Abstract
A klinikai gyakorlatban a talliummérgezést nagyon nehéz diagnosztizálni, mivel nagyon ritka betegségről van szó, és klinikai megnyilvánulásai rendkívül bonyolultak. Jelen tanulmányban egy 53 éves férfi esetét vizsgáltuk, aki 20 napon át tartó tartós szúró hasi és alsó végtagi fájdalom miatt került kórházba. A fizikális vizsgálat a fejbőr diffúz alopeciáját mutatta ki. A talliummérgezés végső diagnózisát a magas vér- és vizelet-talliumszintek alapján erősítették meg. A beteget poroszkék szájon át történő adagolásával, hemoperfúzióval és folyamatos vénás-vénás hemofiltrációval kombináltan gyógyították meg.
1. Bevezetés
A színtelen, szagtalan és íztelen talliumot gyakran jelentik aljas és illegális felhasználásáról, mivel lassan hat és a tünetek széles skáláját képes előidézni. A mérgezés korai jelei általában nyilvánvaló ok nélküli fájdalommal kezdődnek, amely könnyen félrevezethető más betegségekkel és állapotokkal . A talliummérgezéssel ritkán találkoznak a sürgősségi osztályokon. A talliumnak való túlzott expozíció sokféleképpen előfordulhat, például a kohók által végzett karbantartás és a csatornák és kémények tisztítása, valamint a kábítószerek, például a kokain és a heroin túladagolása. Bűnügyi és nem szándékos talliummérgezéses esetekről is beszámoltak, amelyek közül néhány halálhoz vezetett . Az Amerikai Méregtelenítő Központok Szövetsége 1995 és 2005 között 830 esetet jelentett talliummal való emberi expozícióról, és 1995 és 2009 között egy halálesetről számolt be. A talliummérgezés alacsony előfordulási aránya és nem specifikus klinikai manifesztációja miatt a diagnosztikai gyakorlatban a betegséget az orvosok alig vették figyelembe . Ebben a tanulmányban egy 53 éves, talliummérgezésben szenvedő férfit többször tévesen diagnosztizáltak, mielőtt sikeresen kezelték. A következő 6 hónapos követés során nem volt jelen ismétlődő mérgezés vagy következmény. Végül ez az eset bemutatja a talliummérgezést követő hajhullás teljes folyamatát.
2. Esetjelentés
Egy 53 éves férfit helyileg kórházba szállítottak közel 20 napig tartó tartós fájdalmas hasi és alsó végtagi fájdalom miatt. Klinikánkra akut és súlyos hajhullás miatt került, amely 10 napon keresztül jelentkezett. Önbevallása szerint korábban egészséges volt, és semmilyen gyógyszert nem szedett. Tagadta a véletlen mérgezés lehetőségét is. A fizikális vizsgálat a fejbőr diffúz alopeciáját mutatta ki (1. ábra). Májfunkciója károsodott volt (ALT 154,8 u/l és AST 49,2 u/l), de a vizelet higany-, a haj arzén- és a vér ólomszintje normális volt. A fejbőr szőrzete 1 héttel később teljesen kihullott (2. ábra). A talliummérgezés diagnózisa fokozatosan jutott eszünkbe, és végül a vizelet (4677,0μg/l, normál tartomány 5μg/l) és a vér (312,1μg/l, normál tartomány 0μg/l) emelkedett talliumion-szintje megerősítette. Ezért tíz hemoperfúziós és hemodialízis ciklust végeztek, amelyek mindegyike napi 5-6 órán át tartott. A hemoperfúzió és a hemodialízis során a vér és a vizelet talliumszintje csökkent. A hemoperfúzió és a hemodialízis után javultak a neurológiai tünetek és a májfunkciós paraméterek. Ugyanakkor poroszkéket kapott 2,64 g (0,33 g 8), Q6h, erőltetett diurézist és naponta kétszer 20 mmol kálium-kloridot, valamint intravénásan B-komplexet. Fájdalmai lassan megszűntek, és a hajnövekedés 10 nappal később kezdődött, és a 6 hónapos utánkövetés során befejeződött (3. ábra). A mérgezés oka a rendőrhatóságok által folytatott vizsgálat ellenére továbbra is ismeretlen.
3. Megbeszélés
A tallium egy ezüstfehér nehézfém, amelyet először William Crookes fedezett fel . A múltban a talliumot terápiás szerként használták szifilisz, gonorrhea, tuberkulózis és gyűrűsféreg kezelésére, és a felesleges szőrzet szőrtelenítésére is alkalmazták. Az akut talliummérgezés halálozási aránya körülbelül 6-15%. A halálozás fő oka a légzési elégtelenség. Eközben a túlélők mintegy 33-50%-ának olyan következményei vannak, mint az idegrendszeri betegségek és a látáskárosodás.
A tallium fő toxikológiai hatása a következő: (1) megzavarhat egy sor olyan enzimet, amelyek aktiválása a kálium működésétől függ. Például a piruvát-kináz enzim, a glükóz anyagcserét befolyásolhatja. Ezenkívül a talliumnak vélhetően tízszer nagyobb affinitása van a nátrium-kálium ATPázhoz, mint a káliumhoz, így megszakítja annak kötődési aktivitását . (2) Úgy tűnik, hogy a tallium a mitokondriális membránon található szulfhidrilcsoportokhoz is kötődik, és így zavarja annak normális funkcióit. Ezt illusztrálja az akut hajhullás, amelyet a talliumnak a hajban található cisztein-szulfhidrilcsoportokhoz való kötődési képessége okozhatott. Ezenkívül a tallium kötődik a glutationhoz, ami gátolja annak aktiválódását és a nehézfémek metabolizálására való képtelenségét, ami a szervezetben való túlzott felhalmozódásukat okozza . (3) A tallium megváltoztathatja a liposzóma sejtmembrán tulajdonságait, ami hatással van a kapcsolódó enzimaktivitásra és az anyagátvitelre . A tallium mérgezés fő klinikai megnyilvánulása a gyomor-bélrendszeri reakció és a többszörös perifériás neuropátia. Jellemző még a hajhullás , amely általában a mérgezést követő 2-3 héten belül jelentkezik . A hat hónapos nyomon követés során esetünkben a talliummérgezést követő hajváltozás teljes folyamatát mutatták be. A talliummérgezés gyors diagnózisa nehéz. A mi vizsgálatunkban szereplő beteget például csak egy hónappal a mérgezés után tudták megfelelően diagnosztizálni. A mai napig a talliummérgezés diagnózisa főként a betegek kontaktmérgezéssel kapcsolatos kórtörténetétől és a vér tallium vagy vizelet tallium laboratóriumi eredményeitől függ. Mivel az áldozatok általában nagyon korlátozottan vannak tisztában a mérgező anyag fogyasztásával vagy expozíciójával, a talliummérgezés jellegzetes tünetei elengedhetetlenek a diagnózis felállításához . Mint a jelen tanulmányban, még mindig nincs fogalmunk arról, hogy a beteg hogyan mérgeződött meg. Végül a vér (>100ug/L) és a vizelet (>200ug/L) talliumszintjére hivatkozva állítottuk fel az akut talliummérgezés diagnózisát .
A múltban a talliummérgezés specifikus ellenszere még ismeretlen volt, ami 2003-ban megváltozott, és az Egyesült Államok Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatala (FDA) jóváhagyta a poroszkéket mint ígéretes ellenszerjelöltet. Jelenleg a poroszkékkel történő kezelést naponta 4-szer 250 mg/(kg – d) szájon át történő adagolással javasolják. A gyógyszert 15%-os vagy 20%-os mannitban (50 ml) kell feloldani. Bár mind a poroszkék, mind az aktív szén felszívja a talliumot, úgy tűnik, hogy a poroszkék abszorpciós fölényben van. Ezenkívül, mivel sokkal jobb biztonsági profillal rendelkezik, mint más javasolt terápiák, a poroszkéket kell elsődlegesnek tekinteni az akut talliummérgezés kezelésében . Ugyanakkor a beteg szájon át magnézium-szulfátot szedhet a tallium kiválasztásának elősegítése érdekében . Korábban a káliumterheléssel járó kényszerített diurézist javasolták a tallium veseürülésének növelésére . A kis molekulatömeg és a fehérjékhez való alacsony kötődési affinitása miatt a talliumot dializálhatónak tartják. Ezért masszív toxicitás esetén a hemoperfúziót és a hemodialízist korán el kell végezni. A mi vizsgálatunkban a beteg tíz ciklus hemoperfúzió és hemodialízis után jelentős klinikai javulást ért el a neurológiai manifesztációk és a májfunkciós paraméterek tekintetében, ami összhangban volt a Misra és Lu kutatásaiban feltárt eredményekkel. Ez azt jelezte, hogy mind a hemoperfúzió, mind a hemodialízis hatékony szerepet játszhat a tallium eliminálásában.
Az utóbbi években egyre több tallium-mérgezéses esetet jelentettek Kínában; ennek egyik fontos oka lehet, hogy a talliumot tartalmazó só értékesítésének, használatának és kezelésének felügyelete nem kapott nagy figyelmet kormányunk részéről. A Kínában végzett vizsgálatok elemzése után megállapítottuk, hogy a tallium mérgezési esetek jelentős részében a talliumforrás a talliumvegyület online vásárlásából származott. Ezért úgy gondoltuk, hogy a kormány számára sürgős lenne a piacon lévő tallium korlátozása a tallium-bűnözés megelőzése érdekében.
Érdekütközések
A szerzők kijelentik, hogy nincsenek érdekellentétek e cikk közzétételével kapcsolatban.
