Melyek a Nissen-műtét kudarcának okai?
HJ. Stein, J.R. Siewert, H. Feussner (München)
A Nissen-fundoplikáció a gastrooesophagealis refluxbetegségben szenvedő betegeknél a legnépszerűbb antireflux eljárássá vált. A legújabb sorozatok 90% feletti hosszú távú siker
arányt mutatnak ezzel az eljárással. Ez jobb, mint bármely jelenleg rendelkezésre álló orvosi kezelési lehetőség.
A Nissen-fundoplikáció sikertelensége akkor következik be, ha a beteg a javítást követően tartós vagy visszatérő reflux tüneteket tapasztal, nem képes normálisan nyelni, vagy felső hasi diszkomfortérzéstől vagy egyéb gyomor-bélrendszeri tünetektől szenved. Ezeknek a tüneteknek az értékelése és a további műtétre szoruló betegek kiválasztása továbbra is kihívást jelentő probléma.
A reflux tüneteinek (azaz a gyomorégésnek és a regurgitációnak) a kiújulása vagy perzisztálása, valamint a műtét utáni tartós dysphagia a Nissen-fundoplikáció kudarcának leggyakoribb indikátorai. A Nissen-fundoplikációt követően a betegek körülbelül 8%-ánál fordulnak elő ismétlődő vagy tartósan fennálló reflux tünetek és/vagy dysphagia. Egy 50 betegből álló sorozatban, akiknél a sikertelen Nissen-fundoplikációt követően újbóli műtétre volt szükség, a leggyakoribb tünetek a gyomorégés és a regurgitáció voltak. A tartós diszfágia gyakorisága 1983 után jelentősen csökkent (1. ábra). Ez tükrözheti a műtéti technikák változását és az antireflux eljárás sikertelenségének okaiban bekövetkezett változást az elmúlt 20 évben. A súlyvesztés és az úgynevezett gázpuffadás szindróma 1983 előtt és után is ritka oka volt a sikertelenségnek (1. ábra).
A betegek tüneteinek minősége, intenzitása és időbeli lefolyása gyakran nem használható a sikertelenség okának meghatározására. Az alapos diagnosztikai kivizsgálás minden egyes betegnél elengedhetetlen. Ez magában foglalja a felső gasztrointesztinális traktus kontrasztanyagos röntgenvizsgálatát és endoszkópiáját, valamint funkcionális vizsgálatokat. A kontrasztanyagos röntgenográfia azonosíthatja a tekercs jelenlétét, állapotát és elhelyezkedését. Általában a mozgást rögzítő kontrasztanyagos röntgenfelvétel (azaz a cine- vagy videofluoroszkópia) előnyösebb, mint a standard báriumnyelés a korábbi műtéti beavatkozás okozta anatómiai változások megrajzolására. A biopsziával végzett endoszkópia elengedhetetlen a nyelőcsőgyulladás jelenlétének megítéléséhez. Ezenkívül a fundoplicatio állapota meghatározható a jellegzetes
I. ábra .1993 előtt és után újbóli antireflux beavatkozást igénylő betegek tüneteinek bemutatása.
“Nissen-bimbó” az endoszkóp retroflexiójánál . Manometria és 24 órás nyelőcső-pH-monitorozás szükséges a nyelőcső alsó záróizomzatának működésének értékeléséhez, a nyelőcső testének motoros rendellenességeinek felméréséhez és a gastrooesophagealis reflux jelenlétének és mennyiségének objektív számszerűsítéséhez. A gyomor denervációs és ürülési zavarokat szcintigráfiai technikákkal kell értékelni .
A tartósan fennálló vagy visszatérő posztoperatív reflux tüneteket általában a javítás meghibásodására vezetik vissza, és ismételt antireflux eljárással vagy savszuppressziós terápiával kezelhetők. Ezzel szemben a posztoperatív dysphagia vagy a dysphagia és a reflux tüneteinek kombinációja számtalan okra vezethető vissza, amelyek közé tartozik a túl szorosan kialakított tekercs, a megcsúszott tekercs, a proximális gyomor körül túl alacsonyan elhelyezett tekercs, a szűkület kialakulása, a nyelőcső testének motoros rendellenessége vagy e tényezők kombinációja (2. ábra). Ezek a helyzetek gyakran nem oldhatók meg egyszerű redo fundoplikációval .
A tekercsszakadás az elmúlt 10 évben a sikertelenség leggyakoribb okává vált . Gyakran a posztoperatív folyamat korai szakaszában jelentkezik . Ez tükrözi a felszívódó varróanyag széleskörű használatát a tekercs létrehozásakor. A nem megfelelő varrási technika (pl. a szövetek nem megfelelő harapása) és a fundus elégtelen mobilizálása szintén hozzájárulhat a tekercs felszakadásához.
A túl szoros vagy túl hosszú tekercs létrehozása az antireflux beavatkozás után azonnal kezdődő tartós dysphagiában nyilvánul meg. A posztoperatív manometria ezeknél a betegeknél magas nyomású sphinctert mutat, amely nyeléskor nem lazul el.
2. ábra .A Nissen-fundoplikáció sikertelenségének okainak sematikus ábrázolása: A) a tekercs megszakadása; B) túl szoros és túl hosszú tekercs; C) “elcsúszott Nissen”; D) a gyomor körüli tekercs; E) a gyomor denervációja.
A manometria alkalmanként a nyelőcsőtest egyidejű összehúzódását is mutathatja ezeknél a betegeknél. A túl szoros vagy túl hosszú tekercs létrehozása 1983 előtt a sikertelenség gyakori oka volt. Ennek oka a fundoplikáció hatásmechanizmusának téves felfogása volt. A fundoplikáció készítésének alapelveinek (azaz a gondos fundikus mobilizáció és a rövid és laza tekercs készítése egy nagy bougie körül) fokozott ismerete az elmúlt években a túl szoros vagy túl hosszú tekercsek számának jelentős csökkenését eredményezte .
Az úgynevezett teleszkóp jelenség vagy “elcsúszott Nissen” akkor alakul ki, amikor a gyomor proximális része átcsúszik a tekercsen. A teleszkópjelenség kialakulására való hajlam leggyakrabban a műtét idején jön létre, amikor a gyomor fundusát nem mobilizálják, vagy amikor a fel nem ismert nyelőcsőrövidülés és a nyelőcső nem megfelelő mobilizálása ahhoz vezet, hogy a gyomor a gyomor körül tekeredik, nem pedig a gyomor az alsó nyelőcső körül. Ebben a helyzetben a műtét után azonnal dysphagia és gyomorégés jelentkezik a részleges elzáródás és a tekercselés felett fekvő savtermelő proximális gyomorból származó reflux miatt.
A tekercselés elcsúszása a posztoperatív időszakban fokozatosan is bekövetkezhet, ha a varratokat nem vezetik át a nyelőcső falán vagy a cardián. Ezek a betegek általában gyomorégésre és diszfágiára panaszkodnak, amely egy tünetmentes posztoperatív intervallum után jelentkezik.
A gyomor denervációs tünetei (azaz hasi teltségérzet, meteorizmus, késleltetett ürülés és/vagy hasmenés) az antireflux műtét során a nervus vagus károsodásából erednek. Aprólékos műtéti technikával a vagus sérülése teljesen elkerülhető.
A nem megfelelő betegválasztás a beteg posztoperatív elégedetlenségéhez is vezet . Ez leggyakrabban akkor fordul elő, ha a műtétet a tünetek miatt végezték a betegség objektív dokumentálásának hiányában, vagy ha a súlyos nyelőcsőmotoros rendellenesség (pl. achalasia) jelenlétét nem ismerik fel. A gondos felmérés 24 órás nyelőcső-pH-monitorozással és manometriával minden betegnél, mielőtt megfontolnák az antireflux műtétet, minimalizálja az ilyen problémák előfordulását.
A Nissen-fundoplikáció sikertelenségének okainak elemzése arra utal, hogy a fundoplikáció utáni sikeres kimenetelhez számos tényező elengedhetetlen. Ezek a következők: 1) azon betegek azonosítása és gondos kiválasztása, akik számára előnyös lehet az antireflux műtét; 2) az aprólékos műtéti technika; és 3) az antireflux műtét alapos ismerete. Ezekre a tényezőkre való odafigyeléssel a legtöbb esetben elkerülhetők a kudarcok.
1. Nissen R. Eine einfache Operation zur Beeinflussung der Refluxoesophagitis. Schweiz Med Wochenschr 1956;86:590-592.
2. Siewert JR. Feussner H. Walker SJ. Fundoplikáció: hogyan kell csinálni? Perioesophagealis pakolás mint terápiás elv a gastrooesophagealis reflux megelőzésében. World J Surg 1992; 16:326-334.
3. Siewert JR, Isolauri J, Feussner H. Reoperáció sikertelen fundoplikációt követően. World J Surg 1989;13:791.
4. O’Hanrahan T, Marples M. Bancewicz J. Recurrent reflux and wrap disruption after Nissen fundoplication: detection, incidence, timing. Br J Surg 1990:77:545-547.
5. Stein HJ, DeMeester TR, Hinder RA. Az előbél motilitási zavarok ambuláns fiziológiai vizsgálata és sebészi kezelése.
Cur Probl Surg 1992:29:415-555. 6. Donahue PE, Samelson S, Nyhus LN, Bombeck CT. A floppy Nissen fundoplicatio. Arch Surg 1985; 120:663-668.
7. DeMeester TR, Scein HJ. Az antireflux műtétek mellékhatásainak minimalizálása. World J Surg 1992; 16:335-336.
8. Siewert JR, Lepsien G, Weiser HF, Schattenmann G, Peiper HJ. Das Teleskop-Phanomen Chirurg 1979:48:640.
9. Stein HJ, DeMeester TR Ki profitál az antireflux műtétből? World J Surg 1992:16:313-319.
