OT Potential – Occupational Therapy Resources

OT szakemberek sok időt töltenek a dokumentációval.

A jegyzeteink segítenek nyomon követni a betegek fejlődését, kommunikálni más egészségügyi szolgáltatókkal, és megalapozni a kezelési döntéseinket. A dokumentáció kulcsfontosságú tényező a betegeink jólétében a folyamatos ellátás során.

De, mint mindannyian tudjuk, a feljegyzések készítése ÖRÖKKÉ tarthat – és lehet, hogy nincs elég időnk arra, hogy igazságosan végezzük.

Folyamatosan küzdünk aközött, hogy a tökéletes OT-jegyzetet akarjuk írni – olyat, amely tömören elmondja, mit tettünk és miért tettük – és hogy a lehető leggyorsabban végezzünk.

Az én elképzelésem (és elismerem, hogy nagyszabású) az, hogy segítsek Önnek olyan típusú jegyzeteket készíteni, amelyek egyértelműen közlik az értékeléseit és a terveit, anélkül, hogy közben elveszítené az eszét.

A hatékony dokumentáció néhány alapvető tennivalójával és tilalmával kezdjük. Aztán a cikk végén talál egy OT-értékelési mintát és néhány további forrást, amelyek segítenek javítani a jegyzetírási játékát.

Egy gyors felkiáltás: Köszönöm a The Note Ninjasnak, Brittany Ferri-nek (OT klinikai értékelő) és Hoangyen Tran-nak (CHT), hogy segítettek létrehozni ezt az erőforrást!

A foglalkozásterápiás dokumentáció írásának teendői és tilalmai: (Egyszerre egy-egy SOAP-jegyzetszakaszt veszünk sorra)

NEM használjuk a jegyzet szubjektív részét a történet megnyitására

Minden jegyzetnek el kell mesélnie egy történetet a páciensről, és a szubjektív résznek kell megteremtenie a színpadot.

Próbáljuk a jegyzetet a páciens visszajelzésével nyitni arról, hogy mi működik és mi nem működik a terápiás foglalkozásokkal és az otthoni mozgásprogrammal kapcsolatban. Mondhatja például az alábbiak bármelyikét, hogy a feljegyzését elkezdje:

• “A beteg azt állítja, hogy izgatott volt a ____ miatt.”

• “A beteg arról számol be, hogy frusztrált, mert még mindig nem tudja megcsinálni a ____.”

• “A betegnek a múlt hétvégén visszaesése volt, mert ____.”

Az első mondattal már elkezdte indokolni, hogy miért van ott!

Ne essünk túlzásba a felesleges részletekkel

Mondjuk ki: mesélők vagyunk, és szeretjük a részleteket. De valljuk be, mindannyian láttunk már olyan jegyzeteket, amelyekben túl sok a felesleges információ. Íme néhány dolog, amit általában kihagyhatunk a jegyzeteinkből:

• “A beteg érkezéskor a székben ült.”

• “A beteg beengedett az otthonába.”

• “A beteg kérte, hogy az ápoló takarítsa ki a szobáját.”

A részletek nagyszerűek, mert segítenek megőrizni betegeink emberségét, de tényleg nem szükséges, hogy az értékes idődet ilyen részletek begépelésére pazarold.”

Ne feledd, hogy a fenti szabály alól kivétel, ha a beteg bármilyen módon bizalmatlan veled szemben, a kulcsfontosságú részletek hozzáadása arról, hogy beengedtek az otthonába, nagyon fontos lehet!

Kanalazd a belső angol szakodat. Ha egy részlet nem járul hozzá a történethez, amit elmesél – vagy, OT-nyelven szólva, nem járul hozzá a beteg funkcióinak javításához -, akkor valószínűleg nem kell beleírnia 🙂

Célkitűzés (O)

Ne menjen bele részletesen a megfigyeléseibe és a beavatkozásokba

Az értékelés és/vagy a SOAP-jegyzet tárgyilagos része gyakran a leghosszabb. Ez szinte biztosan így van egy értékelésnél.

Ez a szakasz objektív méréseket, megfigyeléseket és teszteredményeket tartalmazzon. Íme néhány példa arra, hogy mit kell tartalmaznia:

• Manuális izomtesztek (MMT-k)

• Mozgástartomány-mérések (AAROM, AROM, PROM stb.)

• Függetlenségi szint (CGA, MIN A stb.)

• Funkcionális jelentési mérések (DASH képernyő stb.)

• A sebgyógyulás részletei (műtét utáni betegek esetében)

• Objektív mérések a diagnózissal kapcsolatos értékelésekből

Az objektív mérések átfogó listáját, amelyeket ebbe a szakaszba felvehet, az OT-értékelésekről szóló blogbejegyzésünkben találja. Több mint 100 értékelést állítottunk össze, amelyek közül választhat a lehető leghasznosabb adatok összegyűjtéséhez.

Az értékelés (A)

Klinikai érvelés és szakértelem bemutatása

Az OT-jegyzetének értékelési szakasza az, ami indokolja az Ön részvételét ennek a betegnek az ellátásában.

Az, amit ebben a szakaszban tesz, az annak szintetizálása, hogy a beteg által elmondott történet hogyan ötvöződik az Ön által a mai kezelési ülés során végzett objektív mérésekkel (és általános megfigyelésekkel).

Az értékelés a következő kérdésekre ad választ:

• Hogyan illeszkedik össze mindez az információ?

• Hová kell (az Ön szakmai véleménye szerint) a betegnek innen továbbhaladnia?

• Hogyan illeszkedik az OT a beteg tervéhez?

Ne spóroljon az értékelő részen

Az értékelő rész az Ön helye! Az összes képzettségének és tapasztalatának valóban ezt az egy bekezdést kellene vezérelnie.

És mégis…

Hajlamosak vagyunk csak írni: “A beteg jól tűrte a terápiát.” Vagy bemásolunk és beillesztünk egy ilyen általános mondatot: “A betegnek továbbra is szüksége van verbális jelzésekre, és hasznára válik a terápia folytatása.”

A csípősség hiánya mellett ez nem elég ahhoz, hogy reprezentálja mindazt a képzést, amivel rendelkezik, sem mindazt a magas szintű gondolkodást, amit a kezelések során végez.

Mondjuk valami ilyesmit:

“A beteg által jelentett javulás a vécézési tevékenységek tolerálásában bizonyítja az OT foglalkozások során tanult energiatakarékossági technikák hatékonyságát. Jobb karjának javuló mozgástartománya és stabilitása megerősíti, hogy a váll otthoni gyakorlási tervének használata javítja a jobb felső végtagjának használatára való képességét, hogy függetlenné váljon az önellátásban.”

Terv (P)

Ne legyünk lusták

Egyszer elmentem egy CEU kurzusra a jegyzetírásról, és a kurzus PT-knek szólt.

Az volt az érzésem, hogy az óra nagy része arról szólt, milyen fontos, hogy a célok funkcionálisak legyenek. De mi, OT-k ezt már tudjuk; a funkció a mi kenyerünk és vajunk.

Szóval, miért ragaszkodik sok OT ahhoz, hogy olyan dolgokat írjon, mint: “

Az igénybevételi bírálók nem csak utálják ezt a fajta általános nyelvezetet, de megfoszt minket attól a képességtől, hogy bemutassuk a klinikai érvelésünket és a kezelés logikáját!

Meg kell mutatnunk a betegek ellátásának megfelelő stratégiai tervezését

Ez a szakasz nem rakétatudomány. Nem kell regényt írnia. De meg kell mutatnia, hogy előre gondolkodik, és figyelembe veszi, hogyan fog változni a betegek gondozási terve a kezelés előrehaladtával.”

Gondoljon valami ilyesmire:

“Folytassa a beteggel a vécézést, miközben fokozatosan csökkenti a verbális és taktilis jelzések számát, ami lehetővé teszi a beteg számára, hogy magabiztosabbá és önállóbbá váljon. Adjon hozzá stabilitási gyakorlatokat az otthoni edzésprogramhoz, hogy stabilizálja a beteg jobb felső végtagját az új tartományban. Csökkentse az OT gyakoriságát 3x/hétről 2x/hétre, ahogyan az tolerálható.”

Rövid, kedves és értelmes.

Általános DO-k és DON-k a dokumentáláshoz

A páciens a hős, és Ön a vezető. Minden jó történetben van egy hős és egy vezető. A beteg Luke Skywalker, te pedig Yoda vagy.

Azt hiszem, terapeutaként hajlamosak vagyunk a történetnek csak egy részét dokumentálni.

Például a hős szerepére koncentrálunk: “A beteg ezt és ezt tette.”

Vagy arra koncentrálunk, hogy mi, a vezető, mit hozunk a szakszerű beavatkozásainkkal: “A terapeuta lefokozta, korrigálta, szóbeli jelzéseket adott.”

De egy igazán jó jegyzet – merem azt mondani, egy tökéletes jegyzet – megmutatja, hogyan hat egymásra a kettő.

Ha a páciensed a szubjektív résznél elmondja, hogy nem halad olyan gyorsan, ahogyan szeretné, mit tettél te, mint terapeuta, hogy feljavítsd a beavatkozást? A feljegyzéseiből ki kell derülnie, hogy önök csapatként dolgoznak együtt.

Nézzünk néhány példát:

• “A beteg betegségről számolt be a hétvégén; ezért a tevékenységeket és gyakorlatokat ma visszaminősítettük. Az intenzitás növelését tervezzük, amint a beteg teljesen felépül.”

• “A beteg jól halad a célok felé, és szívesen végez több otthoni gyakorlatot. A következő látogatáskor további stabilitási munkát tervez.”

Legyen nagyon óvatos a rövidítésekkel

Mialatt ezt a blogbejegyzést készítettem, elolvastam minden tanácsot, amit a dokumentációval kapcsolatban találtam – és kuncognom kellett, mert a rövidítésekkel kapcsolatban egyszerűen nem volt konszenzus.

A rövidítések nyilvánvalóan nagyszerűek, mert időt takarítanak meg – de mások számára rejtélyessé (használhatatlanná) tehetik a jegyzeteinket.

Az ideális világban beírjuk a rövidítést, és az okos számítógépünk kitölti helyettünk a teljes szót vagy kifejezést. És azokkal közülünk, akik EMR-t használnak a Google Chrome-on, pontosan ez történhet. Azt is tudom, hogy a WebPT lehetővé teszi ezt az integrációt.

Ha még nem használ billentyűkombinációkat, forduljon az informatikai osztályához, és nézze meg, hogy van-e erre lehetőség az EMR-jén belül. Ha nincs mód ezeknek a gyorsbillentyűknek a bevezetésére, nagyon ajánlom, hogy kérje őket!

Van egy cikkem az OT dokumentációs hackekről, amely jobban elmélyül a szövegbővítők és a rövidítések témájában!

Ezek után fogadok, hogy készen áll arra, hogy lásson egy OT értékelést a gyakorlatban. Szerencséd van, mert az alábbiakban egy példát mutatok neked!

Példa ambuláns foglalkozásterápiás értékelésre

Név: Phillip Peppercorn

MRN: 555556

DOB: 05/07/1976

Egyeztetés dátuma: 12/10/18

Diagnózisok: G56.01, M19.041

Kezelési diagnózisok: Dr. Balsamic

Fizető: dr: Anthem

Az idén igénybe vett látogatások: 0

Frekvencia: 1x/hét

Subjektív

A beteg egy jobbkezes férfi szoftvermérnök, aki azt állítja, hogy a fájdalom és a bizsergés a jobb kezében súlyosan megnőtt, ami a jobb karpális alagút felszabadító műtéthez vezetett 11/30/18. A páciens a gépelés közbeni fájdalommal és maradék merevséggel jelentkezik az OT-n. “Három hét múlva vissza kell mennem dolgozni, és nem tudom, hogyan fogok tudni működni ezzel a fájdalommal.”

A műtét után a páciens nyugalmi állapotban 2/10-es fájdalomra, a jobb kéz tenyér tájékán pedig 7/10-es, a jobb kéz második és harmadik ujjpercére kiterjedő, nyilalló fájdalomra panaszkodik, amikor hosszabb ideig dolgozik a számítógépén, valamint olyan alapvető háztartási munkákat végez, amelyek nehéz tárgyak cipelésével járnak, mint a mosás és a bevásárlás. A műtét előtti zsibbadás és bizsergés drámai módon megszűnt.

Kori orvosi/műtéti előzmények: vérszegénység, cukorbetegség, jobb oldali nyitott carpal tunnel release műtét 11/30/18

Kézdominancia: jobboldali domináns

IADL-ek: önálló, a műtét óta nehézséget jelent a telefonon és laptopon való gépelésben, valamint a laptop kinyitásában és becsukásában

ADL-ek: fiókok nyitása a munkahelyén, ajtókilincsek nyitása az irodaházban

Lakókörnyezet: egyedül él egyszintes lakásban

Működésének korábbi szintje: független a munkaköri feladatokban, a mindennapi életvitellel kapcsolatos tevékenységekben és a mindennapi élet instrumentális tevékenységeiben.

Foglalkozási funkció: szoftvermérnöki munkakörben dolgozik; 12/20-án gépelés nélküli könnyű munkát kezd, MD 4 kezdeti hétre engedélyezte

Objektív

Mozgás és erő:

bal felső végtag: Mozgástartomány a funkcionális határokon belül minden ízületben és minden síkban.

Jobb felső végtag: Jobb váll, könyök, alkar, ujjak mozgástartománya minden síkban a normál határértékeken belül.

Jobb csukló:

Flexió/extenzió-erő: 4/5, AROM: 50/50, PROM: 60/60

Radialis/ulnaris deviáció-erő: 4/5, AROM: WNL, PROM: NT

Standardizált értékelések:

Dynamométer

Bal kéz: 65/60/70

Jobb kéz: 45/40/40

Boston Carpal Tunnel Outcomes Questionnaire (BCTOQ)

Symptom Score = 2.7

Funkcionális pontszám = 2,4

A varratokat eltávolították, a seb jól gyógyul, némi ödéma, sebészeti ragasztó és hegesedés maradt.

A páciens oktatásban részesült a munkahelyi és otthoni ergonómiai beállítással kapcsolatban, valamint otthoni edzésprogramban, beleértve az aktív digitális hajlító íncsúszást, a csukló hajlítás és nyújtás aktív mozgástartományát, aktív hüvelykujj-ellenállást, aktív izolált flexor pollicis longus csúszást és passzív csuklónyújtást a napi 4-6x/nap 5-10 ismétléssel történő befejezéshez.

A páciens képes volt szóban megismételni az otthoni gyakorlatprogramot és bemutatni a terapeutának, és kézikönyvet kapott.

A páciens szóbeli és írásbeli instrukciót kapott a hegkezelési technikákról és a hegmobilizációs masszázsról (3x/nap 3-5 percig). Kapott egy hegbetétet is, amelyet éjszakára viselni kell, valamint egy csöves kompressziós hüvelyt.

Felmérés

Mr. Peppercorn 46 éves férfi, aki a carpal tunnel release műtétet követően csökkent jobb fogóerővel és mozgástartománnyal, valamint tartós fájdalommal jelentkezik. Ezek a hiányosságok negatívan befolyásolják írási, gépelési, laptopnyitási és ajtókilincsnyitási képességét. A beteg várhatóan lassabban fejlődik a cukorbetegség miatt az első hetekben, de a BCTOQ azt tükrözi, hogy a beteg nem fejlődik olyan gyorsan, mint általában, és fennáll a veszélye annak, hogy a betegek előre jelzett 10-30%-ába kerül, akiknek nem pozitív a kimenetele a carpalis alagút felszabadítását követően. A betegnek hasznára válik a szakképzett OT, hogy kezelje ezeket a hiányosságokat, betartsa a műtét utáni kezelési protokollt, és a kezdeti négy hétre visszatérjen a munkába könnyű munkakörben.

Gondozási terv

Szakképzett OT-szolgáltatást javasol heti 1x/hetente, amely terápiás gyakorlatokból, terápiás tevékenységekből, ultrahangból, fonophorézisből, e-stimulációból, meleg/hideg terápiából és manuális technikákból áll. A szolgáltatások a fogóerő és a mozgástartomány, valamint a jobb kézfájdalom területén mutatkozó hiányosságok kezelésére irányulnak. Az ellátási terv a páciens írás, gépelés, valamint a laptop és az ajtókilincsek kinyitása és becsukása során jelentkező nehézségekkel foglalkozik.

Rövid távú célok (2 hét)

• A páciens a kétkezes dinamométer pontszámát 75 lb-ra növeli a mosás érdekében.

• A páciens a jobb ujj erejét 3+/5-re növeli, hogy ki tudja nyitni az ajtókilincseket anélkül, hogy a bal kezét segítségül használná.

Hosszú távú célok (6 hét)

• A páciens a jobb csukló erejét 5/5-re növeli, hogy bevásárolni tudjon a lakásába.

• A páciens a csukló aktív mozgástartományát a normális határértékekre növeli annak érdekében, hogy a laptopját kinyithassa és becsukhassa, valamint az ajtókilincseket fokozott fájdalom nélkül használhassa.

• A páciens a kétkezes dinamométer pontszámát 90 fontra növeli annak érdekében, hogy visszatérhessen a szabadidős tevékenységekhez.

• A páciens Boston Carpal Tunnel Outcomes Questionnaire pontszáma 1,7 alá csökken a tünetek és a funkció tekintetében, hogy korlátozás nélkül visszatérhessen a munkába és a társadalmi tevékenységekhez.

Aláírás,

O. Terapeuta, OTR/L

97165 – foglalkozásterápiás értékelés – 1 egység

97530 – terápiás tevékenységek – 1 egység (15 perc)

97110 – terápiás gyakorlatok – 2 egység (30 perc)

Jó! Ez bizonyára belekeveredett, de a szakértők azt mondják, hogy a fenti értékelés jelenti azt, amit dokumentálni kell ahhoz, hogy a biztosítóknak megfeleljen. Sok olyan területet kibetűztem, ahol normális esetben rövidítéseket használnánk, de azt akartam, hogy más egészségügyi szakemberek és a betegek is világosan megértsék, hogy mik a mi kezeléseink, és miért használjuk őket.

Ne feledjük, hogy valójában nincs olyan, hogy “tökéletes” OT-jegyzet, annak ellenére, amit ebben a cikkben mondok. Minden páciens bemutatása a saját kezelési megközelítését indokolja, és a legjobb, amit tehetünk, hogy dokumentáljuk a beavatkozásainkat alátámasztó klinikai érvelésünket.

Még több forrás a dokumentáció javításához

Megértem, hogy a védhető dokumentáció egy folyamatosan fejlődő művészet és tudomány, és számos hasznos forrással találkoztam, amelyek segítenek abban, hogy a jegyzeteink teljesek, mégis tömörek legyenek. Nagyon ajánlom a következőket:

• The Seniors Flourish Podcast: Simplify Your Documentation (ötrészes sorozat)

• WebPT: (letöltés szükséges)

• The Note Ninjas: Lásd a honlapjukat

• A Witty PT: Medical Necessity in Rehab

Az OT Potential Clubban, amely az OT bizonyítékokon alapuló gyakorlat klubunk, hozzáférhet a dokumentációs példák könyvtárához is (minden hónapban hozzáadunk egyet). Ezeket vitaindítónak szánjuk, hogy segítsenek nekünk fejleszteni dokumentációs készségeinket.

Itt vannak az eddigi példáink:

• OP Tx megjegyzés (diagnózis: Post-stroke, sajátmenedzsment tx megközelítés)

• OT fekvőbeteg pszichológiai értékelés (serdülő öngyilkossági gondolatokkal)

• Motoros kerekesszékes kezelési jegyzet

• OT fekvőbeteg pszichológiai kezelési jegyzet (serdülő öngyilkossági gondolatokkal)

• Pediatric Telehealth Eval-Private Pay

• Telehealth EI Development Eval

• Power Wheelchair Evaluation

• Pediatric Telehealth Tx Note-Private Pay

• School-based OT Eval Report: (diagnózis: autizmus)

• EI Eval (diagnózis: Down-szindróma)

• Acute Pediatric Tx Note (diagnózis: akut myeloid leukémia)

• Telehealth School OT Eval Example (diagnosis: triszómia 21)

• Telehealth School OT Tx Note (diagnózis: triszómia 21)

• Acute Pediatric OT Eval (diagnózis:

• OP Gyermek OT értékelés (diagnózis: autizmus)

• Home Health OT értékelés (s/p femur fx)

• Fekvőbeteg rehabilitációs értékelés (diagnózis:

• EI Tx jegyzet (diagnózis: Down-szindróma)

• OP OT Eval (diagnózis: carpal tunnel release)

• SNF OT Eval (s/p THA)

• SNF OT Tx Note (s/p THA)

• Acute Care OT Tx Note (s/p THA)

• Acute Care OT Eval (s/p THA)

• School OT Eval (diagn: Down-szindróma)

• ALF kezelési jegyzet (s/p esés)

• OP OT értékelés (s/p agyrázkódás)

• ALF OT értékelés (s/p esés)

Következtetés

A dokumentációnak rossz híre lehet, de úgy gondolom, hogy az OT-szakemberek egyedülállóan alkalmasak arra, hogy olyan feljegyzéseket írjanak, amelyek más egészségügyi szakemberek és a betegek számára is értelmesek.

Kikerülhetetlennek tűnik, hogy a következő évtizedben a betegeink könnyebben hozzáférnek majd a feljegyzéseikhez, és amikor ez megtörténik, azt szeretném, ha a dokumentációnk relevánsnak és hasznosnak tűnne.