Discussion
This study examined the perceived hand splinting efficacy and splint prescription pattern after stroke among inpatient OTs in Ireland. Megállapították, hogy a terapeuták jelentős része a kézsínt hatékonynak érzékeli, és továbbra is rendszeresen felírja a sínt klienseinek annak elégtelen bizonyítottsága ellenére. Hasonló sínfelírási gyakorlatot dokumentáltak a stroke szakirodalomban és a kézfunkcióval kapcsolatos más szakirodalomban is, mint például az ízületi gyulladás és a tetraplegia. Ez a pozitív megítélés és folyamatos gyakorlat a stroke rehabilitációjában nem igazán tükrözi a jelenlegi bizonyítékokat, amelyek sem nem támasztják alá, sem nem cáfolják a stroke-ot követő sínezési gyakorlat hasznosságát. A sínezéssel kapcsolatos korlátozott komplikációkról szóló beszámolók, valamint a sínezés hatástalanságára vonatkozó nem megfelelő bizonyítékok arra ösztönözhették a terapeutákat, hogy a sín felírása mellett érveljenek. Egy ilyen megerősítés azonban tudományos alátámasztást igényel, különösen, ha az egészségügyi költségeket is figyelembe vesszük. Érdekes módon azon személyek egy kis része, akik arról számoltak be, hogy nem használnak sínt a stroke rehabilitációjában, az ilyen beavatkozásra vonatkozó bizonyítékok hiányát jelölték meg a fel nem írásának okaként. Ez az egymásnak ellentmondó gyakorlat a terapeuták körében egyértelműen ábrázolja a sínezési gyakorlat körül uralkodó ellentmondást.
A sokféle kézsín rendelkezésre állása a sínezés számos klinikai indokával együtt nem könnyíti meg sem a terapeuták, sem a kutatók számára a sínezés hatékonyságának értékelését a stroke-ban, ami szinte lehetetlenné teszi az objektív és kvantitatív klinikai értékelést. A résztvevők azonban azt mutatták, hogy erősen preferálják a voláris alkar-alapú csukló-kéz síneket – a funkcionális pozíció sínt, és kevésbé preferálják a csukló- és ujjnyújtó síneket. Ezek a síntípusok szignifikánsan összefüggést mutattak a terapeuták által a sín hatékonyságának megítélésével is. A sínezésnek ez a megítélése és gyakorlata a szakirodalomban is tükröződik, mivel a cikkek többsége a voláris alkar-alapú csukló-kéz sín – funkcionális helyzetű és/vagy nyugalmi helyzetű sín hatékonyságára összpontosít. Amint az a szakirodalomból kitűnik, ez a tanulmány is talált olyan terapeutákat, akik a “voláris alkar-alapú csukló-kéz sínnel” különböző elnevezésekkel (funkcionális helyzetű sín és nyugalmi helyzetű sín) foglalkoznak. Ezek a terminológiai különbségek meglehetősen megnehezítik a sínezéssel és annak hatékonyságával kapcsolatos kommunikációt a stroke-ban, és ezért mind a klinikai környezetben, mind a kutatási irodalomban szükségessé teszik az általánosan elfogadott sínezési terminológiák megfelelő használatát.
A résztvevők mindegyike a voláris sínt önmagában vagy a dorzális kéz sínnel kombinálva, de nem kizárólag a dorzális kéz sínt használta. Bár a volaris sín használata közvetlen ellentétben áll a stroke rehabilitáció teoretikusainak néhány nézetével (a teoretikusok szerint a palmaris ingerlés bármilyen eszközzel, beleértve a sínezést is, valószínűleg az UL-flexorok spaszticitásának növekedését okozhatja), a volaris sínezés általános gyakorlata arra utal, hogy további munkára van szükség a stroke utáni mozgásszervi felépülés mélyebb megértéséhez. Ennek magában kell foglalnia a palmáris stimulációval kapcsolatos ellentmondásokat és azok kapcsolatát az UL spaszticitással fiziológiai szempontból. A résztvevők a volaris sínezéssel kapcsolatos preferenciákról elsősorban a könnyű elkészíthetőség és a beteg kényelme miatt számoltak be, szemben a klinikai eredményekkel. Ez a megállapítás közvetve, de mégis világosan leírja a terapeuták érdekeit az előírt sínezési protokollhoz való betegkövetés fokozásában és a betegek kényelmének szerepét a betegtartás meghatározásában. Bár e kutatás keretein kívül esik a sínhez való ragaszkodással kapcsolatos különböző tényezők becslése, ez a megállapítás mindenképpen alátámasztja, hogy további kutatásokra van szükség ezen a területen, amely jelenleg korlátozott. A tanulmányból az is nyilvánvaló, hogy a stroke-ot követően az érintett kéz rehabilitálására szolgáló dinamikus sínezés bármely formája nagyon alulhasznosított. A dinamikus sínezés gyakran a kezelési technikák egyik előnyben részesített formája a ROM javítása és/vagy a neurológiai/ortopédiai/mozgásszervi diszfunkciók következtében kialakuló lágyrész-kontraktúrák csökkentése érdekében. Ez valószínűleg összefügghet a használhatósággal kapcsolatos problémákkal, amelyek az UL-ben alkalmazott ilyen sín összetett jellegéből adódnak. Ezt a jövőbeni tanulmányokban kell kutatni.
A leírt klinikai indokok közül a kéz spaszticitásának csökkentése, a meglévő lágyrész-kontraktúrák csökkentése és az ízületi ROM növelése szignifikánsan összefüggött a terapeuták által érzékelt sínezés hatékonyságával. A stroke-ot követő kézsínezés hatékonyságának értékelésére irányuló tudományos kutatások többségében általában ezek az elsődleges célok. Érdekes módon a szakirodalomban az eredmények különösen e három cél tekintetében ellentmondásos és nem meggyőző bizonyítékokat mutattak a hatékonyságra vonatkozóan. Másrészt néhány másodlagos cél, mint például a funkcionális függetlenség fokozása és a fájdalom csökkentése, amelyek a szakirodalomban pozitív eredményeket mutattak, nem állt szignifikáns kapcsolatban a terapeuták által a sín hatékonyságának megítélésével. Az, hogy a terapeuták a károsodások csökkentésére összpontosítanak, nem pedig az ügyfelek nagyra becsült funkcionális függetlenségének javítására, megkérdőjelezi az OT-k ügyfélközpontú gyakorlatát. Ha a sín hatékonyságára vonatkozó bizonyítékok nem megfelelőek, akkor a sín ráerőltetése ezeknek az ügyfeleknek az életére potenciálisan felesleges terhet jelenthet mind az ügyfelek, mind a gondozóik számára. Azonban az a gyakori korlát, hogy a kvantitatív felmérési módszertanban nem lehet mélyreható információkat szerezni, megfelelő jövőbeli kutatást igényel egy ilyen állítás alátámasztására.
Nyilvánvaló volt, hogy a terapeuták többsége bízott a klinikai tapasztalatában, és a klinikai megfigyelésre hagyatkozott a sín hatékonyságának becslésében a különböző klinikai indokok miatt. Mivel a rehabilitációban jól megalapozott objektív értékelési eszközök korlátozottan állnak rendelkezésre, a szubjektív értékelésekre való hagyatkozás gyakori gyakorlat a stroke-terapeuták körében. A szubjektivitás elterjedtsége a klinikai gyakorlatban a nem megfelelő tudományos bizonyítékokkal párosulva azonban gyakran összezavarja a terapeutákat, és gyengíti a kezelés hatékonyságába vetett alapvető hitüket. Ezért létfontosságú az objektivitás kultúrájának kialakítása a terapeuták körében a jelenlegi sínezési gyakorlatban. Így a klinikai objektivitás megteremtése és a hatékony, bizonyítékokon alapuló gyakorlat biztosítása érdekében alapvető fontosságú a megfelelő, terápiás szempontból értelmes, objektív és érzékeny, a rutinszerű klinikai környezetben könnyen alkalmazható értékelési módszerek kifejlesztése.
A képzettségtől függetlenül a foglalkozásterápiás képzés (mind alap-, mind posztgraduális szinten) hatása volt az egyetlen olyan, a terapeutával kapcsolatos tényező, amelyet a csoport a sínezés hatékonyságának pozitív megítélésével hozott összefüggésbe. Ugyanakkor a kutatás során a terapeuták képzettségére vonatkozóan gyűjtött korlátozott információk és a kutatási terv (keresztmetszeti felmérés) által támasztott korlátok miatt a kutatók nem tudtak ok-okozati összefüggéseket megállapítani a terapeuták jelenlegi ismeretei és a sínezéssel kapcsolatos képzettségük között. Ez a tanulmány azonban egyértelműen tükrözi az oktatás fontosságát a gyakorlatban, valamint a megfelelő szakismeretek és az egészséges klinikai gyakorlat érdekében szükséges speciális továbbképzés szükségességét. Az egyetemi oktatásnak mint a terapeuták által a sín hatékonyságának megítélésével összefüggő másik tényezőnek ez a megállapítása jelzi a foglalkozásterápiás oktatók szerepének fontosságát a terapeuták klinikai gyakorlatának alakításában. Ezért az oktatóknak a stroke-ban alkalmazott kézsínezéssel kapcsolatos szemléletének értékelése a jövőbeni kutatások révén hasznosabb információkkal szolgálhat e tekintetben.
A tanulmányból az is kiderül, hogy a terapeuták hatékonyságról alkotott felfogása az egyik legfontosabb tényező, amely összefügg a terapeuták stroke-ot követő sínfelírási szokásaival. Ezért indokolt a terapeuták felvilágosítása az aktuális bizonyítékokról és a kutatási ismeretek megfelelő átadása annak érdekében, hogy befolyásolják a stroke-ot követő sínezéssel kapcsolatos felfogásukat és gyakorlatukat. Ezt azonban óvatosan kell megtenni, és csak azután, hogy alaposan tanulmányozták a sínezés hatékonyságát a különböző területeken, különösen azokon a területeken, ahol a terapeuták a kézsínt a leghatékonyabbnak tartják. Sajnos a sínezés hatékonyságának jelenlegi nem megfelelő ismerete, amely az e területen végzett magas színvonalú tanulmányok hiányából adódik, jelenleg megnehezíti a megfelelő és megfelelő oktatáshoz szükséges, tudományosan megalapozott tudásbázis kialakítását. Ezért a stroke-ot követő kézsínsín hatékonyságát bizonyító tudományos bizonyítékok kidolgozása alapvető és döntő fontosságú.
A rendelkezésre álló sínezési irányelvek betartása volt a másik olyan tényező, amely szignifikánsan összefüggött a terapeuták sínrendelési szokásaival. A jelenleg rendelkezésre álló klinikai iránymutatások azonban nem specifikusak és nem is átfogóak, ezért messze nem teljesek. Ez arra kényszerítette a terapeutákat, hogy egyénre szabott, kórházspecifikus irányelveket dolgozzanak ki, és azoktól függjenek, ami a tanulmányban is megmutatkozott. Ezek az iránymutatások jellegükből adódóan valószínűleg jelentősen eltérnek a terapeuták és/vagy a kórházak között, így egy olyan kis országban, mint Írország, még regionális vagy nemzeti szinten is nehéz egységessé tenni a stroke-ellátást. Pozitívum azonban, hogy a terapeuták előnyben részesítik az iránymutatások követését, ami viszonylag megkönnyítené az elfogadható szintű ellátás biztosítását, ha a stroke-ban alkalmazott sínezésre vonatkozó tudományos bizonyítékokon alapuló megfelelő és átfogó sínezési iránymutatást dolgoznának ki.
Úgy tűnik, hogy a kialakult sínezési iránymutatások hiánya nem csak a sín felírására vonatkozó döntések meghozatalában, hanem a viselési rend kialakításában is szerepet játszik. Bár a legtöbb terapeuta egyetért abban, hogy a sínezés hatékony, nincs konszenzus közöttük abban, hogy hogyan és mikor írjanak fel sínt. A terapeuták között különösen a sínezési protokoll kialakításában van zavar, mivel egyesek az éjszakai sínezést, mások a nappali sínezést, megint mások pedig a kettő kombinációját részesítik előnyben. Abban sincs egyetértés, hogy az ügyfélnek mennyi ideig kellene sínt viselnie. Ez az egyetértés hiánya a szakirodalomban is nyilvánvaló. A sínterápia viselési rendje némileg a gyógyszeres terápia adagolásához hasonlítható. Ezért létfontosságú, hogy a sín viselési rendjét hasonló tudományos alapossággal állapítsuk meg. A sínes rehabilitáció ezen elemére összpontosító tudományos szakirodalom hiánya a strukturált sínterápiát nehézzé teszi a terapeuták számára. Ez végül a személyes tapasztalatokon és nem a bizonyítékokon alapuló individualista protokoll kialakítását eredményezi, ami egyes stroke-betegek egészségére és jólétére nézve igen károsnak bizonyulhat, ha nem megfelelően kezelik. Ez a tanulmány tehát változatos sínezési gyakorlatot állapít meg az írországi fekvőbeteg-szakorvosok körében, hangsúlyozva az ellátás egységességének megteremtésének szükségességét a stroke-rehabilitációban, ami szükségessé teszi egy hasonló, a jövőben világszerte több résztvevőt bevonó vizsgálat elvégzését is.
