Kritikus hozzáférésű kórházak

1997 óta számos kulcsfontosságú jogszabály vezetett a kritikus hozzáférésű kórházak (CAH) programjának létrehozásához és módosításához. Ezek a következők:

1. H.R. 2015, Balanced Budget Act (BBA) of 1997 (P.L. 105-33)
2. H.R. 3426, Balanced Budget Refinement Act (BBRA) of 1999 (P. L. 105-33)
3. H.R. 3426, Balanced Budget Refinement Act (BBRA) of 1999 (P. L. 105-33).L. 106-113)
4. H.R. 5661, Medicare, Medicaid, SCHIP Benefits Improvement and Protection Act (BIPA) of 2000, (P.L. 106-554)
5. H.R. 1, Medicare Prescription Drug, Improvement, and Modernization Act (MMA) of 2003 (P.L. 108-173, Section 405)
6. H.R. 6331, The Medicare Improvements to the Patients and Providers Act (MIPPA) of 2008 (P.L. 110-275)
7. H.R. 1, American Recovery and Reinvestment Act (ARA) (P.L.111-5)
8. H.R.3547, Consolidated Appropriations Act, 2014 (P.L. 113-76)
9. H.R.3590, Patient Protection and Affordable Care Act (PPACA) (P.L. 111-148)

A BBA hozta létre a programot, meghatározva a kritériumokat, a tervfejlesztést, a minőségbiztosítást és a hálózati követelményeket. A BBRA átlagosan 96 órás tartózkodási időt állapított meg; a kórházi orvosok számára a díjszabás 115%-ában fakultatív fizetési módszert állapított meg; és lehetővé tette a nagyvárosi megyék vidéki területeinek részvételét. A BIPA átmeneti kifizetéseket állapított meg a CAH-ok számára, valamint költségalapú visszatérítést a swing-bed tartózkodásra és az ügyeletes orvosok számára. Az MMA 15-ről 25 ágyra bővítette a fekvőbeteg-kapacitást; 10 ágyig terjedő különálló pszichológiai és rehabilitációs egységeket hozott létre; a Medicare-kifizetéseket a költségek 101%-ára emelte a fekvőbeteg-, járóbeteg- és fekvőbeteg-szolgáltatásokért, és újra engedélyezte a vidéki kórházak rugalmassági támogatási programját. A MIPPA kiterjesztette a költségalapú laboratóriumi kifizetések helyszíneit. Az ARA beindította a HIT-et, és ösztönzőket hozott létre a célszerű használatra. A konszolidált előirányzatról szóló törvény a CAH-kat is bevonták a garantált jelzáloghitelekbe. A PPACA megismételte a járóbeteg-ellátás költségalapú költségtérítését, és felvette a támogatható mentőszolgálatokat, valamint a CAH-kat is a 340B támogatható szolgáltatói közé sorolta.

A 1997. évi kiegyensúlyozott költségvetési törvény (BBA)

A BBA 402. szakasza leírja a kritikus hozzáférésű kórházi programot és a CAH-kijelölés kérelmezési folyamatát. A BBA konkrétan tárgyalja a fekvő- és járóbeteg-ellátás kifizetéseit, a program kritériumait, a hálózatfejlesztést, a megállapodásokat, a megbízóleveleket és a minőségbiztosítást, a tanúsítást, a támogatásokat, a vidéki sürgősségi orvosi szolgáltatásokat, a korábban az Essential Access Community Hospital/Rural Primary Care Hospital (EACH/RPCH) programban részt vevő egyes létesítmények nagykorúsítását és a montanai Medical Assistance Facilities (MAFs) demonstrációt.

Az alábbiakban a BBA-ban meghatározott eredeti kritériumokat ismertetjük, amelyeknek a kórházaknak meg kellett felelniük ahhoz, hogy kérelmezhessék a CAH-státuszt:

• Meg kell lennie vidéken, a Medicare Rural Hospital Flexibility programban részt vevő államban
• Meg kell, hogy haladja a 35 mérföldes távolságot bármely más kórháztól vagy CAH-tól (vagy hegyvidéki területek vagy olyan területek esetében, ahol csak mellékutak állnak rendelkezésre, több mint 15 mérföldre bármely más kórháztól vagy CAH-tól)
• 15 vagy annál kevesebb akut fekvőbeteg-ellátási ággyal kell rendelkeznie (vagy ingóágyas létesítmények esetében legfeljebb 25 fekvőbeteg-ággyal, amelyek felváltva használhatók akut vagy SNF-szintű ellátásra, feltéve, hogy egyidejűleg nem több mint 15 ágyat használnak akut ellátásra) a költségjelentésben feltüntetettek szerint
• A beteg tartózkodási idejét legfeljebb 96 órára kell korlátozniuk, kivéve, ha a kedvezőtlen időjárás vagy más vészhelyzet miatt hosszabb időre van szükség, vagy az orvosok felülvizsgálati szervezete (PRO) vagy más egyenértékű szervezet kérésére, felmentést ad a 96 órás korlátozás alól
• 24 órás sürgősségi ellátást kell nyújtania
• Állami vagy nonprofit szervezet tulajdonában kell lennie
• Ha egy kórház nem felel meg a fenti feltételeknek, akkor más állami kritikus hozzáférésű kórháznak minősülhet

A Balance Budget Refinement Act of 1999 (BBRA)

A BBA számos olyan fizetési rendelkezést tartalmazott, amely hátrányosan érintette a kórházakat. Az alulról jövő érdekérvényesítő nyomásra reagálva a Kongresszus és a kormányzat felismerte, hogy a BBA egyes elemei túl messzire mentek, sok kórházat sújtottak, és elismerték a jogalkotási és szabályozási enyhítés szükségességét. Az 1999. évi Balanced Budget Refinement Act of 1999 (BBRA) volt az első ilyen enyhítő intézkedés, és számos olyan változtatást tartalmazott, amelyek célja a kritikus hozzáférésű kórházi program rugalmasságának növelése volt. A BBRA a program kritériumait érintő módosításai a következők:

• A betegenkénti 96 órás tartózkodási idő korlátozását egy éves átlagos 96 órás tartózkodási idő korlátozásával váltotta fel
• A CAH-k számára lehetővé tette, hogy az all-inclusive tarifával számlázzanak, vagy továbbra is külön számlázzák a kórházi és orvosi szolgáltatásokat. Az all-inclusive tarifa egyesítené a költségalapú kórházi járóbeteg-ellátási kifizetéseket és a szakmai szolgáltatások díjszabás szerinti kifizetéseit
• Az elmúlt 10 évben bezárt kórházaknak CAH státuszt biztosítana, és azoknak a kórházaknak, amelyek egészségügyi klinikává vagy központtá szűkültek
• Megengedte a CAH-knak, hogy továbbra is nyújtsanak hosszú távú ápolási szolgáltatásokat a swing bed programon keresztül
• Megszüntette a kedvezményezettek számára a járóbeteg-alapon nyújtott klinikai laboratóriumi szolgáltatásokra vonatkozó társfinanszírozást
• Kiterjesztette a CAH jogosultságot a for-profit kórházakra

A Medicare, Medicaid, and SCHIP Benefits Improvement and Protection Act of 2000 (BIPA)

2000. december 21-én Clinton elnök aláírta a második enyhítő intézkedést, H.R. 5661, a 2000. évi Medicare, Medicaid és SCHIP ellátások javításáról és védelméről szóló törvényt (BIPA). Ez az intézkedés további javulást biztosított a CAH-program számára. A Kongresszusi Költségvetési Hivatal becslése szerint az új jogszabályban szereplő CAH-rendelkezések öt év alatt 350 millió dolláros helyreállítást jelentettek a kórházak számára. A jogszabály a következő rendelkezéseket tartalmazta:

Clarification of No Beneficiary Cost-Sharing for Clinical Diagnostic Laboratory Tests Furnished by Critical Access Hospitals. A BBRA hatályba lépésekor vagy azt követően nyújtott szolgáltatások esetében a Medicare-kedvezményezettek nem lesznek felelősek semmilyen együttbiztosításért, önrészért, önrészért vagy más költségmegosztási összegért a kritikus hozzáférésű kórházak járóbeteg-szolgáltatásaként nyújtott klinikai diagnosztikai laboratóriumi szolgáltatások tekintetében. Olyan megfelelő módosítások is szerepelnek, amelyek tisztázzák, hogy a CAH-kat ésszerű költségalapon térítik meg a járóbeteg klinikai diagnosztikai laboratóriumi szolgáltatásokért.

Assistance with Fee Schedule Payment for Professional Services Under All-Inclusive Rate (Segítség a szakmai szolgáltatások díjszabás szerinti kifizetéséhez az All-Inclusive Rate alapján). A 2001. július 1-jén vagy azt követően nyújtott tételek és szolgáltatások esetében a Medicare a CAH-nak a járóbeteg-szolgáltatásokért az ésszerű költségek alapján fizetne, vagy – a szervezet választása szerint – a CAH-nak az ésszerű költségeken alapuló létesítményi díjat, valamint a Medicare szakmai szolgáltatások díjszabásának 115 százalékán alapuló összeget fizetne.

A kritikus hozzáférésű kórházi swing-ágyak mentesítése az SNF PPS alól. A kritikus hozzáférésű kórházak (CAH-k) swing-ágyai mentesülnének az SNF prospektív fizetési rendszer alól. A CAH-k a fedezett SNF-szolgáltatásokért ésszerű költségalapon kapnának fizetést.

A sürgősségi ügyeletes orvosok fizetése a kritikus hozzáférésű kórházakban. Az ambuláns CAH-szolgáltatások megengedhető, ésszerű költségeinek meghatározásakor a miniszter elismeri az olyan ügyeletes sürgősségi orvosok díjazását és kapcsolódó költségeit, akik nem tartózkodnak a helyszínen, más módon nem nyújtanak szolgáltatásokat, és nem állnak készenlétben más szolgáltatónál vagy intézménynél. A miniszter meghatározná az ésszerű kifizetési összegeket és az “ügyelet” kifejezés jelentését. A rendelkezés a 2001. október 1-jén vagy azt követően kezdődő költségjelentési időszakokra lépne hatályba.

A bizonyos kritikus hozzáférésű kórházak által nyújtott ambuláns szolgáltatások kezelése. A CAH által nyújtott vagy a CAH tulajdonában lévő és általa működtetett szervezet által nyújtott mentőszolgálatokat ésszerű költségalapon fizetnék ki, ha a CAH vagy a szervezet az egyetlen olyan mentőszolgáltató vagy -szolgáltató, amely a CAH 35 mérföldes körzetében található. A rendelkezés a hatálybalépéskor vagy azt követően nyújtott szolgáltatásokra vonatkozna.

GAO tanulmány a kritikus hozzáférésű kórházakra vonatkozó egyes jogosultsági követelményekről. A GAO-nak 2001 decemberéig tanulmányt kell készítenie a CAH-k jogosultsági követelményeiről az átlagos tartózkodási időre és az ágyak számára vonatkozó korlátozások tekintetében, beleértve annak elemzését, hogy megvalósítható-e egy különálló részegység a CAH részeként, valamint a CAH jogosultsági követelmények szezonális változásainak hatását. A GAO-nak azt is elemeznie kellene, hogy a szezonális eltérések milyen hatással vannak a kritikus hozzáférésű kórházakra a fekvőbeteg-felvételek tekintetében.

Medicare Prescription Drug, Improvement, and Modernization Act of 2003 (MMA)

2003. december 8-án George W. Bush elnök aláírta a P.L. 108-173 törvényt, amely 2006-tól kezdve mintegy 40 millió idős és fogyatékkal élő amerikai számára biztosít vényköteles gyógyszerellátást, valamint 10 év alatt mintegy 25 milliárd dollárnyi könnyítést a kórházak számára. A 405. szakasz fontos rendelkezéseket tartalmaz a CAH-k számára, amelyek növelik a költségtérítést, kiterjesztik az ágyméret rugalmasságát, és biztosítják a Medicare vidéki kórházi rugalmassági program (FLEX) támogatásainak további finanszírozását.

A kifizetési összegek növelése
A korábbi törvény szerint a kritikus hozzáférésű kórházak (CAH-k) számára a fekvőbeteg CAH, járóbeteg CAH, és a CAH-ban nyújtott szakképzett ápolóintézeti szolgáltatásokért az ésszerű költségek 100%-át fizetik. A 2004. január 1-jén vagy azt követően kezdődően ez a rendelkezés az ésszerű költségek 101%-ára emeli a CAH-ok kifizetésének összegét.

A sürgősségi osztály egyes ügyeletes szolgáltatóinak költségeinek fedezése
A korábbi törvény kimondja, hogy a BIPA előírja a miniszternek, hogy a CAH járóbeteg-ellátás megengedett, ésszerű költségeinek meghatározásakor vegye figyelembe az olyan ügyeletes sürgősségi orvosok térítési költségeit (és a kapcsolódó költségeket), akik nem tartózkodnak a CAH telephelyén, más módon nem nyújtanak szolgáltatásokat, és nem állnak készenlétben más szolgáltató vagy intézmény mellett. A 2005. január 1-jén vagy azt követően nyújtott szolgáltatások esetében ez a rendelkezés kiterjeszti az ügyeleti kifizetéseket az orvos-asszisztensekre, a gyakorló ápolókra és a klinikai ápolókra.

A periodikus időközi kifizetések (PIP) engedélyezése
A korábbi törvények szerint a jogosult kórházak, szakképzett ápolási intézmények és hospice-ok, amelyek megfelelnek bizonyos követelményeknek, kéthetente kapnak Medicare periodikus időközi kifizetéseket (PIP), és a CAH nem jogosultak PIP kifizetésekre. A 2004. július 1-jén vagy azt követően teljesített kifizetések esetében ez a rendelkezés engedélyezi az időszakos időközi kifizetéseket a fekvőbeteg CAH-szolgáltatásokért, és előírja a miniszter számára, hogy dolgozzon ki alternatív időzítési módszereket a PIP-re.

A speciális szakmai szolgáltatási díjkiigazítás alkalmazásának feltétele
A korábbi törvény szerint a CAH-ok választhatják, hogy a járóbeteg CAH-szolgáltatásaikért az ésszerű költségalapon fizetett létesítményi díj és az egyébként a járóbeteg kritikus hozzáférésű kórházi szolgáltatások közé tartozó szakmai szolgáltatások díjszabásának 115%-ával megegyező összegű díjat kapnak – ez a “2. módszer” számlázási lehetőség. Ez a rendelkezés megtiltja a CMS-nek, hogy a “2. módszer” számlázási lehetőség választásának feltételeként megkövetelje, hogy a CAH-ban szolgáltatást nyújtó valamennyi orvos a CAH-ra ruházza át számlázási jogát. A 2003. november 1-je előtt választó CAH-k esetében a rendelkezés a 2001. július 1-jén vagy azt követően kezdődő költségjelentési időszakokra vonatkozik. A 2003. november 1-je után választó CAH-k esetében a rendelkezés a 2004. július 1-jén vagy azt követően kezdődő költségjelentési időszakokra vonatkozik.

A kórházak ágykorlátozásának felülvizsgálata
A korábbi törvény kimondja, hogy a CAH korlátozott szolgáltatású intézmény, amelynek 24 órás sürgősségi szolgáltatásokat kell nyújtania, és korlátozott számú fekvőbeteg-ágyat kell üzemeltetnie, amelyben a kórházi tartózkodás átlagosan nem haladhatja meg a 96 órát. A CAH 15 akut ápolási ágyra korlátozódik, de további 10 swing-ágyat tarthat fenn, amelyeket szakképzett ápolási intézményi szintű ápolásra állítanak be. Míg egy CAH mind a 25 ágya használható swing ágyként, a 25 swing ágyból csak 15 használható akut ellátásra egy adott időpontban. Ez a rendelkezés lehetővé teszi a CAH-k számára, hogy akár 25 ágyat akut ellátásként vagy swing ágyként üzemeltessenek, és 2004. január 1-jén lép hatályba, bár a végrehajtási rendeleteket csak jövőre kell alkalmazni.

A FLEX-támogatásokra vonatkozó rendelkezések
A korábbi törvények szerint a miniszter meghatározott célokra támogatást nyújthat az államoknak vagy a jogosult kis vidéki kórházaknak, amelyek ilyen támogatásért folyamodnak. A Vidéki Kórházak Rugalmassági Támogatási Programjának finanszírozása az 1998 és 2002 közötti pénzügyi évek mindegyikében 25 millió dollár volt. A támogatások odaítélésének engedélyezése a 2002-es pénzügyi évben lejárt, de ez a rendelkezés 2004. október 1-jei hatállyal újra engedélyezi a meglévő FLEX-támogatás finanszírozását valamennyi állam számára 35 000 000 $ összegben a 2005-2008-as pénzügyi évek mindegyikében.

Pszichiátriai és rehabilitációs elkülönült részegységek létrehozásának engedélyezése
A korábbi törvény szerint az elkülönült részegységekben lévő szakképzett ápolóintézeti egységek ágyai nem számítanak bele a CAH ágykorlátozásba. A CAH-vá válni kívánó szervezet által működtetett, különálló részből álló pszichiátriai vagy rehabilitációs egységek ágyai beleszámítanak az ágykorlátba. Ez a rendelkezés azonban lehetővé teszi a CAH-k számára, hogy pszichiátriai és rehabilitációs különálló részegységeket hozzanak létre, és a 2004. október 1-jén vagy azt követően kezdődő költségjelentési időszakokban lép hatályba. Az ilyen elkülönült részegységeknek azonban meg kell felelniük azoknak a követelményeknek (beleértve a részvételi feltételeket is), amelyek akkor lennének érvényesek, ha azokat egy akut ellátást nyújtó kórházban hoznák létre. Az ilyen elkülönült részegységek ágyai nem számítanak bele az ágyszámba. Az ezekben a különálló részegységekben nyújtott szolgáltatások az ezekre az egységekre vonatkozó fizetési rendszer szerint kerülnek kifizetésre.

Meghagyási felhatalmazás
A kritikus hozzáférésű kórházzá nyilvánításhoz a korábbi törvények szerint egy létesítménynek az alábbi kritériumok egyikének kellett megfelelnie: (1) egy vidéki területen lévő megyében vagy azzal egyenértékű helyi önkormányzati egységben kell lennie, (2) több mint 35 mérföldre kell lennie egy kórháztól vagy más létesítménytől, vagy (3) az állam igazolja, hogy az egészségügyi szolgáltatások szükséges szolgáltatója a terület lakosai számára. Ez a 2003. december 8-án hatályba lépett rendelkezés korlátozza az államot abban, hogy 2006. január 1-jéig továbbra is szükséges szolgáltatónak minősítse a létesítményeket annak érdekében, hogy kritikus hozzáférésű kórházként lehessen őket kijelölni.

Medicare Improvements to Patients and Providers Act of 2008 (MIPPA)

A 2008 júliusában hatályba lépett MIPPA számos rendelkezést tartalmazott a vidéki kórházak számára, köztük kettőt a kritikus hozzáférésű kórházak számára.

Flex támogatások
Kiterjeszti és kiterjeszti a FLEX programot, hogy támogatást nyújtson a veteránok és a vidéki területek lakói által nyújtott mentális egészségügyi szolgáltatásokhoz. Segítséget nyújt az ápolóotthoni státuszra áttérő kórházaknak is.

Klinikai laboratóriumi szolgáltatások
Lehetővé teszi a vidéki területeket ellátó CAH-k számára, hogy a Medicare kedvezményezetteknek nyújtott klinikai laboratóriumi szolgáltatások ésszerű költségeinek 101%-át megkapják, függetlenül attól, hogy a laboratóriumi mintát a kórházban vagy a CAH által működtetett más létesítményen kívül vették-e le.

Az amerikai helyreállítási és újrabefektetési törvény (ARA)

A helyreállítási törvény szövetségi támogatási és hitelprogramok létrehozását írja elő az államokon keresztül a CAH-k egészségügyi informatikai beruházásainak beindítása érdekében. Fizetési ösztönzőket hoz létre a jogosult akut ellátást nyújtó kórházak számára, beleértve a kritikus hozzáférésű kórházakat is. Ezek a kifizetések a jelenlegi költségalapú fizetési rendszerre épülnek, amely a CAH-knak a Medicare által engedélyezett költségeik 101 százalékát fizeti. Az ösztönzés értelmében a 2011-es pénzügyi évtől kezdődően az a CAH, amelyről megállapítást nyert, hogy jelentős felhasználó, teljes mértékben leírhatja a tanúsított EHR-költségeket. Ez lehetővé teszi a CAH-k számára, hogy több év értékcsökkenését egyetlen évre terheljék. A kórház akkor jogosult Medicare-ösztönzésre, ha bizonyítja, hogy a tanúsított EHR-technológia “értelmes felhasználója”, amelyet az Egészségügyi és Emberi Szolgálatok Minisztériumának minisztere határoz meg.

Consolidated Appropriations Act of 2014

Módosítja a National Housing Act-et, hogy 2016. július 31-ig meghosszabbítsa azt a mentességet, amely felhatalmazza a minisztert, hogy jelzálogbiztosítást nyújtson a kritikus hozzáférésű kórházaknak.

Patient Protection and Affordable Care Act (PPACA)

Más néven Affordable Care Act, a törvény a CAH-kra vonatkozó egyedi rendelkezéseket tartalmaz. A 3001. szakasz utasítja a minisztert, hogy hozzon létre értékalapú beszerzési demonstrációs programokat: (1) a fekvőbeteg kritikus hozzáférésű kórházi szolgáltatások; és (2) az intézkedések és esetek elégtelen száma miatt a programból kizárt kórházak. Ez azonban nem finanszírozott mandátum volt. A 3128. szakaszban az ACA lehetővé teszi, hogy a kritikus hozzáférésű kórházak továbbra is jogosultak legyenek arra, hogy az ésszerű költségek 101%-át megkapják az ellátásért: (1) járóbeteg-ellátás, függetlenül attól, hogy a kórház milyen elszámolható számlázási módszert alkalmaz; és (2) a minősített ambuláns szolgáltatások. Ezen túlmenően a 7101. szakasz kiterjeszti a 340B gyógyszer-kedvezményprogramot, hogy lehetővé tegye a fedezett szervezetként való részvételt bizonyos: (1) gyermekkórházak; (2) önálló rákkórházak; (3) kritikus hozzáférésű kórházak; (4) vidéki beutalóközpontok; és (5) kizárólagos közösségi kórházak. Kiterjeszti továbbá a programot a programban részt vevő kórházak által fekvőbeteg- vagy járóbeteg-szolgáltatással kapcsolatban alkalmazott gyógyszerekre is (jelenleg csak a járóbeteg-gyógyszerek tartoznak a program hatálya alá). A fekvőbeteg-ellátás kiterjesztését azonban nem hajtották végre. A HITECH-törvény továbbá előírja a miniszternek, hogy a minőségi intézkedésekről szóló jelentéstételt integrálja az elektronikus egészségügyi nyilvántartások érdemi használatára vonatkozó jelentéstételi követelményekkel.