Nem gyakori sérülések: a meniszkuszszakadások gyökerének feltárása

A kétrészes cikk első részében Chris Mallac megvizsgálja a meniszkusz gyökerének anatómiáját és biomechanikáját, a sérülések kialakulásának módját, valamint a “gyökér” szakadás diagnosztizálásához szükséges képalkotási kritériumokat.

A meniszkusz sérülése gyakori sérülés olyan sportolóknál, akik olyan sportágakban vesznek részt, amelyek terhelt térdhajlítást igényelnek, amihez további axiális kompresszió és rotáció társul. Számos sportág illik erre a profilra; néhány példa erre a labdarúgás, számos küzdősport, jégkorong, netball, kosárlabda és tenisz. Ezek a sérülések a nagyon egyszerű, kis szakadásoktól, amelyek nem műtéti úton kezelhetők, a súlyosabb, nagyobb szakadásokig terjednek, amelyek töredezhetnek és elmozdulhatnak, záró- és fogóérzést okozva a térd belsejében – vagy a keresztszalag-sérülésekkel együtt járó nagy meniszkusz-sérülésekig, amelyek általában sebészeti beavatkozást igényelnek.

A meniszkusz-sérülés egyik formája, amelynek jelentős következményei lehetnek a térd természetes biomechanikájára és a korai degenerációra, a meniszkusz gyökérszakadás. A meniszkuszgyökér beidegződések fontos tényezőt jelentenek a térd helyes kinematikájának fenntartásában és a térd degeneratív elváltozásainak elkerülésében. A meniscusgyökerek sérülései meniscus extrudációhoz, a térd érintkezési felületének csökkenéséhez, az ízületi hialinporc terhelésének növekedéséhez és végül ízületi degenerációhoz vezethetnek, amelynek következménye az osteoarthritis.

Anatómia és biomechanika

A félhold alakú medialis és laterális fibrocartilage meniscusok homorú felső felülettel rendelkeznek, amely a nagy domború combcsont condylusok alakjához illeszkedik(1-3) , és lapos alsó sípcsonti felülettel, amely a lapos sípcsonti platóval artikulál. A meniszkuszok három különböző szegmensre oszlanak(2-4):

1. elülső szarv/gyökér egyszerű síkbeli behelyezkedéssel a sípcsont platójába;
2. test;
3. hátsó szarv/gyökér összetett háromdimenziós behelyezkedéssel a sípcsont platójába.

A gyökerek a meniszkusz “horgonyaként” szolgálnak a sípcsonton. A “gyökereken” keresztül a meniszkusz úgy van kialakítva, hogy a térd nyújtása és mély hajlítása során a tengelyirányú nyomóterheléseket “karikafeszültségekké” alakítsa át. Ezt elősegíti a kollagénrostok, proteogylkánok és glikoproteinek egymásba fonódó hálózata, amely a meniszkuszok rostos porcának makroszkopikus szerkezetét alkotja(5).

A meniszkuszok a combcsontról a sípcsontra ható terheléseket a körkörös kollagénkötegek radiális irányú megnyúlása révén továbbítják. Ez az ízület külső része felé “extrudáló” hatást fejt ki a meniszkuszra(3,4,6). A körkörös rostok által a körkörös feszültségek eloszlása segít a viszonylag egyenletes tengelyirányú terhelések átvitelében az ízületi felszíneken, ami megakadályozza a túlzott terhelést és az ízületi porc lebomlását. Ezt mutatja az 1. ábra.

1. ábra: A meniszkuszra ható erők “karikafeszültség” eloszlása

Úgy vélik, hogy a térdízületi gyulladás megelőzése szempontjából a legfontosabb funkció a meniszkuszban lévő “karikafeszültség” fenntartása, amely lehetővé teszi az ízületen belüli terhelés megfelelő továbbítását a térdízületben. A mediális meniszkusz körülbelül 90%-ban, az oldalsó meniszkusz pedig körülbelül 70%-ban továbbítja a terhelést a mediális oldalon(7,8). Ezért a meniscusok megkímélik a porcot a testsúly 100%-ának viselésétől. Továbbá a meniszkuszok a térd propriocepciójában is szerepet játszanak, mivel másodlagos stabilizátorként működnek, valamint hozzájárulnak a szinoviális folyadék termeléséhez és ezáltal a térdízület kenéséhez.

Ez a cikk nem terjed ki a meniszkuszgyökerek pontos anatómiájának tárgyalására azon kívül, hogy kiemeljük, hogy a meniszkuszt szilárdan rögzítik a sípcsonthoz. A meniscus hátsó gyökerei átfogóbbak és háromdimenziósak, és az elülső gyökerekhez képest meglehetősen fejlett és bonyolult rögzítésekkel rendelkeznek. A sérülések gyakoriságát tekintve a hátsó gyökerek hajlamosabbak a sérülésre, különösen a meniszkusz medialis hátsó gyökere.

Noha az elülső gyökérbeillesztések nem olyan háromdimenziósak, mint a hátsó gyökerek, a medialis meniszkusz elülső gyökérbeillesztése a jelentések szerint a meniszkusz gyökérbeillesztések közül a legnagyobb beillesztési hellyel rendelkezik(3,9). A medialis meniscus elülső gyökere szoros kapcsolatban áll az elülső keresztszalag (ACL) sípcsontba történő rögzítésével(3), és a medialis meniscus elülső gyökerének négyféle behatolási helyét írták le(10).

Az elülső szarv végül a térdek körülbelül 70%-ánál kapcsolódik az elülső intermeniscus szalaghoz, más néven a transzverzális szalaghoz(9-11). Az esetek 46%-ában az elülső intermeniscalis szalag a medialis meniscus elülső szarvától a lateralis meniscus elülső szarváig, a térdek 26%-ában pedig a medialis meniscus elülső szarvától a lateralis meniscus előtti ízületi kapszula laterális oldaláig húzódott(11). Az intermeniscalis szalagok szerepe továbbra is ellentmondásos(12). A 2. ábra áttekintést nyújt a meniscus és a meniscusgyökerek anatómiájáról.

2. ábra: A meniscus és a meniscusgyökerek anatómiája

A meniscusgyökér szakadások patogenezise

A meniscusgyökér sérüléseket először 1991-ben Pagnani és munkatársai írták le(13), és az elmúlt három évtizedben rengeteg kutatás folyt a meniscusgyökér sérülésekkel (különösen a medialis meniscus hátsó szarvgyökér sérüléseivel) kapcsolatban. Ma már elfogadott, hogy a meniszkusz rögzülésének sérülése, különösen a medialis oldalon, meniszkusz extrudációhoz és a “karikafeszültség” elvezetésének károsodásához vezethet, ez pedig az ízületi porcra ható stresszhez vezet az érintkezési felület csökkenése és az ízületi degeneráció felgyorsulása miatt(14,15).

A többi meniszkuszszakadáshoz hasonlóan a meniszkuszgyökér sérülések akut és krónikus állapotban is előfordulhatnak. A hátsó gyökér rögzülései a leggyakrabban sérült területek, a medialis meniscus hátsó gyökere a sérülés szempontjából a legveszélyeztetettebb. Akut szakadások akut térdszalag-sérülések, például ACL- és PCL-sérülések esetén fordulnak elő, vagy a mély guggolás vagy hiperflexió során fellépő nagy nyomó- és nyíróerők okozta trauma miatt keletkezhetnek(5,13,16). Az oldalsó meniszkusz hátsó gyökérszakadás nem olyan gyakori, mint a medialis meniszkusz hátsó gyökérszakadás, és ha előfordul, akkor általában csak sportolóknál fordul elő.

Az oldalsó meniszkusz kétszer olyan mozgékony, mint a medialis meniszkusz, ezért az oldalsó meniszkusznak kisebb szerepe van a térd stabilizálásában, és következésképpen kevesebb stressz éri, mint a medialis meniszkuszt(17, 18). Ezért a laterális hátsó szarv a jelentések szerint kevésbé érintett a krónikus ACL instabilitási epizódokban, mint a mediális hátsó szarv(17). A kutatók arról számoltak be, hogy a sporttevékenység a laterális meniscus sérülések körülbelül 87%-ában szerepet játszik, és 70%-ban a “pivot-contact” sportok, például a labdarúgás, a futball és a küzdősportok esetében fordul elő(17).

A mediális meniscus hátsó gyökér szakadása az artroszkópos meniscusjavítások vagy meniscektomiák körülbelül 10%-21%-ában fordul elő(19, 20). Az MRI-képalkotás során e sérülések akár egyharmada is kimaradhat, ezért a tényleges gyakoriság még ennél is magasabb lehet(19,20). Továbbá a medialis meniscus hátsó gyökérszakadásainak előfordulási gyakoriságát 3% körülire becsülik, a multiligamentális szakadások mellett(13,16).

Ez annyiban érdekes, hogy a krónikus medialis meniscus hátsó gyökérszakadások igen gyakoriak az ázsiai országokban az idősebb egyéneknél, ahol a padló alapú életmód megszokott és hagyományos(19). A hiperhajlított térdhelyzetben, amelyet a padló alapú életmóddal feltételezünk, túlzott nyomás nehezedhet a meniszkuszra, különösen a hátsó szarv medialis meniszkuszgyökérre(19). Ezekben a populációkban a medialis meniscus hátsó gyökér szakadások aránya az összes medialis meniscus szakadás 20-30%-át is elérheti(19,21). Leginkább az idősebb populációban fordul elő, és a kialakulása általában 50 éves kor után következik be(22).

Sérülésmechanizmusok

A 90 fokos mély guggolásnál a medialis és laterális meniscusok hátsó szarvai nagyobb terhelést adnak át, mint az elülső szarvak(1,23). Mint már említettük, a medialis meniscus hátsó gyökere a legkevésbé mozgékony az összes meniscusgyökér közül, és tanulmányok arról számoltak be, hogy a hátsó medialis gyökeret érő terhelés a többi gyökérhez képest a szakadások nagyobb gyakoriságát eredményezi(4,18,20).

A meniszkusz medialis hátsó hátsó gyökér rögzítéseinek jelentős sérülései – mint például a gyökér avulziója és teljes hosszúságú degeneratív szakadások és a gyökér melletti radiális szakadások – klinikailag jelentős medialis meniszkusz extrúzióval hozhatók összefüggésbe. Meniscus extrúzióról akkor beszélünk, ha a meniscus a sípcsont platójának széléhez képest elmozdul(14). Meniscus extrúzió esetén a “karikafeszültség” átvitele jelentősen károsodik, ami felgyorsult degeneratív ízületi károsodáshoz vezet(14,15).

Kutatások megállapították, hogy a medialis meniscus hátsó gyökerének jelentős szakadása hasonlóan kedvezőtlen hatással van a tibiofemorális csúcsérintkezési nyomásra (25%-os növekedés), mint a teljes medialis meniscus meniscectomia(24,25). Azt is kimutatták, hogy a medialis meniscus hátsó gyökér sérülése fokozott tibia külső rotációt és laterális transzlációt eredményez(24). Ezek a változások végső soron fokozhatják az ilyen sérülésekben szenvedő betegeknél gyakran jelentett varusos végtagbeállást(5). Ezért elengedhetetlen az ilyen meniscus gyökérsérülések pontos azonosítása a kezelés, a műtéti döntéshozatal és a prognózis irányítása érdekében.

Diagnózis

Tünetek és tünetek

A meniscus gyökérszakadást általában nagyon nehéz megkülönböztetni más egyszerűbb meniscus sérülésektől. A klinikai megjelenés néhány jellemzője lehet:

• Az ízületi vonal fájdalma általában az érintett oldalon jelentkezik.
• A medialis meniscus hátsó gyökérszakadás esetén triviális sérülés esetén gyakori a pattogó hang(22).
• A záródás és az engedés érzése nem feltétlenül olyan gyakori a hátsó gyökérszakadásnál(26).
• A kiváltó esemény gyakran lehet egészen jóindulatú. A meniscusgyökérszakadások mintegy 70%-ában a sérülés mechanizmusa csak kisebb trauma, például mély guggolás(27).
• A leggyakoribb fizikai tünet a hátsó térd fájdalma mély hajlítással és az ízületi vonal érzékenységével(26).
• A vizsgálatok azt mutatják, hogy a McMurray-teszt csak a betegek 57%-ánál pozitív, és csak a betegek 14,3%-ánál van jelen a folyadékgyülem(26).
• A varus terheléses teszt teljes extenzióban, laza térddel reprodukálhatja a meniscus extrúziót, amely az anteromedialis ízületi vonal mentén tapintható. Ezt a tesztet medialis meniscus hátsó gyökér avulziójára írták le. Az extrúzió eltűnik, amikor a térd normál helyzetbe kerül(28).

Képalkotás

A klinikai döntéshozatalhoz használható erős fizikai jelek és tünetek hiányában az MRI-t egyre gyakrabban használják a meniscusgyökérszakadás diagnosztizálására. Számos szerző írja le az MRI különböző érzékenységét és specificitását(20,29,30). A gyakoribb medialis meniszkusz hátsó gyökérszakadással kapcsolatban azt javasolták, hogy ezeket nem nehéz diagnosztizálni, ha a diagnózis az MRI-síkban készült felvételeken három különböző megkülönböztető jellemzőn alapul a klinikai tünetekkel együtt(31). Ezek az MRI-jelek a következők:

1. A “szellemjel” a sagittalis síkból (100%-os felismerési arány), amely az azonosítható meniscus hiánya a sagittalis síkban, vagy a normál sötét meniscusjelet helyettesítő magas jel(5,14,31).
2. Vertikális lineáris defektus (csonkolás jelei) a koronalis síkon (100%).
3. Sugárirányú lineáris defektus az axiális síkon (94%).

Az MRI-felvételek leolvasására vonatkozó néhány egyéb hasznos referenciapont továbbá a következő:

• A T2-súlyozott szekvenciákat általában a szakadások vizualizálására a legjobb felvételeknek tekintik, tekintettel a maximális specificitási és érzékenységi értékekre(31), bár egyesek szerint az axiális felvételek biztosítják a legnagyobb érzékenységet és specificitást(29).
• Az őszinte szakadás láthatóvá tételének nehézsége miatt (az egyes meniscusgyökerek viszonylag kis mérete miatt) a meniscus extrúzió jelenlétét olyan leletként írták le, amely erősen korrelál a gyökérszakadás jelenlétével(32).
• A meniscus medialis extrúzióját a meniscusnak a sípcsont ízületi porcától való részleges vagy teljes elmozdulásaként definiálják(14,33).
• A tanulmányok arról számoltak be, hogy a 3 mm-nél nagyobb extrúzió a középkoronális képalkotáson szignifikánsan összefügg az ízületi porc degenerációjával, a súlyos meniscus degenerációval, az összetett szakadási mintázattal és a meniscus gyökerét érintő szakadással(14).

A sérülés osztályozása

La Prade 71 esetben tekintette át a gyökérszakadást és öt típusba sorolta a szakadást(34). Megállapította, hogy a 2-es típusú szakadás volt a leggyakoribb gyökérszakadás típus, amelyet esettanulmányukban találtak (67,6%). Az 1. táblázat a meniszkuszgyökérszakadások La Prade-féle osztályozását ismerteti. Lásd még a 3. ábrát, amely egy teljes radiális gyökérszakadást és a gyökér avulziós törését szemlélteti.

1. táblázat: A meniscusgyökérszakadások osztályozása

3. ábra: A gyökérszakadások szemléltetése

Következtetés

A meniscus gyökér sérülései a sportolók meniscusának katasztrofális sérülésének tekinthetők, mivel a gyökér sérülése jelentősen megváltoztatja a meniscus teherbíró és teherelosztó képességét a “hoop stress” mechanizmus elvesztése miatt. A meniszkuszgyökér sérülhet a sportolóknál a szokásos pivot shift mechanizmusban (amely a keresztszalagokat is károsítja), vagy sérülhet a teljes guggolás és térdhajlítás során, terhelés alatt. A hátsó gyökerek a leggyakrabban sérült gyökerek, a medialis meniscus hátsó gyökere messze a leggyakoribb. Ezeket a sérüléseket klinikai vizsgálattal nehéz diagnosztizálni; ezért a térdízületi artroszkópos vizsgálatot megelőzően általában speciális MRI-jellemzők szükségesek a sérülés diagnosztizálásához. A cikk második része részletesen ismerteti a meniszkuszgyökér-szakadás sérüléseinek kezelési tervét.

1. Sportegészségügy. 2012;4(4):340-351
2. Radiol Clin North Am. 2007;45(6):1033-1053, vii
3. 1995;11(4):386-39
4. Australas Radiol. 2006;50(4):306-313
5. Br Med Bull. 2013;106:91-115
6. Am J Sports Med. 2002;30(2):189-192
7. Sports Med Arthrosc Rehabil Ther Technol. 2010;2:1
8. J Bone Joint Surg Br. 1999;81:37-41
9. 1995;11(1):96-103
10. Am J Sports Med. 1998;26(4):540543
11. Am J Sports Med. 2000;28(1):74-76
12. 2012;19(2):135-139
13. 1991;7(3):297-300
14. Skeletal Radiol. 2004;33(10):569-574
15. 2011;18(3):189-192
16. 2009;25(9):1025-1032
17. Orthop Traumatol Surg Res. 2009;95(8) (suppl 1):S65-S69
18. Am J Sport Med. 1991;19(3):210-215; vita 215-216
19. 2004;20(4):373-378
20. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2008;16(9):849-854
21. J Korean Knee Soc. 2005;17:160-4
22. Arch Orthop Trauma Surg. 2004;124:642-5
23. Clin Orthop Relat Res. 1975;109:184-192
24. J Bone Joint Surg Am. 2008;90(9):1922-1931
25. Am J Sports Med. 2009;37(1):124-129
26. 2009;25(9):951-958
27. 2011;27:346-54
28. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2011;19(12):2072-2075
29. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2012;20(10):2098-2103
30. AJR Am J Roentgenol. 2005;185(6):1429-1434
31. J Comput Assist Tomogr. 2008;32:452-7
32. J Magn Reson Imaging. 2008;28(2):466-470
33. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2011;19(2):222-229
34. AJSM Pre View, publikálva 2014. december 1-jén doi:10.1177/0363546514559684

néven.