A klinikai gyakorlatban olyan rendszerességgel találkozunk néhány egészségügyi állapottal, hogy talán nem is gondolkodunk kétszer, amikor szemészeti megnyilvánulásaikat látjuk: a szisztémás magas vérnyomás és a diszlipidémia.
Azt jól tudjuk, hogy a magas vérnyomás (HTN) és a diszlipidémia számos különböző morbiditáshoz vezethet, beleértve a szívinfarktust, a stroke-ot és a különböző szisztémás szervek (leginkább a vesék) károsodását. Mindkét állapot megterheli a szív- és érrendszert, ami olyan érrendszeri elváltozásokat okozhat, amelyeket gyakran látunk a szemészeti környezetben. (Ne feledjük, hogy más állapotok, nevezetesen a diabetes mellitus is okozhat hasonló retinális elváltozásokat, és ezeket differenciálisként kell figyelembe venni.)
Szerencsére gyakran megfigyelhetünk “figyelmeztető jeleket” a szemen és környékén.
Effektusok a szív- és érrendszerre
A HTN és a diszlipidémia szemre gyakorolt hatásának megértéséhez meg kell értenünk, hogy ezek az állapotok hogyan befolyásolják a szív- és érrendszeren keresztül történő hagyományos véráramlást. A magas vérnyomás hatására a vér nagyobb nyomással kényszerül áthaladni az ereken, míg a diszlipidémia hatására a vér viszkozitása megnő.
– Magas vérnyomás. A magas vérnyomás vagy hipertónia nagyon gyakori állapot, amely a Betegségellenőrzési és Megelőzési Központok (CDC) szerint a 20 év feletti amerikaiak 31,9%-át érinti.1
A vérnyomás mérhető automatizált készülékkel vagy hagyományos vérnyomásmérővel és sztetoszkóppal. Az American Heart Association ajánlása szerint a vérnyomást minden 20 év feletti betegnél minden rutinvizsgálat alkalmával és kétévente el kell végezni, függetlenül a korábbi magas vérnyomás diagnózisától.2 Két vagy több magas vérnyomásmérés a magas vérnyomás diagnózisát jelzi.3
A kivétel az, ha rosszindulatú hipertónia (hipertóniás vészhelyzet) áll fenn, amely orvosi vészhelyzetnek minősül, és akkor következik be, ha a szisztolés érték meghaladja a 180 mm Hg-ot és/vagy a diasztolés érték a 110 mm Hg-ot.4
A hipertónia a szív- és érrendszeri betegségek egyik fő tényezője, mivel a szívre és az érrendszerre fokozott terhelést ró. Kapcsolatban áll a szívinfarktusokkal (MI) és az agyi érkatasztrófákkal (CVA), vagyis a stroke-okkal is. Továbbá a HTN által a különböző szervekre gyakorolt stressz jelentős károsodást, sőt, akár leállást is eredményezhet. A veseelégtelenség a magas vérnyomás súlyos következménye – különösen a hipertóniás sürgősségi fázisban.
– Hiperlipidémia. A CDC becslése szerint az amerikaiak 27,9%-ának magas a koleszterinszintje, vagyis a hiperlipidémia.1 A hiperlipidémia esetén a beteg általában nem észlel tüneteket.
A koleszterinszintet rutinszerű éhgyomri vér laboratóriumi elemzésével mérik. A hiperlipidémia két legaggasztóbb mérőszáma az alacsony sűrűségű lipoprotein (LDL) és a trigliceridek.
Az alacsony sűrűségű lipoproteint a koleszterin “rossz” formájának tekintik (szemben a “jó” nagy sűrűségű lipoproteinnel), és ateroszklerózishoz, vagyis az artériák falának megvastagodásához vezet. Ez akkor következik be, amikor az LDL beszivárog az artériák falába az artériafalat bélelő endothelsejtek sérült kapcsolódási pontjain keresztül. A visszamaradó megvastagodás beszűkíti a csatornát és csökkenti a vér áramlását az érben, ami infarktushoz vezethet.
A megemelkedett trigliceridszintek szintén növelhetik a vér viszkozitását. Mivel ez a helyzet, a trigliceridek gyakran szerepelnek a vérvizsgálat lipidpanelében, és a 150 mg/dl vagy annál kisebb érték normálisnak számít.
A magas vérnyomás és a szem
Tudjuk, hogy a hipertóniás elváltozások hatással lehetnek a retinára, de először beszéljünk arról, hogyan hat ez a chorioideára.
Mivel a chorioidea érrendszerében nem érvényesül ugyanaz az autoreguláció, mint a retina érrendszerében, a vérnyomás emelkedése ischaemiát okozhat. Ennek oka, hogy a chorioideában lévő arteriolák összeszűkülnek, ami a choriocapillaris és a retinális pigmenthám (RPE) károsodásához vezet, ami fehér területként jelenik meg a retinán (általában a hátsó pólusban). Ez exudátumok felszabadulását okozza a retina alatti térbe, ami RPE leváláshoz vezet. Ezekben a helyzetekben a fluoreszcein nem perfúziós területeket mutat. Krónikus hipertóniás károsodás esetén az Elschnig-foltok RPE-hypertrófiaként jelenhetnek meg a környező atrófiával.6
A retinán a HTN a retina arterioláinak általános szűkületével kezdődik a vazokonstrikció miatt. Ha a vérnyomás magas marad, a retina arteriolák fokozott fényreflexet mutatnak, amely ezüst- vagy rézdrótnak tűnik.
Az idő múlásával az arteriola és a véna határfelülete megváltozik, aminek következtében az arteriola a vénára ütközik, és ezen a ponton kompressziót okoz, ami a gyakran arteriovenosus (A/V) nickingnek nevezett folyamathoz vezet.
Ha az érrendszerre folyamatos hipertóniás terhelés nehezedik, végül az autoreguláció elvesztése következhet be, ami az arteriola endotélsejtek károsodásához és az erekből plazma és vértartalom szivárgásához vezet – beleértve a váladékot is. Ez az a pont, amikor a fundoszkópián láng alakú vérzések és iszkémia észlelhető. Végül a látóideg és a retina idegrostrétegének károsodása is bekövetkezhet. (Ez bekövetkezhet a vérnyomás akut emelkedésével, mint a malignus hipertóniában, vagy folyamatos krónikus HTN esetén.6)
A malignus hipertóniás állapotban idegödéma és csillagszerű makulaexsudátumok lehetnek jelen.
A HTN okozta retinaváltozás szintjének megkülönböztetésére a Keith-Wagener-Barker-féle, a HTN retinopátiára vonatkozó osztályozási rendszert használjuk.6 A hipertónia okozta retinaváltozásokkal kapcsolatban az az aggodalom, hogy a terhelés érkárosodást eredményezhet. Ez megfigyelhető egy függő vénaelzáródásnál, ahol látható, hogy az arteriola/véna határfelület a vénás vér áramlásának akadályozását okozza, ami az ér megrepedéséhez vezet, és az elhelyezkedéstől függően ági vagy centrális vénaelzáródást eredményezhet.
Ezeknek az elzáródásoknak a problémája az iszkémiás esemény lehetősége, amely a vaszkuláris endoteliális növekedési faktor (VEGF) felszabadulását eredményezi. Ha nem kezelik, a VEGF neovaszkularizációt idézhet elő, amely más, látást veszélyeztető állapotokat okozhat, például makulaödémát, neovaszkuláris glaukómát és retina leváláshoz vezető fibrózist. Ha a betegek retinopátiával jelentkeznek, mindenképpen utalja őket az alapellátójukhoz, mivel fennállhat náluk a szív- és érrendszeri esemény kockázata.
A magas vérnyomásos betegek gyakran látási vagy szemészeti tünetek nélkül jelentkeznek. Néhány beteg azonban fejfájásra, szédülésre, szédülésre, fáradtságra, időszakos látásváltozásra vagy homályos látásra utaló homályos panaszokkal jelentkezik a szemészeten.
Szisztémásan a vizeletben lévő vérre, nehézlégzésre és mellkasi fájdalomra is utalhat. Bár az antikoagulációs gyógyszereket szedők gyakrabban számolnak be róla, egyes betegeknél szubkonjunktivális vérzés jelentkezik.8 Egészségügyi szolgáltatóként ébernek kell lennünk, hogy megértsük, hogy a szemtüneteket és a látási tüneteket szisztémás állapotok is okozhatják.
Ez fontos, amikor a HTN morbiditását és mortalitását vizsgáljuk. Például az 1. fokozatú hipertóniás retinopátiában szenvedő betegek hároméves túlélési aránya 70%, de a 4. fokozatúaknál mindössze 6%-ra csökken.9
Egy 13 éves vizsgálatban továbbá a CVA aránya a hipertóniás retinopátia bármely stádiumában szenvedő betegeknél több mint kétszeresére nőtt a közepes és súlyos retinopátiában szenvedőknél. Ez a figyelemre méltó kockázatnövekedés közvetlenül korrelál a magasabb szintű morbiditással, és szemlélteti a retinopátia különböző fokozatainak azonosításának nagy jelentőségét a beteg kockázati szintjének jobb felmérése érdekében.10
A klinikusok által megfigyelhető látható változások mellett szövettani szinten is láthatók változások. A legújabb kutatások azt mutatják, hogy az amiloid-béta lerakódások hozzájárulnak a makuladegeneráció kialakulásához. Ez azért fontos, mert a megnövekedett koleszterinszintet (állatmodellekben) összefüggésbe hozták a retina pigment epithel sejtjei által termelt amiloid béta nagyobb mennyiségével.11 A kutatók olyan patkányoknál, amelyeket genetikailag hiper-koleszterinszintre módosítottak, a retina ganglionsejtjeinek csökkenését találták, valamint iszkémiát, aktivált makrofágok szubretinális felhalmozódását, alacsony fokú gyulladást és makulaödémát.12
A diszlipidémia és a szem
A diszlipidémia a szemen is káros változásokat okoz. A belső nyaki verőérben lévő plakkokból koleszterinembóliák szabadulhatnak fel, és áthelyeződhetnek a retina arterioláiba. Ezek az embóliák, az úgynevezett Hollenhorst-plakkok átmeneti látásvesztéssel vagy amarousis fugax-szal járhatnak. Ezek a plakkok fontos leletet jelentenek, mivel összefüggésbe hozhatók a morbiditás és a mortalitás nagyobb valószínűségével, beleértve az átmeneti iszkémiás rohamot is.9,13
A belső carotisból felszabaduló plakkok mellett az érben lipidfelhalmozódás is bekövetkezhet, ami részleges elzáródást okozhat, ami klinikailag észlelhető retinális elváltozásokhoz vezethet. Ezt az állapotot hipoperfúziós retinopátiának (vagy okuláris iszkémiás szindrómának) nevezik a karotiszok okklúziós betegségének másodlagos következménye, és a középső-perifériás retinában pont- és vérzéses vérzésekkel járhat együtt, a szemen belüli neovaszkularizáció lehetőségével együtt.
Kezelés
A hipertóniás retinopátia kezelése tipikusan az alapbetegség megfelelő kezelését foglalja magában. Tehát a retinopátia jelenléte esetén indokolt a beteg beutalása az alapellátóhoz.
A testmozgás már régóta a szív- és érrendszeri egészség javításának és a vérnyomás csökkentésének egyik eszköze. A magas vérnyomás csökkentése különböző szisztémás vérnyomáscsökkentő gyógyszerekkel is történhet, beleértve a kalciumcsatorna-blokkolókat, vízhajtókat, angiotenzinreceptor-blokkolókat, angiotenzin konvertáló enzim (ACE) gátlókat, antiandrenergikumokat (például béta-blokkolók és alfa-agonisták), vazokonstriktorokat és renin-gátlókat.
A gyógyszeripari vállalatok olyan gyógyszereket is kifejlesztettek, amelyek egyetlen gyógyszerben egyesítik az osztályokat, mint például a Lotensin HCT (benazepril és hidroklorotiazid , Novartis). Mint minden gyógyszernek, ennek is vannak előnyei és kockázatai (amelyek nem tartoznak e cikk tárgykörébe) – bár mindenképpen óvatosan kell alkalmazni a helyi béta-blokkolókat, ha a beteg már szisztémásan (vagy más vérnyomáscsökkentő gyógyszerrel) szedi azokat.
A 10%-os fenilefrin adagolásakor is óvatosan kell eljárni minden olyan betegnél, akinek szív- és érrendszeri betegsége vagy emelkedett a vérnyomása, mivel a fenilefrin potenciálisan megemelheti a vérnyomást.14 A vérnyomás “normális” szintre való visszaállítása után a retinopátia hat-tizenkét hónapon belül visszafejlődhet.9
Ha a beteg rosszindulatú magas vérnyomással és egyidejű retinopátiával jelentkezik, az intravitreális bevacizumab (Avastin, Genetech/Roche) a vérnyomáskezeléssel együtt segíthet a retinopátia csökkentésében, különösen, ha makulaödéma is van.15
A diszlipidémia esetében a kezelés során a mögöttes szisztémás problémát is kezelni kell. Ez általában a beteg étrendjének módosításával történik a koleszterinbevitel csökkentése érdekében, valamint testmozgással és életmódváltással, például a dohányzásról való leszokással együtt.16 Ha ez nem képes teljes mértékben kontrollálni az állapotot, gyakran gyógyszeres kezelést írnak elő, leggyakrabban sztatin gyógyszerekkel. Vannak más gyógyszercsoportok is, például epesavgyanták, fibrátok, niacinalapú gyógyszerek és olyan újabb szerek is, amelyek csökkentik a koleszterin felszívódását a belekben. A magas vérnyomás elleni gyógyszerekhez hasonlóan egyes gyógyszerek a különböző osztályok kombinált gyógyszerei.
A közelmúltban az American Heart Association és az American College of Cardiology közösen frissített irányelveket adott ki, hogy a klinikusok jobban tudják kezelni a túlsúlyos és elhízott, valamint a CVD szempontjából veszélyeztetett betegeiket. Mivel az elhízás és a szívbetegségek között megkérdőjelezhetetlen kapcsolat áll fenn, a szervezetek úgy határoztak, hogy az elhízást, akárcsak a CVD-t, betegségként kell kezelni és kezelni úgy, hogy a beteget arra nevelik, hogy kevesebb kalóriát fogyasszon, mint amennyire a szervezetnek szüksége van, többet mozogjon és változtasson az egészségtelen viselkedésmódokon.
Az új irányelvek azt is megállapították, hogy több beteg számára előnyös lehet a sztatinok alkalmazása. Korábban a sztatinok alkalmazása akkor volt megfontolandó, ha a betegnél az iszkémiás esemény kockázata 10 év alatt 20% volt. Az irányelvek most azt határozzák meg, hogy ha ezt a kockázati tényezőt 10 év alatt 7,5%-ra csökkentik, és a 60 év feletti dohányzó nőket és az 50 év feletti afroamerikai férfiakat is bevonják a HTN-be, akkor a szív- és érrendszeri betegségek szintje Amerikában jelentősen csökkenne.17-19
A magas vérnyomás és a diszlipidémia magas prevalenciája miatt a lakosság körében nemcsak az ezen állapotokhoz kapcsolódó homályos panaszok, hanem az azokat kísérő jelek felmérésében is szorgalmasnak kell lennünk. Mivel ezek a szisztémás állapotok nemcsak a szemet, hanem a vesét, az agyat és a szívet is jelentősen károsíthatják, tudatában kell lennünk a megfelelő beutalások és ellenőrzés fontosságának.
A szemészeti elváltozások diagnosztizálása után – és a beteg alapellátójának, szemészkollégáinak és a betegnek az együttes erőfeszítésével – remélhetőleg nemcsak az esetleges szemészeti problémák kialakulását tudjuk megelőzni, hanem azt is, hogy esetleg más szervek is javíthatatlanul károsodjanak.
Dr. Suhr a New Port Richey-i Veteránügyi Minisztérium járóbeteg-szakrendelőjében praktizál, New Port Richey-ben, Flazíában.
1. Nemzeti Egészségügyi Statisztikai Központ. Egészségügy, Egyesült Államok, 2012: Különös tekintettel a sürgősségi ellátásra. Hyattsville, MD; 2013: 205-6.
2. Pickering TG, Hall JE, Appel LJ, et al. Recommendations for blood pressure measurement in humans and experimental animals: Part 1: blood pressure measurement in humans: a statement for professionals from the Subcommittee of Professional and Public Education of the American Heart Association Council on High Blood Pressure Research of the American Heart Association. Circulation. 2005 Febr 8;111(5):697-716.
3. Ajánlott szűrések/kockázati tényezők (Gyorstáblázat). Az American Heart Association honlapja. June 2011. Elérhető a következő címen: www.heart.org/screenings. Hozzáférés 2014. február 12.
4. A vérnyomásmérések megértése. Az American Heart Association honlapja. 2012. április 4. Elérhető a következő címen: www.heart.org/HEARTORG/Conditions/HighBloodPressure/AboutHighBloodPressure/Understanding-Blood-Pressure-Readings_UCM_301764_Article.jsp. Hozzáférés 2014. január 12.
5. National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). A National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) harmadik jelentése, végleges jelentés. Circulation. 2002 Dec 17;106(25):3143-421.
6. Henderson AD, Bruce BB, Newman NJ, Biousse V. Hypertension-related eye abnormalities and the risk of stroke. Rev Neurol Dis. 2011;8(1-2):1-9.
7. Keith NM, Wagener HP, Barker NW. Az esszenciális hipertónia néhány különböző típusa: lefolyásuk és prognózisuk. Am J Med Sci. 1939 Mar;197(3):332-43.
8. Skorin L. Subconjunctivalis vérzések: Nem mindegyik jóindulatú. Optom Today. 2006 Jan 27:32-34.
9. Wong T, McIntosh R. A hipertóniás retinopátia jelei mint a kardiovaszkuláris morbiditás és mortalitás kockázati mutatói. Br Med Bull. 2005 Sep 7;73-74:57-70.
10. Ong YT, Wong TY, Klein R, et al. Hipertóniás retinopátia és a stroke kockázata. Hypertension. 2013 Oct;62(4):706-11.
11. Wang J, Ohno-Matsui K, Morita I. A koleszterin fokozza az amiloid β lerakódását egér retinában az Aβ-szabályozó enzimek aktivitásának modulálásával a retinális pigment epithelsejtekben. Biochem Biophys Res Commun. 2012 Aug 10;424(4):704-9.
12. Kengkoom K, Klinkhamhom A, Sirimontaporn A, et al. A magas koleszterinnel táplált májra, retinára, hippokampuszra és Harderi mirigyre gyakorolt hatások Goto-Kakizaki patkányban. Int J Clin Exp Pathol. 2013;6(4):639-49.
13. Savino PJ. Retinális koleszterinembóliák és retinális stroke. In: Bernstein EF, szerk. Amaurosis fugax. New York, NY: Springer; 1988:90-2.
14. Bhatia J, Varghese M, Bhatia A. 10% fenilefrin szemcsepp hatása a szisztémás vérnyomásra normotenzív & hipertóniás betegben. Oman Med J. 2009 Jan;24(1):30-2.
15. Salman AG. Intravitreális bevacizumab rosszindulatú hipertónia következtében kialakuló perzisztáló retinopátia esetén. Saudi J Ophthalmol. 2013 Jan;27(1):25-9.
16. Közegészségügyi szolgálat, Nemzeti Egészségügyi Intézetek. ATP III Guidelines At-A-Glance Quick Desk Reference: NIH Publication No. 01-3305. 2001. május. Elérhető a következő címen: www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol/atglance.htm. Hozzáférés 2014. január 12.
17. Jensen MD, Ryan DH, Apovian CM, et al. 2013 AHA/ACC/TOS Guideline for the Management of Overweight and Obesity in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and The Obesity Society. J Am Coll Cardiol. 2013 Nov 7. pii: S0735-1097(13)06030-0.
18. Eckel RH, Jakicic JM, Ard JD, et al. 2013 AHA/ACC Guideline on Lifestyle Management to Reduce Cardiovascular Risk: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2013 Nov 7. pii: S0735-1097(13)06029-4.
19. Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, et al. 2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2013 Nov 7. pii: S0735-1097(13)06028-2.
