Mikrovaszkuláris szövődmények és a hozzájuk kapcsolódó kockázati tényezők újonnan diagnosztizált 2-es típusú diabetes mellitusban szenvedő betegeknél

Abstract

A vizsgálat célja a mikrovaszkuláris szövődmények és a hozzájuk kapcsolódó kockázati tényezők gyakoriságának felmérése volt újonnan diagnosztizált 2-es típusú diabetes mellitusban szenvedő betegeknél. Keresztmetszeti vizsgálatot végeztek egy állami tercier kórházban. Minden felvett beteget átfogó vizsgálatnak vetettek alá a mikrovaszkuláris szövődmények, például a neuropátia, a retinopátia és a nefropátia jelenléte szempontjából. Bármilyen szövődmény előfordulása 18,04% volt. A neuropátia, retinopátia és nefropátia prevalenciája 8,2%, 9,5% és 2,8% volt. A trigliceridek (OR, 1,01; ) és az idős kor (OR, 1,06; ) szignifikánsan összefüggött bármely szövődménnyel. A trigliceridek szignifikánsan társultak a neuropátiához (OR, 1,01; ) és a retinopátiához (OR, 1,01; ). A férfiasság magas kockázatot jelentett a nefropátia szempontjából (OR, 0,06; ). Ezek az eredmények a mikrovaszkuláris szövődmények rendszeres szűrésének szükségességére utalnak.

1. Bevezetés

A 2-es típusú diabetes mellitus (T2DM) globális teherré vált; körülbelül 382 millió embert diagnosztizálnak diabetes mellitusszal (DM), amelynek éves prevalenciája 8,2% . India a második legnagyobb ország a DM terhe tekintetében, 65,1 millió diagnosztizált esettel.

A T2DM-et a diabéteszes hiperglikémia tényleges megjelenése és a klinikai diagnózis között tünetmentes fázis jellemzi. A T2DM kialakulása rendszerint finom, és a diagnózis felállításáig sok év is eltelhet. Ez a tünetmentes fázis a becslések szerint legalább 4-7 évig tart, és ennek következtében a betegek 30-50%-a diagnosztizálatlan maradhat. Ez még inkább szükségessé válik a korlátozott egészségügyi erőforrások és az egészségügyre szánt költségvetési források elégtelensége miatt. A T2DM valójában a szövődmények diagnózisának idején fedezhető fel. A T2DM mikrovaszkuláris szövődményei gyakoriak, és a bizonyítékok azt mutatják, hogy a retinopátia, a nefropátia és a neuropátia korai felismerése és kockázati tényezőinek azonosítása késleltetheti vagy megelőzheti a vakság, a végstádiumú vesebetegség, illetve a diabéteszes lábfekély kialakulását . A hosszú ideje fennálló kezeletlen hiperglikémia felelős a mikrovaszkuláris szövődmények viszonylag magas gyakoriságáért az újonnan diagnosztizált diabetes mellitus (NDDM) betegeknél . A mikrovaszkuláris szövődmények jelenléte a T2DM diagnózisának időpontjában növekvő tendenciát mutat Indiában.

A T2DM-hez kapcsolódó szövődmények gyakoriságára vonatkozó bizonyítékok nyilvánvalóan alapvető fontosságúak a diabetológiai ellátás irányelveinek és gyakorlatának kiigazításához. A mikrovaszkuláris szövődmények szűrése az NDDM betegeknél fontos következményekkel jár az erőteljes szűrés, a T2DM hatékony megelőzésének és kezelésének szükségességének megértése, valamint az egészségügyi kiadások csökkentése szempontjából.

A jelen tanulmány célja a mikrovaszkuláris szövődmények prevalenciájának és kockázati tényezőinek felmérése egy indiai állami tercier kórház NDDM betegei körében.

2. Anyagok és módszerek

2.1. A mikrovaszkuláris szövődmények prevalenciája és kockázati tényezői. Tanulmányterv és helyszín

Egy prospektív, keresztmetszeti, egyközpontú, interjúkon alapuló vizsgálatot végeztünk 2011 júliusa és 2013 júniusa között az indiai Chandigarhban található állami tercier kórház endokrinológiai ambulanciáján. A vizsgálatot az intézeti etikai bizottság (IEC, PGIMER, Chandigarh, India) jóváhagyását követően indították el.

2.2. A vizsgálatot az intézeti etikai bizottság (IEC, PGIMER, Chandigarh, India) jóváhagyását követően kezdték meg. Alanyok toborzása

A jogosult alanyok toborzása érdekében egymást követő ambuláns betegkártyákat szűrtek ki. A vizsgálatba az American Diabetes Association (ADA) irányelvei szerint újonnan T2DM-mel (≤6 hónapos időtartam) diagnosztizált mindkét nemű alanyokat (random plazma glükóz > 200 mg/dl vagy éhomi vércukor > 126 mg/dl vagy HbA1c ≥ 6,5) vonták be, akik hajlandóak voltak előzetes tájékozott beleegyezést adni. Minden NDDM alanyon átfogó orvosi vizsgálatot kellett végezni a mikrovaszkuláris szövődmények felmérése céljából.

2.3. Változók és adatforrások

A felvételkor antropometriai méréseket végeztek, beleértve a testsúlyt, a testmagasságot (stadiométerrel), a testtömegindexet (BMI; kg/m2) és a derékkörfogatot (a legkevésbé tapintható borda alsó széle és a csípőcsúcs teteje közötti 0,1 cm-hez legközelebbi középpontban, nem rugalmas és rugalmas szalaggal). A társadalmi-gazdasági és életmódbeli jellemzőkkel (dohányzás és alkoholfogyasztás) kapcsolatos információkat a felvételkor készült beteginterjún keresztül gyűjtötték be. A társadalmi-gazdasági státusz felmérésére a módosított Kuppuswamy-skálát használták, amely magában foglalja az alany iskolai végzettségét, foglalkozását és havi családi jövedelmét. A klinikai szisztolés vérnyomás (SBP) és diasztolés vérnyomás (DBP) szintjét, a szérumlipidek, a vércukorszint és a glikált hemoglobin (HbA1c), valamint a máj- és vesefunkció szintjét a rendelkezésre álló klinikai adatokból (az előző 3 hónapban) vettük ki.

A vérnyomást ülő helyzetben, jobb karon, 2 mmHg pontossággal, higanyos vérnyomásmérővel (Diamond Deluxe BP készülék, BP Instruments, Pune, India) mértük, és a résztvevőket akkor tekintettük magas vérnyomásúnak, ha vérnyomáscsökkentő gyógyszert szedtek (a klinikai feljegyzésekben dokumentálva) vagy az SBP ≥ 140 mmHg vagy a DBP ≥ 90 mmHg volt. A HbA1c-t a Variant készülékkel (Bio-Rad Laboratories, Hercules, CA, USA) mérték. A szérumkoleszterint (koleszterinészteráz-oxidáz-peroxidáz-amidopirin módszer), a szérumtriglicerideket (glicerin-foszfát-oxidáz-peroxidáz-amidopirin módszer) és a nagy sűrűségű lipoprotein-koleszterint (közvetlen módszer polietilén-glikol-előkezelt enzimekkel) a Beckman Coulter AU 2700/480 Autoanalizátorral (Beckman AU (Olympus), Írország) mérték.

2,4. Mikrovaszkuláris szövődmények

A neuropátia értékelése 10 g Von Frey monofilament (VMF), tűszúrásérzés, bokareflexek és rezgésérzékelési küszöb (VPT) segítségével történt. A 10 gm VMF-et a bőrre merőlegesen helyezték el, és addig gyakoroltak nyomást, amíg a fonal éppen csak meg nem hajlik, 2 másodperces érintkezési idővel. Az érzés felfogásának képtelenségét bármelyik helyen kórosnak tekintették. Ezenkívül a bokareflex jelenlétét vagy hiányát ütőkalapáccsal ellenőrizték. Ezután a neuropátia számszerűsítését biotézismérővel (Dhansai Laboratories, Mumbai, India) végezték; mindkét lábfej öt különböző pontján (disztális talpi felület és lábközépcsontok) mértek. A feszültséget lassan, másodpercenként 1 millivolt (mV/sec) sebességgel növelték, amíg az alany nem jelezte, hogy érezte az első rezgésérzetet. Mindkét láb öt mérésének átlagértékét számították ki és vették figyelembe az elemzéshez. A neuropátiát enyhének tekintették, ha a VPT-érték 20 és 24 mV között volt, mérsékeltnek (25-39 mV) és súlyosnak (>39 mV) . Kezdetben minden diabéteszes betegnél az orvos megerősítette, hogy DPN-ben szenved, ha a 10 grammos VMF, a tűszúrásérzés és a bokareflexek egy vagy több kóros leletét diagnosztizálták. Ezt követően a betegeken VPT-vizsgálatot végeztek, hogy a DPN súlyossági szintje szerint kategorizálják őket.

A retinopátia diagnózisát a klinikai feljegyzésekből erősítették meg (ha már dokumentálták), vagy szemészorvos által végzett átfogó szemészeti vizsgálatra küldték, amely magában foglalta a fundoszkópiát vagy a retina fényképezését és a látásélesség mérését. Ennek megfelelően proliferatív diabéteszes retinopátiába (PDR) vagy nem proliferatív diabéteszes retinopátiába (NPDR) sorolták őket .

A nefropátia diagnózisát a 24 órás vizelet 500 mg/nap feletti fehérje-kiválasztásának becslésével erősítették meg .

2.5. Statisztikai elemzés

Az adatokat átlag és standard eltérés (SD) vagy medián, interkvartilis intervallummal és számok százalékos értékekkel. Az adatokat kétmintás független diák -próbával vagy Mann-Whitney-teszttel és tesztekkel elemeztük. Az olyan változókat, mint az életkor, a nem, a BMI, a dohányzási státusz, az alkoholos státusz és a biokémiai paraméterek, kockázati tényezőknek tekintették. Többváltozós logisztikus regressziót végeztünk a mikrovaszkuláris szövődmények jelenlétével összefüggő kockázati tényezők értékelésére szolgáló esélyhányadosok (OR) becslésére 95%-os konfidenciaintervallummal (CI). A 0,05-nél kisebb kétsoros értéket szignifikánsnak tekintették. A különböző antidiabetikus gyógyszerek felírási mintázatát százalékos formában is jelentették. Minden elemzést az SPSS 14-es verziójának (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) segítségével végeztünk.

3. Eredmények

3.1. Eredmények

3. Betegjellemzők

A vizsgálatba összesen 449 NDDM alany került bevonásra. Közülük 206 (46%) férfi és 243 (54%) nő volt, átlagéletkoruk 50,4 ± 10,3 év, a cukorbetegség medián időtartama pedig 2,4 (0,96-4,8) hónap. Összesen 81 (18,04%) betegnél találtak legalább egy mikrovaszkuláris szövődményt, és egyetlen betegnél sem fordult elő makrovaszkuláris szövődmény. Az 1. táblázat a klinikai és biokémiai jellemzőket mutatja a mikrovaszkuláris szövődmények jelenléte alapján. A mikrovaszkuláris szövődményekkel rendelkező alanyok idősebbek () és szignifikánsan () magasabb HbA1c-értékekkel rendelkeztek. A mikrovaszkuláris szövődményekkel rendelkező alanyoknál magasabb trigliceridszinteket () is megfigyeltek.

1. ábra

A mikrovaszkuláris szövődmények előfordulása újonnan diagnosztizált diabetes mellitusos betegeknél ().

Az antidiabetikus gyógyszerek és az egyéb társbetegségekre alkalmazott gyógyszerek felírási mintázatát a 3. táblázat mutatja be. Az NDDM-betegeknél a biguanidok (74%) voltak a leggyakrabban felírt antidiabetikus gyógyszerek mind monoterápiaként 39% (175), mind politerápiaként 35% (158), őket követték a szulfonilureák 39% (176), az inzulin 37% (167) és a tiazolidindionok 6% (29).

A betegek 80%-ának (359) egy vagy több orális hipoglikémiás szert (OHA), míg 37%-ának (167) inzulint írtak fel önmagában vagy OHA-val kombinálva. Közülük a betegek 11%-a (47) csak inzulint, míg 27%-a (120) inzulint kapott OHA-val kombinálva. Továbbá 44%-uknak (196) OHA-monoterápiát, 33%-uknak (147) kettős terápiát, 4%-uknak (16) pedig poli-OHA-terápiát írtak elő. Biguanidokat szulfonilureákkal kombinálva 133 (30%) betegnél adtak, majd biguanidokat és tiazolidindionokat 8 (2%), illetve szulfonilureákat és tiazolidindionokat 5 (1%) NDDM-betegnél. 176 (39%) betegnek írtak fel vérnyomáscsökkentőt, 29 (6%) betegnek trombocita- és 47 (10%) betegnek lipidcsökkentőt.

4. Megbeszélés

A T2DM komplex betegség, amely hosszú preklinikai tünetmentes fázissal jár, amely során a betegek hosszú ideig fennálló tartósan fennálló hiperglikémiának vannak kitéve, mielőtt klinikai diagnózisra kerülne sor. Ez az időeltolódás a T2DM megjelenése és a klinikai diagnózis között krónikus mikro- és makrovaszkuláris szövődmények kialakulásához vezet . Ebben a tanulmányban 449 NDDM-betegnél vizsgáltuk a mikrovaszkuláris szövődmények prevalenciáját, és azt találtuk, hogy 18,04%-uknál legalább egy mikrovaszkuláris szövődmény jelentkezett. Harris és munkatársai kimutatták, hogy az újonnan diagnosztizált T2DM kialakulása valószínűleg még a klinikai diagnózist megelőző 4-7 évnél is korábban történik . Vizsgálati eredményeink alapján ez a felvetés magasabb lehet a fejlődő országokban, mint India.

Hasonló keresztmetszeti vizsgálatokat végeztek Indiában, amelyek 13 és 30% közötti prevalencia arányokról számoltak be . Raman és munkatársai 248 újonnan diagnosztizált T2DM beteget vizsgáltak és 30,2%-os prevalenciáról számoltak be a dél-indiai lakosság körében . Patel et al. és Dutta et al. vizsgálatai 30% körüli előfordulási arányról számoltak be. A jelen vizsgálat a fent említett tanulmányokhoz képest alacsony prevalenciáról számolt be. Vizsgálatunk eredményei azonban hasonlóak egy nemrégiben publikált, Sosale és munkatársai által Indiában végzett multicentrikus megfigyeléses vizsgálathoz, amely 13,15%-os neuropátiáról, 6,1%-os retinopátiáról és 1,06%-os nefropátiáról számolt be.

A prevalenciában mutatkozó eltérés oka lehet a T2DM diagnózisakor betöltött életkor, a minta nagysága, a meglévő diagnosztikai lehetőségek és/vagy a tanulmányok által követett változó diagnosztikai kritériumok közötti különbség.

A Raman és munkatársai által végzett tanulmány a neuropátia értékelésére a rezgésérzékelési küszöbértéket használta egyedüli diagnosztikai intézkedésként, ami túlbecsülheti a neuropátia prevalenciáját . Az Azura et al. (), Raman et al. (), Dutta et al. () és Patel et al. () vizsgálatainak kis mintanagysága nagy esélyt ad a torzításra . Ez a tanulmány azt is feltárta, hogy az alanyok 43%-a szenved közepes vagy súlyos neuropátiában, ami azonnali figyelmet igényel, mivel nagy a lábfertőzés és az amputáció kockázata. A retinopátia magasabb prevalenciáját (9,5%) is megfigyelték a jelen vizsgálatban, ami magasabb, mint az Indiában végzett más vizsgálatokban, Sosale et al. és Raman et al. és a de Fine Olivarius et al. által végzett európai vizsgálatban megfigyelt prevalencia (5%) . A retinopátia a cukorbetegség gyakori szövődménye, és általában a cukorbetegségre jellemző első észlelhető érrendszeri állapot. A kezeletlen hiperglikémia lehet az egyik oka a retinopátia magas prevalenciájának az újonnan diagnosztizált T2DM alanyoknál. Viszonylag alacsony volt a nefropátia prevalenciája (2,8%), ahogy azt Khazai és munkatársai megfigyelték (3%), és ellentétben Raman és munkatársai eredményeivel, akik magasabb prevalenciát mutattak ki (10,5%). Nehéz meghatározni a különböző populációk prevalenciájának ilyen mértékű eltérésének okait, de az etnikai hajlam, az életkor, a diabéteszes szövődmények kimutatásának módszere, az egészségügyi intézmények és más kockázati tényezők hozzájárulhattak a különbségekhez.

A jelen vizsgálatban magasabb átlagos HbA1c-szinteket figyeltek meg, mivel az adatokat a T2DM diagnózisának időpontjában vették fel, és a betegeknél nemrég kezdték el a terápiát, amelynek optimális időre van szüksége ahhoz, hogy a HbA1c-szintre gyakorolt hatása megmutatkozzon. A jelen vizsgálat eredményei arra utalnak, hogy az életkor előrehaladása, a magasabb HbA1c- és trigliceridszintek a mikrovaszkuláris szövődmények jelenlétének kockázati tényezői voltak.

Változatos vizsgálati eredmények arról is beszámoltak, hogy a mikrovaszkuláris szövődmények az életkor előrehaladtával növekednek. Kumar és munkatársai hasonló keresztmetszeti vizsgálatokban találtak összefüggést a trigliceridek és a mikrovaszkuláris szövődmények jelenléte között . Az öregedést és a trigliceridszintet a neuropátia független kockázati tényezőjeként azonosították. Wiggin és munkatársai randomizált kontrollos klinikai vizsgálata és néhány keresztmetszeti vizsgálat is hasonló összefüggésről számolt be a trigliceridek és a neuropátia között, mint a mi vizsgálatunk eredményei . A trigliceridek és a neuropátia közötti kapcsolatot először 1971-ben korrelálták; ezt követően nagyon kevés tanulmány mutatta ki a trigliceridek és a neuropátia közötti pozitív kapcsolatot. A neuropathia progressziója mögött álló pontos mechanizmus az emelkedett trigliceridekkel kapcsolatban még nem tisztázott, de a lipidanyagcsere diszregulációja lehet a szenzoros és motoros neuronokban .

Eredményeink szerint a retinopathia és a nefropathia a korábbi tanulmányokhoz hasonlóan erősen korrelált egymással . Ez a megállapítás hasznos lehet a retinopátia klinikai jelentőségének elfogadásában, mint a nefropátia erős előrejelzője. A trigliceridek kockázati tényezőként mutatkoztak a jelen vizsgálatban, ami megerősíti a meglévő tanulmányok bizonyítékait .

Ebben a vizsgálatban azt találtuk, hogy a férfi nem és az emelkedett trigliceridszintek voltak a kockázati tényezők a mikrovaszkuláris szövődmények bármelyikének kialakulásában. Az Alrawahi és munkatársai által Ománban T2DM alanyokon végzett vizsgálat szintén pozitív kapcsolatot mutatott ki a férfi nemmel . Az ösztrogének renoprotektív hatása lehet a felelős a nefropátia alacsonyabb előfordulási arányáért a nőknél. A meglévő irodalom azonban azt is kimutatta, hogy az ösztrogének renoprotektív tulajdonsága csökken a nemi hormonok szabályozásának egyensúlyhiánya miatt T2DM-es nőknél . Másrészt korábbi tanulmányok magasabb trigliceridszintet mutattak ki diabéteszes nefropátiás alanyokban . Így azt is feltételezik, hogy a lipidek által kiváltott vesekárosodás a TGF-β (transzformáló növekedési faktor-béta) stimulálásával történhet, ezáltal a reaktív oxigénfajok termelését indukálva, ami a glomerulusok és a glomeruláris glikokalyx károsodását okozza .

Korlátozások . Ez egy tercier kórházi vizsgálat, így a mikrovaszkuláris szövődmények előfordulási gyakorisága túlbecsült lehet, és nem biztos, hogy megegyezik a közösségi vizsgálatokkal. A benne rejlő előny, hogy a vizsgálatban a diagnózist tapasztalt endokrinológus, neurológus és szemész végezte, így a diagnosztikai hiba esélye minimális.

5. Következtetések és jövőbeli következmények

A jelen tanulmány újra megerősíti, hogy a klinikailag jelentős morbiditást mutató betegek jelentős része a cukorbetegség és szövődményeinek diagnózisakor és évekkel a diagnózis felállítása előtt is jelen van. Vizsgálatunk a retinopátia nagyobb prevalenciáját mutatta, amelyet a neuropátia és a nefropátia követett; a glikémiás kontroll mellett a T2DM-betegeknél szükség van a szoros lipidkezelésre, mivel a trigliceridek a mikrovaszkuláris szövődmények jelentős kockázati tényezőjének bizonyultak. Ez hangsúlyozza az agresszív szűrés sürgős szükségességét a mikro- és makrovaszkuláris szövődmények korai felismerése, valamint a szövődmények progressziójának megelőzése vagy késleltetése érdekében. A szűrésen túl meg kell kezdeni a betegek felvilágosítását a cukorbetegséggel kapcsolatos szövődményekről, hogy ösztönözzük a korábbi orvosi konzultációt.

Érdekellentét

A szerzők kijelentik, hogy e cikk publikálásával kapcsolatban nem áll fenn érdekellentét.