II. osztály 1. osztállyal Szerkesztés
Korai beavatkozás Szerkesztés
A II. osztály 1. osztállyal rendelkező gyermekek beutalásának időzítése rendkívül fontos, mivel a késői beutalás korlátozhatja a rendelkezésre álló kezelési lehetőségeket, különösen a növekedés módosítására tett kísérleteket. Másrészt a legújabb bizonyítékok határozottan azt sugallják, hogy a II. osztályú 1. osztályt érintő malokklúzió esetében a korai kezelés (amelyet a korai vegyes fogazatban a kezelés első lépéseként végeznek) kevés előnnyel jár, és hogy a kezelés túl korai megkezdése valójában csökkentheti a sikert és a hosszú távú eredményt. Ezért most azt javasoljuk, hogy a kezelés egyetlen fázisban történjen, amint a páciens a késői vegyes fogazatban vagy a korai állandó fogazatban van. Ez az ideális időpont a II. osztályú növekvő betegek többségénél a fogszabályozásra való beutaláshoz. Ez alól kivételt képeznek azok az esetek, amikor a nagymértékben megnövekedett túlnyúlás miatt jelentős a metszési trauma kockázata, vagy ha a gyermeket az iskolában csúfolják vagy zaklatják. Ezeknél a betegeknél korai kezelésre lehet szükség, és korábban beutalót kell kérni egy fogszabályozó szakvélemény elkészítésére. A kezelés megkezdése előtt minden szokást teljesen abba kell hagyni, különben a kezelés valószínűleg sikertelen lesz, vagy a kezelés befejezése után visszaesik. A korai kezelés alatt a korai vegyes fogazatban, általában 7-9 éves kor között végzett kezelést értjük. Ezt kétfázisú kezelésnek is nevezik, amikor a páciens állandó fogazatának elérésekor egy második, különálló, végleges kezelési fázisra kerül sor. A késői kezelés vagy egyfázisú kezelés a maradandó fogazatban 12-14 éves kor körül végzett egyetlen átfogó kezelés. A korai kezelést a metszési trauma kockázatának csökkentése, a pszichoszociális jólét javítása és a zaklatás csökkentése érdekében javasolták. Azt is állítják, hogy a korai kezelés jobb eredményekhez vezethet a hatékonyság szempontjából, mivel megkönnyíti a végleges kezelést, és a hatékonyság szempontjából is, mivel a végeredmény jobb. A korai kezeléssel kapcsolatban további állítások hangzottak el a jobb csontozatminta, valamint a foghúzás és az ortognatikus műtétek szükségességének csökkenése tekintetében; ezeket azonban a közelmúltban végzett magas színvonalú klinikai vizsgálatok megcáfolták. Egy magas színvonalú, randomizált, kontrollált vizsgálat hasonlította össze a II. osztályú, 1. osztályt érintő malokklúzió korai és késői kezelését funkcionális készülékekkel. Bár a kezdeti fázis után különbséget találtak a kezelt betegek és a kezeletlen kontrollcsoportok között, a kezelés második fázisát követően nem volt tartós különbség a csontozat, a foghúzás vagy az önbecsülés tekintetében. A korai kezelésben részesülőknél káros hatásokat tapasztaltak: több találkozót, hosszabb teljes kezelési időt és kapcsolódó költségeket, valamint a Peer Assessment Rating (PAR) által jelzett rosszabb okkluszális végeredményt.
Funkcionális készülékekSzerkesztés
A funkcionális készülékek olyan rögzített és kivehető készülékek, amelyek az állkapocs helyzetét és működését irányító izomcsoportok befolyásolásával fejtik ki hatásukat, erőhatásokat közvetítve a fogazatra és a bazális csontra. Az eredmény a túlnyúlás csökkenése és a bukkális szegmentum viszonyának korrekciója, amelyet mind a vázrendszeri, mind a fogazati változások okoznak. Egy nemrégiben készült tanulmány számszerűsítette a funkcionális kezelés első szakasza után megfigyelhető változásokat. A csontvázi változásokat a felső állkapocs előre és lefelé irányuló növekedésének visszafogásának, valamint az állkapocs fokozott növekedésének és előre irányuló helyzetének tulajdonították, ami a túlnyúlás csökkenésének 27%-ához és a bukkális szegmens korrekciójának 41%-ához járult hozzá. A fogászati változások közé tartozott a maxilláris metszőfogak retroclinációja, a mandibuláris metszőfogak proclinációja és a mandibuláris molárisok mesialis kitörése. A túlnyúlás csökkentésének és a bukkális szegmens korrekciójának többsége, 73%-a, illetve 59%-a fogászati eredetű. A lágyszöveti változások közé tartozik az ajakcsapda megszüntetése és az ajak kompetenciájának javítása. Azt is feltételezték, hogy a nyelv aktivitása és az ajkak és az arcok lágyszöveti nyomása megváltozhat, ami javítja a lágyszöveti környezetet.
Twin block készülékSzerkesztés
A Twin block készüléket használták a funkcionális készülékkel történő kezelést értékelő legtöbb tanulmányban, mivel azt tekintik az “arany standardnak”, amelyhez képest más készülékeket tesztelni kell. Más funkcionális készülékekkel összehasonlítva a Twin Block készülék statisztikailag szignifikánsan csökkentette a csontvázalap eltérését (ANB = -0,68 fok; 95% CI -1,32 és -0,04 között) más funkcionális készülékekkel összehasonlítva, bár a készülék típusának nem volt szignifikáns hatása a végső overjetre. Kimutatták továbbá, hogy a Twin Block klinikailag jelentős előnyös változásokat okoz a lágyszövetekben.
A Twin Blockkal kapcsolatban problémák merültek fel, beleértve a túlzott alsó metszőfog proclinációt, a jelentős, 25%-os sikertelenségi arányt és az akár 35%-os törési arányt. Az alsó metszőfogak proclinációja a legtöbb funkcionális készülék esetében előfordul, és ezt figyelembe kell venni a kezelés tervezése során, és a kezelés során végig figyelemmel kell kísérni. A Twin Block készülékek a vertikális dimenzió növekedését is okozhatják, ami bizonyos esetekben kívánatos lehet, de nem biztos, hogy előnyös a megnövekedett alsó elülső arcmagasságú betegeknél. Ezeknél a betegeknél a vertikális dimenzió gondos ellenőrzését kell megtervezni.
Herbst készülékSzerkesztés
A gyakran “compliance-mentes” készüléknek tekintett Herbst készülék sikerességi aránya egy vizsgálatban sokkal magasabbnak bizonyult, mint a Twin Blocké, a sikertelenség aránya 12,9% volt. Ez körülbelül fele a Twin Block-éhoz képest, így olyan betegeknél, akiknél a compliance nehéznek ígérkezik, megfontolandó. Az Herbst azonban lényegesen drágább, és magasabb törési arányt mutatott ki, így a csökkent megfelelési követelményekből származó előnyöket ezzel szemben mérlegelni kell.
HeadgearSzerkesztés
A headgear a fogazatra és a bazális csontokra közvetlenül a fogakon lévő szalagokhoz vagy egy maxilláris sínhez vagy funkcionális készülékhez rögzített extraorális vontatással gyakorol erőt. A hatások főként dento-alveolárisak, némi csontvázhatással a maxilláris lefelé és előre irányuló növekedésének korlátozásán keresztül. Több tanulmány további kis hatást talált az alsó állkapocs növekedésére, ha a headgear-t elülső harapási síkkal együtt alkalmazzák.
A korai kezelésként végzett headgear-kezelés hatását két vizsgálatban hasonlították össze a később végzett egyfázisú kezeléssel. Mindkettő a headgear-kezelést követően a túlnyúlás szignifikáns csökkenését és a csontvázi viszony javulását találta. A kezelés időzítésének tulajdonítható eredményekben nem volt különbség, kivéve a traumakockázatot, ahol a későbbi kezelési csoportban kétszer nagyobb volt a metszőfogak traumájának kockázata. A Cochrane áttekintés összefoglalja, hogy “nem találtak szignifikáns különbséget a végleges overjet, az ANB vagy az ANB változás tekintetében a korai headgear kezelés és a funkcionális készülékek hatásai között”. A headgear azonban nagymértékben függ a páciens jó compliance-től, napi 12-14 órás viselés szükséges a leírt hatások eléréséhez.
Rögzített készülékekSzerkesztés
A rögzített készülékek önmagukban vagy extrakciókkal vagy ideiglenes rögzítő eszközökkel kombinálva használhatók a felső állkapocsfogak visszahúzására a II. osztályú, 1. osztású malokklúzió kizárólag fogászati eszközökkel történő korrigálására. A II. osztályú intermaxilláris gumik a maxilláris fogaknak az alsó állkapocsfogakkal szembeni visszahúzására szolgálnak, az alsó állkapocsfogak reciprok mesializációjával és proklinációjával.
Késői beavatkozásSzerkesztés
A Cochrane-féle felülvizsgálat kimutatta, hogy az összes kezelés végén nem találtak jelentős különbséget a túlnyúlás, a csontvázi viszony vagy a PAR pontszám tekintetében azon gyermekek között, akik korai kezelésben részesültek, akár headgearral, akár funkcionális készülékekkel, és azok között, akik nem részesültek korai kezelésben. Az egyetlen eredmény, amelyet a kezelés időzítése befolyásolt, az új incisalis trauma előfordulása volt, amelyet a funkcionális készülékkel vagy headgearral végzett korai kezelés szignifikánsan csökkentett (esélyhányados 0,59, illetve 0,47). A Cochrane-áttekintés megállapítja, hogy “a bizonyítékok arra utalnak, hogy a kiemelkedő felső frontfogakkal rendelkező gyermekek korai ortodontiai kezelése hatékonyabban csökkenti a bemetszési trauma előfordulását, mint a korai serdülőkorban történő kezelés. Úgy tűnik, hogy a korai kezelésnek nincs más előnye”.
