Discussion
A hasi terhesség első diagnózisának felállításához magas gyanúindexre van szükség3. A diagnózis a bejelentett esetek egynegyedében kimarad4.
A hasi terhesség bejelentett előfordulása a földrajzi elhelyezkedés függvényében széles skálán mozog: 1:10 000 szülés az USA-ban5,6 és 1:654 szülés Ibadan-Nigériában2. A többnejűség és a rossz társadalmi-gazdasági státusz epidemiológiai tényezőként szerepelnek7.
A klinikai megjelenés változó lehet, a hasi fájdalom a 16-17. terhességi héten jelentkezik8,9 , ahogyan a mi betegünknél is megfigyelték. A klinikai sárgaság és a súlyos vérszegénység a mi betegünknél szokatlan volt. A terhességgel összefüggő sárgaságot Holzbach10 három betegségcsoportban írta le, ezek a következők: 1) visszatérő terhességi kolesztázis (RCP); 2) terhességgel egyidejűleg fellépő vírusos hepatitis; 3) akut terhességi zsírmáj (AFLP). Bár betegünknél nem végeztek hepatitis B felszíni antigén (HBs Ag) szűrést, a normális májenzimek hátterében a vizeletében talált vérelemek arra utaltak, hogy sárgaságát valószínűleg növényi főzetek fogyasztása okozta hemolitikus krízis okozta.
A korai hasi terhesség diagnózisa β-hCG becsléssel és ultrahangvizsgálattal történik. Betegünk esetében az ultrahangvizsgálat volt az egyetlen önállóan alkalmazott vizsgálat a hasi terhesség diagnosztizálására.
Allibone GW és munkatársai11 leírták az intraabdominális terhesség szonográfiás diagnózisának főbb kritériumait. Ezek közé tartoznak a következők:
1) a magzat kimutatása a méhen kívüli gesztációs zsákban, vagy a magzattól elkülönült méhként azonosítható hasi vagy kismedencei tömeg ábrázolása; 2) a magzat és a húgyhólyag közötti méhfal nem látható; 3) a magzatnak az anyai hasfalhoz való szoros közeledésének felismerése; és 4) a méhlepény lokalizálása a méh üregének határain kívül. A mi betegünknél mindezek a jellemzők felismerhetők voltak. Az újabb szakirodalom további további kritériumokat sorolt fel, mint például oligohidramnion, rendellenes magzati fekvés, placenta previa megjelenése és a magzat láthatóságát akadályozó anyai bélgázok4. A placenta lokalizálására mágneses rezonanciás képalkotás (MRI T2-WI) vagy színes Doppler-ultrahang is alkalmazható8,12. Ahol az erőforrások bőségesek, ott a placenta lokalizálása mágneses rezonanciás képalkotással a legjobb diagnosztikai módszert kínálja. Esetünkben a színes Doppler Ultrahangot pontosan alkalmazták. A bruttó magzati morfológia értékelését tovább segítheti a háromdimenziós ultrahangvizsgálat, amennyiben az rendelkezésre áll. A hasi terhességben a magzat kilátásai rosszak13. A perinatális mortalitás 85-95% között mozog14 , a magzati deformáció aránya pedig a jelentések szerint 20-90%15,16 között mozog. A leggyakoribb deformációkat és rendellenességeket a magzat exponált területein, például a fejen és a végtagokon észlelték16. A magzat bal alsó végtagjának intraoperatív hiányára ebben az esetben nem utaltak a korábbi ultrahangfelvételek, amelyeken mindkét alsó végtag aktív mozgását ábrázolták. A 20 hetes terhességi korban végzett végső ultrahangvizsgálat, amikor a magzat elhalását észlelték, csak az egyik alsó végtagot mutatta ki kinyújtott, rögzített helyzetben. Cathy A. Stevens15 két etiológiai mechanizmust javasolt a hasi terhességben előforduló magzati végtagdefektusokra. Ezek a mechanizmusok – az extrinsic kompresszió és az érrendszeri zavar – ebben az esetben magzati autoamputációhoz vezethettek.
A hasi terhesség kezelésének jelenlegi koncepciói támogatják az azonnali aktív sebészeti beavatkozást és a terhesség megszakítását, ha a terhesség 24. hete előtt diagnosztizálják5,17,18. A 24. hét után jelentkező betegek esetében a konzervatív kezelés megfelelősége vitatható5. Minden egyes esetet egyedileg kell értékelni, és a legmegfelelőbb módszert kell alkalmazni a materno-foetalis morbiditás és mortalitás csökkentése érdekében. A konzervatív megközelítés a beteg szoros felügyeletét és rendszeres ultrahangvizsgálatot igényel. A beteget olyan kórházba kell felvenni, ahol a gyors sebészeti beavatkozáshoz szükséges vérellátási lehetőségek és erőforrások rendelkezésre állnak. A méhlepény műtéten belüli kezelése újabb dilemmát jelent a klinikus számára. Bár a méhlepény eltávolítása jobb prognózist biztosít2 , ezt nem szabad megkísérelni, ha fennáll a végzetes kimenetelű masszív vérzés veszélye. A helyben hagyott placenta általában fokozatosan visszafejlődik, és sorozatos szérum β-hCG-meghatározással és ultrahangvizsgálattal ellenőrzik. A metotrexát profilaktikus alkalmazását a placenta kezelésében egyes klinikusok már nem javasolják19. Véleményük szerint az elhalt méhlepényszövet potens táptalaj, amely növeli a súlyos intraperitoneális fertőzés kockázatát.
