, vagy csak azért, hogy értelmezzék azt. De tekintve a köz-, a magán- és az egészségügyi szektor tagjainak növekvő érdeklődését, nem valószínű, hogy sokáig kell várnunk arra, hogy ezt megtudjuk.
A strasburgi klinikán Strauss doktor elismerte, hogy ez az új határterület dilemmát jelent a profitorientált egészségügyi szolgáltatók számára, valamint az Egyesült Államokban a sürgősségi és reaktív egészségügyi ellátásra évente elköltött trilliárdokat. Ettől függetlenül, mondta, a genomikus orvostudomány jövője közeleg. És valószínűleg egyszerre lesz ellenállhatatlan és visszafordíthatatlan.
“A genomika mindenkit egészségesebbé tehet” – mondta, majd feltette a kérdést: “De lesz-e bennünk annyi alázat és bátorság, hogy ezt a leckét megszívleljük?”.”
Isten akarata
A klinika egyik konferenciatermében Daniel Stoltzfus és felesége a vérbetegségekről szóló előadást nézte, amely része volt a közösségi nap programjának.
A lábuknál kisgyermekek játszottak. Mások a teremben szöszmötöltek. Néhányan közülük, valószínűsíthetően csontvelő-átültetésen átesettek, akiknek a kapcsolódó kemoterápia és sugárkezelés miatt hiányzott a hajuk, lassabban mozogtak, mint a többiek.
“Ez nagyon fontos számunkra. Sokat segít nekünk” – mondta Daniel Stoltzfus a klinikáról, miközben felmérte a termet. Hozzátette: “de egy kicsit változik. Most már sokkal több ember vesz részt benne.”
Mi egy újszerű kísérletnek indult, amely csak egy maroknyi beteget szolgált ki, mára egy jelenleg 1200 beteget ellátó műveletté nőtte ki magát, akiknek 90 százaléka amish vagy mennonita.
A számok valószínűleg tovább fognak nőni az amish és alföldi népességgel együtt szerte Észak-Amerikában, várhatóan 20 évente megduplázódnak, mivel egyre több tag marad az egyházon belül, és továbbra is nagycsaládosok lesznek.
Azok számára, akik ezt teszik, a reprodukció kockázatai széles körben ismertek, de nagyrészt elkerülhetetlenek, mondta Puffenberger.
“A kis alapító populációk miatt nem tudod elkerülni, hogy olyasvalakivel házasodj, akivel nem vagy legalábbis távoli rokonságban ezekben a populációkban” – tette hozzá.
“Ha csak 80 ősöd van, akkor sok duplikáció lesz (a génekben), ami azt jelenti, hogy valószínűleg többféleképpen fogsz leszármazni ettől a 80 alapítótól, és bárki, akit feleségül veszel, szintén.”
De míg a házasodás garantálja a rossz gének továbbélését, az orvos szerint a genetikai sodródásnak nevezett jelenség felelős azok elterjedtségéért. A kifejezés arra a véletlenszerű arányra utal, amellyel ezek a genetikai hibák vagy mutációk a szülőkről a gyermekekre szállnak.”
Néha előfordulhat, hogy egy mutációt egy családban a várt négy helyett nyolc gyermek örökli, ami gyakorlatilag megduplázza annak valószínűségét, hogy a mutáció ismét tovább öröklődik.
A sodródás jelentősebb mértékben érinti a kevesebb alapítóval rendelkező populációkat, vagyis nagyobb problémát jelent a mindössze 80 alapítóval rendelkező Lancaster megyei amishok számára, mint a megye nagyjából 440 alapítóval rendelkező mennonita közösségének.
“A házasodás része felerősíti a problémát, de a legnagyobb gondot a genetikai sodródás jelenti, amely olyan mértékben növeli a mutáció gyakoriságát a populációban, hogy akkor is születhetnek gyerekek ezzel a rendellenességgel, ha a szüleik nyolcadik unokatestvérek” – mondta Puffenberger.
Az amisok tisztában vannak az esélyekkel, de mindenekelőtt rendíthetetlenül hisznek Isten akaratában és az egyház fennmaradásában. Ezen okok miatt a dolgok valószínűleg nem fognak megváltozni.
Mi azonban megváltozott, az az, ahogyan az egészségügyi intézkedések befolyásolni fogják ezeket az esélyeket és eredményeket az elkövetkező generációk számára.
“Amit az amishok és a mennoniták lehetővé tettek számunkra, hogy bepillantsunk a jövőjükbe” – mondta dr. Strauss 2014-ben a lancasteri tömegnek.
“Lehetővé tették számunkra, hogy bepillantsunk az orvosi ellátás jövőjébe, és megmutatták, hogy a genomikai ismeretek hogyan fogják javítani az emberek jólétét a világ minden táján.”
