How I Do It: Saphenous Nerve Block

A saphenous ideg nehezen megfogható, és a blokkolásának számos megközelítése csak tovább bonyolítja az idegpálya megértését és elsajátítását. Az ideg lényegében bárhol blokkolható a neuraxistól és az ágyéki plexustól egészen addig, ahol distalisan a medialis malleolusnál halad. Ha kétség merül fel egy feleletválasztós tesztben, a “fentiek mindegyike” valószínűleg helyes. A suprainguinalis fascia iliaca blokk érzésteleníti a nervus saphenosust: igaz. A distalis femoralis háromszögben beadott helyi érzéstelenítő a nervus saphenosust blokkolja: igaz. Az adductoralis csatorna (AC) blokk érzésteleníti a nervus saphenosust: igaz. A supracondylaris régióban végzett medialis gyűrűblokkolás blokkolja a nervus saphenosust: igaz. Az AC-blokkot – a nervus saphenus blokád egyik leggyakoribb megközelítését – leíró tanulmányok azonban gyakran ellentmondásosak, és néha helytelen terminológiát használnak. Ezért bölcs dolog az anatómiai alapismeretek áttekintésével kezdeni.

A nervus saphenosus nehezen megfogható.

A nervus saphenosus anatómiája

A nervus saphenus (ideggyökerek L3-L4) a nervus femoralis legnagyobb cutanus ága, és annak hátsó ágából ered (1. ábra). Az ideg laterálisan fut a felszínes combartéria (SFA) mellett az AC-ben, más néven Hunter-csatornában vagy a subssartorialis csatornában. Az ideg kezdetben laterálisan helyezkedik el az artéria mellett, majd az SFA-t elülső irányban keresztezi, és az SFA-val együtt medialisan halad, amíg az AC-ből az arteria descendens genicularis saphenosus ágával (SDGA) ki nem lép. Ez a kis artériás ág hasznos lehet az ideg distalisan a combban történő azonosításában. Miután az ideg átfúrja a fascia lata-t a gracilis és a sartorius izmok között, az infrapatellaris és a distalis saphenus ágakra oszlik. Az infrapatelláris ág az elülső alsó térdkapszulát és a patella alatti bőrt ingerli. A disztális szafénusz ág laterálisan az alsó lábszárban lévő nagy szafénusz vénába fut, az alsó lábszár bőrét innerválja medialisan, és
egy ágat bocsát ki a medialis bokába.

Adductor csatorna anatómiája

John Hunter a 18. században leírta az AC-t; jellemzően a környező struktúrák határozzák meg. A csatornát laterálisan a vastus medialis fascia, posteromedialisan az adductor longus és magnus fascia, elöl pedig a sartorius izom határolja (2. ábra). A valódi AC a distalis femoralis háromszögnél kezdődik és az adductor hiatusnál végződik. A kezdetet az adductor longus medialis határának és a sartorius medialis határának metszéspontja határolja. A vastoadductor (vagy vasoadductor) membrán tetőt képez az aponeurotikus alagút egy részének; ezt a fedett részt néha “tulajdonképpeni AC”-nek nevezik (3. ábra).

Az AC összetevői (4. ábra) anatómiailag eltérőek, ami néha ellentmondásos tanulmányokat és forrásokat eredményez. A nervus saphenosus következetesen az AC-ben helyezkedik el, és hozzájárul a plexus patellarishoz és a plexus subsartorialishoz. Bár a medialis femoralis cutanus nerve a holttestek 61%-ánál a csatornában található, más leírások szerint nem az AC-ben található., A nervus obturatoris anterior cutanus ága nem következetes az AC-ben való elhelyezkedését illetően (21%), csakúgy, mint a nervus genicularis medialis superior., A nervus obturatoris hátsó ágának genicularis ága inkább a distalis AC-ben található, Fontos megjegyezni, hogy az AC-ben elhelyezkedő idegek nem feltétlenül azonosak az ACB által blokkolt idegekkel.

A szafénuszidegblokkolás története

A szafénuszidegblokkolást történelmileg a térd feletti femorális parakondiláris megközelítéssel vagy a térd alatt, a vena saphénosa major mint tájékozódási pont használatával végzett cutanus mezei blokkolásként végezték. 1993-ban van der Wal és munkatársai a nervus saphenosus blokádjának proximálisabb módszerét mutatták be, amely egy tájékozódási ponton alapuló, ellenállásvesztéses, transsartoriális megközelítést alkalmaz.

A szerzők összehasonlították a nervus saphenosus blokádjának három megközelítését, és megállapították, hogy a proximális, transsartoriális megközelítés 80%-ban sikeres, míg a distalisabb megközelítések kevésbé sikeresek (65% a paracondylaris és 40% a vena saphenosus tájékozódási ponton).

Horn és munkatársai egy cadaver vizsgálatban azonosították a nervus saphenosust, amint az kilép az adductoralis csatornából, és kimutatták annak következetes lefolyását az SDGA saphenosus ágával. Manickam és munkatársai ezután egy kis leíró vizsgálatban, amelyet láb- és bokaműtéten átesett betegek körében végeztek, leírták a nervus saphenosus blokádjának ultrahangos irányítását az adductor csatornában proximálisabban.

2011-ben nyolc, teljes térdartroszkópián átesett betegnél publikáltak egy vizsgálatot a folyamatos AC-blokkolásról adjuváns posztoperatív analgézia céljából, amely szerint az új blokk megőrizte a quadriceps izom erejét és javította a mobilizációt. Marian és munkatársai tanulmánya kimutatta, hogy az ultrahangvezérelt AC-blokkolás, amely a nervus saphenus lateralisan közelíti meg az SFA-t, sikeresebb, mint a distalis transsartorialis nervus saphenus blokkolás megközelítése, amely az SDGA-t használja tájékozódási pontként.

A Wong és munkatársai által végzett 22 fős önkéntes vizsgálat segített az AC és a felszíni anatómiával való kapcsolatának pontosabb meghatározásában egészséges önkénteseken. A szerzők kimutatták, hogy az elülső felső csípőcsontgerinc és a patella közötti középpont proximalisan helyezkedik el az AC kezdetétől, és következetesebben a distalis femorális háromszög helyét jelenti. Ez a megállapítás azt sugallja, hogy a combközépen az SFA anterolaterális részét célzó AC-blokkolást végző számos tanulmány valójában nem AC-blokkolást, hanem distalis femorális háromszög blokkolást végez.

Egy újabb cadaver-vizsgálat segített megkülönböztetni a distalis femorális háromszög blokkolását a proximális AC-blokkolástól, és meghatározni az AC-k által blokkolt tartalmakat. A szerzők 10 ml festékanyag-injekciót alkalmazva proximális AC-blokkban a nervus saphenusra, valamint a nervus vastus medialis posteromedialis ágára (NVM) való terjedést találtak. Ezenkívül az NVM-ből eredő nervus genicularis superior medialis genicularis ága és a nervus obturator genicularis ága is megfestődött ezzel az AC-be injektált kis mennyiséggel (5. ábra). Ez azért jelentős, mert az NVM posteromedialis ága, bár nem a tulajdonképpeni AC-ben van, innerválja a medialis térdkapszulát. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy mind a disztális femorális háromszögblokk, mind a proximális AC jelentős fájdalomcsillapítást nyújthat a térdízületnek a nervus saphenosus, az NVM posteromedialis ágának, a nervus genicularis superior medialisnak és a nervus obturatoris genicularis ágának blokkolásán keresztül, de a disztális AC blokk a többi NVM-ág nagyobb motoros kíméletével járt.

A tökéletes motoros kímélő fájdalomcsillapító blokk megtalálásának keresése a korán járó, teljes térdartroszkópiás betegek számára, akiknél fennáll az esés veszélye perifériás idegblokkal vagy anélkül, számos, különböző megközelítéseket összehasonlító vizsgálatot indított el. Egy metaanalízisben az AC-blokk nem bizonyult rosszabbnak a combidegblokknál a fájdalomértékek és az opioidfogyasztás szempontjából, megkímélt motoros funkció mellett. Mint említettük, vitatható, hogy a vizsgálatokban szereplő blokkok valódi AC-blokkolásnak vagy disztális femorális háromszögblokkolásnak minősültek. Mindazonáltal mindkét blokk motoros kímélő előnyöket kínál a femoralis idegblokkal szemben, a térdízületet innerváló néhány ideg (a sok közül) fájdalomcsillapításával.

Indikációk

A 6. ábra áttekintést nyújt az AC-blokk sebészeti indikációiról. A térden végzett beavatkozás esetén a distalis femorális háromszög vagy a proximális AC-blokk valószínűleg előnyös, másodlagosan az NVM hátsó ágának blokádja miatt. A térd alatti beavatkozásoknál a disztálisabb AC-blokk minimálisra csökkentheti a jelentős motoros gyengeséget, amely az NVM proximális motoros ágainak blokádját kísérheti.

Kellékek

• Nagyfrekvenciás lineáris ultrahangszonda
• 80 mm-es 22-es tű
• 10-15 ml választott helyi érzéstelenítő

Pozíció/technika/megközelítés

Néha az ideg nem látható, vagy összetéveszthető az NVM posteromedialis ágával. A tű laterális és medialis irányból közelíti meg az ideget vagy a sartorius és a vastus medialis izom közötti fasciális síkban, vagy a sartorius izom áthaladásával (9. ábra). Az injekciónak nemcsak subsartoriálisnak kell lennie, hanem az ideget és az eret körülvevő aponeurotikus síkban is. Ha a helyi érzéstelenítőt közvetlenül az AC-ba injektáljuk, akkor annak körkörösen kell terjednie az artéria és az ideg körül, szemben a sartorius izom alatti, inkább vízszintes lineáris eloszlással.A beteget hanyattfekvő helyzetben, a lábat enyhén külsőleg elforgatva kell elhelyezni. Helyezze a nagyfrekvenciás ultrahangos jelátalakítót az anteromedialis comb fölé, általában a comb közepétől kezdve (7. ábra). Mozgassa a szondát tengelyirányban, hogy megtalálja a felszíni combartériát, amelynek a csónak alakú sartorius izom alatt kell elhelyezkednie. Mozgassa a szondát caudalisan, hogy azonosítsa a vastus medialist, az adductor longust és az adductor magnust (8. ábra). Az AC-t ott határozzuk meg, ahol a vastus medialis medialis mediális határa metszi az adductor longus medialis határát. A nervus saphenosusnak ezen a helyen hiperechósnak és az SFA-tól laterálisan kell lennie.

Egy disztálisabb megközelítés alkalmazható, ha az érzékszervi blokknak a térd alatt kell lennie. Határozza meg a valódi AC-t, és kövesse az SDGA-t distalisan. Az idegnek a közelben kell elhelyezkednie, bár lehet, hogy nem látható. Vezesse be a tűt laterális-mediális irányban, és adjon be 5-10 ml helyi érzéstelenítőt a nervus saphenosus blokkolásához.

Klinikai gyöngyszemek

• A blokk helye kiválasztásánál átgondoltan figyelembe kell venni a beteg prioritásait, például az analgézia optimalizálását vagy a motoros blokád elkerülését.
• Ne feledjük, hogy a térden végzett beavatkozásnál jó választás a distalis femoralis háromszög vagy a proximalis AC blokk, más kiegészítő blokkokkal együtt (obturator, isiász, a poplitealis artéria és a hátsó térdkapszula közötti térköz, intermedier femoralis cutanus nervus, lateralis femoralis cutanus nervus) a térd teljesebb lefedése érdekében.
• A helyi érzéstelenítő kis mennyisége (10-15 ml) elegendő a sikeres blokkoláshoz, bár az ideális dózis vizsgálatára még szükség van.
• A nagyobb mennyiségű helyi érzéstelenítő nagyobb terjedést okozhat, ami fokozott motoros blokk vagy kiterjedtebb szenzoros blokk lehetőségével járhat.
• Az AC-blokkolás során mindig óvatos az inkrementális adagolás és a gyakori aspiráció, mivel a célideg közel van a felszíni combartériához és vénához.

Címkék: nervus saphenus, adductoralis csatorna blokk, Hogyan csinálom