MCPC – Malpositions and malpresentations

Malpositions and malpresentations

Malpositions are abnormal positions of the vertex of the fetal head (with the occiput as the reference point) relative to the maternal pelvis. A malprezentációk a magzat minden, a vertexen kívüli elhelyezkedése.

PROBLÉMA

• A magzat rendellenes helyzetben vagy elhelyezkedésben van, ami elhúzódó vagy akadályozott szülést eredményezhet.

Általános kezelés

• Végezze el a nő általános állapotának gyors értékelését, beleértve az életjeleket (pulzus, vérnyomás, légzés, hőmérséklet).

• A magzat állapotának felmérése:

– Hallgassa meg a magzat szívverését közvetlenül az összehúzódás után:

– Számolja a magzati szívfrekvenciát egy teljes percig legalább 30 percenként az aktív fázisban és 5 percenként a második szakaszban;

– Ha a magzati szívfrekvencia rendellenességeket mutat (100-nál kevesebb vagy 180-nál több ütés/perc), gyanakodjon magzati distresszre.

– Ha a membránok átszakadtak, figyelje meg a lefolyó magzatvíz színét:

– A sűrű meconium jelenléte szoros megfigyelés és esetleges beavatkozás szükségességét jelzi a magzati distressz kezelése érdekében;

– A membránok átszakadása után lefolyó folyadék hiánya a magzatvíz csökkent mennyiségére utal, ami magzati distresszel állhat összefüggésben.

• Bátorítást és támogató gondoskodást nyújt.

• A szülés előrehaladását partográf segítségével ellenőrizze.

Megjegyzés: Figyelje a nőt szorosan. A malpresentációk növelik a méhszakadás kockázatát a vajúdás akadályozódásának lehetősége miatt.

DIAGNÓZIS

MEGHATÁROZZA A PREZENCIÁT

• A leggyakoribb prezentáció a magzati fej csúcsa. Ha nem a vertex a bemutatkozó rész, lásd az S-12. táblázatot.

• Ha a vertex a bemutatkozó rész, használjuk a magzati koponya tájékozódási pontjait a magzati fej helyzetének meghatározásához (S-9. ábra).

S-9. ábra

A magzati koponya tájékozódási pontjai

A MAGzati fej helyzetének meghatározása

• A magzati fej általában nyakszirt keresztirányú helyzetben illeszkedik az anyai medencébe, a magzati nyakszirt keresztben az anyai medencében (S-10. ábra).

S-10. ábra

Occiput transzverzális helyzet

• Süllyedéskor a magzati fej elfordul, így a magzati nyakszirt elöl helyezkedik el az anyai medencében (S-11. ábra). Ha a nyakszirt keresztirányú helyzetéből nem sikerül elforgatni a nyakszirtet elülső helyzetbe, akkor a nyakszirt hátsó helyzeteként kell kezelni.

S-11. ábra

Occiput anterior helyzet

• A normális előfordulás további jellemzője a jól hajlított vertex (S-12. ábra), a magzati nyakszirt alacsonyabb a hüvelyben, mint a nyakszirt.

S-12. ábra

Jól hajlított vertex

• Ha a magzat feje jól hajlított, a nyakszirt elülső vagy a nyakszirt keresztirányú (a szülés elején), folytassa a szülést.

• Ha a magzati fej nem occiput anterior, azonosítsa és kezelje a malpozíciót (S-11. táblázat).

• Ha a magzati fej nem a prezentáló rész vagy a magzati fej nem jól hajlított, azonosítsa és kezelje a malpozíciót (S-12. táblázat).

TÁBLA S-11. TÁBLA A malpozíciók diagnózisa

TÁBLA S-12. TÁBLA A malprezentációk diagnózisa

KEZELÉS

ELSŐ POSTERIOR ÁLLAPOTOK

Az esetek 90%-ában előfordul spontán elülső helyzetbe forgás. Megállt vajúdás akkor fordulhat elő, ha a fej nem forog és/vagy nem ereszkedik le. A szülést megnehezítheti a perineális szakadás vagy az episiotómia kiterjesztése.

• Ha az obstrukció jelei mutatkoznak, vagy a magzati szívfrekvencia bármelyik szakaszban kóros (100-nál kevesebb vagy 180-nál több ütés/perc), császármetszéssel kell szülni.

• Ha a membránok épek, szakítsa fel a membránokat magzatvízhoroggal vagy Kocher-fogóval.

• Ha a méhnyak nem tágult ki teljesen, és nincsenek akadályozásra utaló jelek, fokozza a szülést oxitocinnal.

• Ha a méhnyak teljesen kitágult, de a kitolási fázisban nincs ereszkedés, értékelje az elzáródás jeleit (S-10. táblázat):

– Ha nincsenek az elzáródás jelei, fokozza a szülést oxitocinnal.

• Ha a méhnyak teljesen kitágult és ha:

– a magzat feje a symphysis pubis felett 3/5-nél nagyobb mértékben tapintható, vagy a fej vezető csontos széle -2 állomás felett van, végezzen császármetszést;

– a magzat feje 1/5 és 3/5 között van a symphysis pubis felett, vagy a fej vezető csontos széle 0 és -2 állomás között van:

– Szülés vákuumextrakcióval és symphysiotomiával;

– Ha a kezelő nem jártas a symphysiotomiában, végezzen császármetszést;

– a fej legfeljebb 1/5-öddel van a symphysis pubis felett, vagy a magzati fej vezető csontos széle 0 állomáson van, szüljön vákuumextrakcióval vagy csipesszel.

BROW PRESENTÁCIÓ

Brow prezentáció

A brow prezentációban általában lehetetlen az elköteleződés és gyakori a megállított szülés. Ritkán előfordulhat spontán átváltás vertex prezentációra vagy face prezentációra, különösen akkor, ha a magzat kicsi, vagy ha magzati elhalás van, macerációval. Szokatlan, hogy egy átlagos méretű élő magzatnál spontán átalakulás következzen be, miután a membránok átszakadtak.

• Ha a magzat él, császármetszéssel kell szülni.

• Ha a magzat halott és:

– a méhnyak nem teljesen kitágult, szüljön császármetszéssel;

– a méhnyak teljesen kitágult:

– Szüljön craniotómiával;

– Ha a kezelő nem jártas a craniotómiában, szüljön császármetszéssel.

Nem szabad vákuumos kivonással, kivezető csipesszel vagy symphysiotómiával szülni.

ARC ELŐÁLLÍTÁS

A fej helyzetének leírásakor az áll szolgál referenciapontként. Csak az áll-anterior helyzeteket kell megkülönböztetni, amelyekben az áll az anyai medencéhez képest elöl van (S-24 A ábra), az áll-posterior helyzetektől (S-24 B ábra).

S-24. ábra

Arcbemutatás

Az elhúzódó szülés gyakori. A fej flexióval történő süllyedése és megszülése áll-előtti helyzetben is előfordulhat. Az áll-hátsó helyzetben azonban a teljesen kinyújtott fejet a keresztcsont blokkolja. Ez megakadályozza a leereszkedést, és a szülés leáll.

CSIN-ANTERIOR ÁLLÁS

• Ha a méhnyak teljesen kitágult:

– Hagyjuk, hogy a szülés normálisan menjen végbe;

– Ha lassan halad és nincs jele akadályoztatásnak (S-10. táblázat), fokozzuk a szülést oxitocinnal;

– Ha a leereszkedés nem kielégítő, szüljünk csipesszel.

• Ha a méhnyak nem teljesen kitágult, és nincs akadályra utaló jel, fokozza a szülést oxitocinnal. Tekintse át az előrehaladást, mint a gerinccsatornás bemutatásnál.

CIN-POSTERIOR ÁLLÁS

• Ha a méhnyak teljesen kitágult, szüljön császármetszéssel.

• Ha a méhnyak nem teljesen kitágult, ellenőrizze a leszállást, a forgást és az előrehaladást. Ha elzáródás jelei mutatkoznak, szüljön császármetszéssel.

• Ha a magzat halott:

– Szüljön craniotómiával;

– Ha a kezelő nem jártas a craniotómiában, szüljön császármetszéssel.

Ne végezzen vákuumos kiemelést az arc bemutatásához.

KOMPONTÁN SZÜLETÉS

Spontán szülés csak akkor fordulhat elő, ha a magzat nagyon kicsi vagy halott és macerált. A megállított szülés a kitolási szakaszban következik be.

• A kitolt kar visszahelyezése néha lehetséges:

– Segítsük a nőt, hogy térd-mellhelyzetet vegyen fel (S-25. ábra);

– Nyomjuk a kart a medence pereme fölé, és tartsuk ott, amíg az összehúzódás a fejet a medencébe nyomja.

– Folytassa a normál szülés irányítását.

S-25. ábra

Térd-mellkas pozíció

• Ha az eljárás nem sikerül, vagy ha a köldökzsinór kitüremkedik, szüljön császármetszéssel.

Farfekvéses fekvés

A farfekvéses fekvéssel járó elhúzódó szülés a sürgős császármetszés indikációja. A vajúdás előrehaladásának elmaradását a lehetséges aránytalanság jelének kell tekinteni (S-10. táblázat)

A farfekvés gyakorisága magas a koraszülésben.

ELSŐ SZÜLETÉS

Ideális esetben minden farfekvéses szülésre sebészeti lehetőséggel rendelkező kórházban kerüljön sor.

• Kísérletezzünk külső verzióra, ha:

– a farfekvés a 37. héten vagy azt követően áll fenn (a 37. hét előtt a sikeres fektetés nagyobb valószínűséggel tér vissza spontán farfekvésbe);

– a hüvelyi szülés lehetséges;

– a membránok épek és a magzatvíz elegendő;

– nincsenek komplikációk (pl.pl. magzati növekedési zavar, méhvérzés, korábbi császármetszés, magzati rendellenességek, ikerterhesség, magas vérnyomás, magzati halál).

• Ha a külső verzió sikeres, folytassa a normál szülést.

• Ha a külső verzió nem sikerül, folytassa a hüvelyi farfekvéses szülést (lásd alább) vagy a császármetszést.

VAGINÁLIS farfekvéses szülés

• A szakképzett egészségügyi szolgáltató által végzett hüvelyi farfekvéses szülés a következő feltételek mellett biztonságos és kivitelezhető:

– teljes (S-20. ábra) vagy nyílt farfekvés (S-21. ábra);

– megfelelő klinikai pelvimetria;

– a magzat nem túl nagy;

– nincs korábbi császármetszés fej-medencei aránytalanság miatt;

– hajlított fej.

• Vizsgálja meg a nőt rendszeresen, és rögzítse a fejlődést partográfon.

• Ha a membránok megrepednek, azonnal vizsgálja meg a nőt, hogy kizárja a köldökzsinórprolapsust.

Megjegyzés: Ne szakítsa meg a membránokat.

• Ha a köldökzsinór kitüremkedik és a szülés nem fenyeget, szüljön császármetszéssel.

• Ha a magzati szívritmus rendellenességei (100-nál kevesebb vagy 180-nál több ütés/perc) vagy elhúzódó szülés jelentkezik, szüljön császármetszéssel.

Megjegyzés: A farfekvéses szülésnél gyakori a mekónium, és nem a magzati distressz jele, ha a magzati szívfrekvencia normális.

A nő ne nyomjon, amíg a méhnyak teljesen ki nem tágul. A teljes tágulást hüvelyi vizsgálattal kell megerősíteni.

Császármetszés farfekvéses szülés esetén

• A császármetszés biztonságosabb, mint a hüvelyi farfekvéses szülés, és a következő esetekben ajánlott:

– két lábon álló farfekvés;

– kicsi vagy rosszul kialakult medence;

– nagyon nagy magzat;

– korábbi császármetszés fej-medencei aránytalanság miatt;

– túlságosan elfordult vagy elhajlott fej.

Megjegyzés: Az elektív császármetszés nem javítja a koraszülés kimenetelét farfekvéses szülés esetén.

KOMPLIKÁCIÓK

A farfekvéses szülés magzati szövődményei közé tartoznak:

• zsinórprolapsus;

• szülési trauma a kinyúlt kar vagy fej, a méhnyak nem teljes kitágulása vagy a fej-medence aránytalansága következtében;

• a köldökzsinórprolapsusból, köldökzsinór összenyomásából, méhlepény leválásából vagy a fej megakadásából eredő fulladás;

• a hasi szervek sérülése;

• nyaktörés.

Átmeneti fekvés és vállfekvés

• Ha a nő korai szülésben van és a membránok épek, próbáljuk meg a külső szülést:

– Ha a külső fúzió sikeres, folytassa a normál szülést;

– Ha a külső fúzió nem sikerül vagy nem tanácsos, szüljön császármetszéssel (P-43. oldal).

• Figyelje a köldökzsinórprolapsus jeleit. Ha a köldökzsinór kitüremkedik, és a szülés nem fenyeget, szüljön császármetszéssel.

Figyelem: Méhrepedés előfordulhat, ha a nőt felügyelet nélkül hagyják.

A modern gyakorlatban a vajúdás alatt tartósan keresztben fekvő magzatot császármetszéssel hozzák világra, akár él, akár halott a magzat.