Diszkusszió
A szubtermékeny és egészséges populációban a petefészek öregedéséről és a petefészek tartalék szonográfiás biomarkerek (AFC, petefészek térfogat) szerepéről korlátozott számú adat áll rendelkezésre. A rendelkezésre álló adatok többsége indiai kontextuson kívüli vizsgálatokon alapul. A jelen tanulmány ezért az AFC és az életkor, valamint a hormonális paraméterek kapcsolatát értékeli szubtermékeny esetekben és egészséges (termékenységet igazolt) kontrollcsoportokban. A petefészek térfogatának szerepét is értékeljük, és összehasonlítjuk a petefészek tartalék más markereivel.
Megfigyelésünk szerint az antralis tüszők száma alacsonyabb a szubtermékeny betegeknél, mint a termékeny csoportban (minden korcsoportban), tekintettel az előbbi csoportba tartozó nők szignifikánsan alacsonyabb medián AFC-jére (P < 0,001). A meddőségi panaszokkal jelentkező nőknél az AFC tartománya 5-20 (medián értéke 9), míg az egészséges (bizonyítottan természetes termékenységű) nőknél 5-17 (medián értéke 13) volt. Hasonló tendenciákat figyeltek meg korábbi munkások világszerte, de ez nagyságrendileg eltér a mi vizsgálatunkban tapasztaltaktól (az AFC mediánértéke a 25-30 éves korcsoportba tartozó nőknél 16, illetve 20 volt a szubfertilek és a fertilisek csoportjában). Egy másik vizsgálatban az AFC medián értéke ugyanebben a korcsoportban a termékeny nőknél 15 volt; nem végeztek azonban összehasonlítást a szubtermékeny és a termékeny csoportok között. Ennélfogva az AFC által ábrázolt petefészek tartalék jól egybeesik a világszerte megfigyelhető tendenciákkal. Meg kell azonban jegyezni, hogy az indiai nőknél a határértéket a nyugati szakirodalomban leírtaknál alacsonyabb kiindulási értéken állapították meg. Az AFC értékének ez a változékonysága valószínűleg az indiai és a nyugati népesség faji, társadalmi-gazdasági és földrajzi háttere közötti különbségeknek tudható be. Bár jelen tanulmányban nem rögzítettük szisztematikusan a fent említett változókat, a nemzetközi adatbázisból származó adatok egyértelműen alátámasztják ezt az elképzelést. Továbbá a mindennapi klinikai tapasztalat a mi központunkban, valamint a többi nagy volumenű indiai központban elegendőnek kell lennie ahhoz, hogy ezt a tényt potencírozza.
A nő reproduktív képessége (termékenység) közvetlenül összefügg a primordiális tüszők egy adott időpontban fennmaradó készletével. Ez a készlet a kor előrehaladtával kimerül, és a menopauzában teljesen kimerül. Ezért ésszerű lehet azt feltételezni, hogy az antrális tüszők száma tükrözi a petefészekkészletet és közvetve a reproduktív életkort. Adataink azt mutatják, hogy az AFC és a nőstény életkora között fordított kapcsolat áll fenn (negatív korrelációs érték; r = -0,528, P-érték 0,03). Hasonló eredményeket figyeltek meg korábbi munkások is, de a mi szubtermékeny betegpopulációnkhoz képest kisebb erősségű korrelációval (r = -0,298). Ennek oka lehet, hogy a medián életkor a fent idézett vizsgálatban magasabb volt (32,5 év), szemben a jelen vizsgálatban tapasztaltakkal (26,5 év). Akárcsak az AFC esetében, a tüszőállomány csökkenésének tendenciája jól egybeesik a legtöbb korábbi vizsgálattal. A jelen vizsgálatban is hasonló korrelációs görbét figyeltek meg a kontrollcsoport életkora és AFC-je között (r = -0,427). Egy másik hasonló vizsgálat összehasonlítható adatai azonban a mi vizsgálatunkhoz képest erősebb korrelációt mutatnak (r = -0,68) az egészséges nőknél. Ez a különbség abból adódik, hogy az említett vizsgálatban nagyobb számú újonc és magasabb medián életkor (38 év) volt, mint a mi vizsgálati populációnkban (27 év). Bár a jelen vizsgálatban a legtöbb bejelenthető zavaró tényezőt mind az esetek, mind a kontrollok esetében kizártuk, meg kell jegyezni, hogy a mi vizsgálati populációnk kontrollcsoportja olyan nőkből állt, akiket nem kapcsolódó betegségek miatt hasi USG vizsgálatra utaltak. Ezért a tanulmányunk és az idézett összehasonlítható tanulmányok közötti, fent említett különbségek egyik összetevője a kontrollcsoportban a különböző “nem kapcsolódó” patológiák távoli, szisztematikus hatásaiból adódhat. Érdemes lehet egészséges önkénteseket kontrollként toborozni a jövőbeni vizsgálatokban.
A petefészek öregedésének különböző prediktoraival (mint az E2, az inhibin B és az FSH, valamint a petefészek térfogata) végzett kísérleti értékelés az AFC fölényét mutatta ki mindezekkel együttvéve. E paraméterek között azonban erős korrelációt állapítottak meg. A jelen vizsgálat az AFC és más biofizikai, USG- és hormonális paraméterek közötti összefüggést is értékelte, és erős korrelációt mutatott ki mindkét csoportban (az életkor, a TOV és a 3. napi FSH tekintetében), illetve csak az esetekben (a 3. napi FSH-val). Az AFC érzékenysége a “rossz válaszadók” azonosítására az ovuláció exogén gonadotropinnal történő indukciója előtt 89% körülinek bizonyult korábbi vizsgálatokban. Mi azonban nem törekedtünk arra, hogy a mi populációnkban ilyen összefüggést állapítsunk meg, mivel ez nem tartozott e vizsgálat tárgykörébe. Azt állítjuk azonban, hogy az adataink által a fent említett paraméterek között kimutatott jó korrelációt a jövőben más indiai csoportok is felhasználhatják, amelyek az ovuláció indukciójának tervezése során a betegszelekció mérőszámait értékelik. Továbbá, mint néhány újabb tanulmányban, a 10 mm átmérőjű antralis tüszők értékelésénél, a mi vizsgálati populációnkban is szignifikáns különbséget tapasztaltunk a számok tekintetében (10,1 ± 3,0 a kontrolloknál vs. 5,7 ± 1,0 az eseteknél) (9,60 ± 4,0 az eseteknél vs. 12,53 ± 6,2 a kontrolloknál; P-érték 0,002). A 10 tüsző (mindkét petefészek összesített tüszője) határértéket tekinthetjük a sikeres teherbeesés standardjának. A TOV medián értékeinek csoportközi összehasonlítása nem mutatott szignifikáns különbséget vizsgálati csoportjainkban. Ez a paraméter azonban minden további nélkül rutinszerűen mérhető az AFC-vel együtt. Bár adataink azt tükrözik, hogy a TOV-nak nincs szerepe a petefészek tartalék biomarkereként, javasoljuk e paraméter rutinszerű rögzítését és szerepének további értékelését populációs alapú adathalmazokban.
Vizsgálatunk fő korlátja a keresztmetszeti jelleg. Ezért nem tudtuk egyértelműen megállapítani azt a tényt, hogy az alacsonyabb AFC valóban meddőséget eredményez. Ez azonban prima facie nem tartozott a vizsgálat körébe. Ezen túlmenően, bár az alacsonyabb AFC a bemutatás időpontjában a szubtermékeny nők körében megfigyelhető, adatainkból megállapítható volt, hogy ez a kisebb kezdeti petesejtkészletből vagy a felgyorsult elvesztési arányból fakad. Az AFC longitudinális vizsgálataira lesz szükség mind a termékeny, mind a szubtermékeny nőknél, hogy meghatározzuk az AFC prediktív értékét a jövőbeli termékenységre vonatkozóan. Azonosíthatók azok a küszöbértékek, amelyek a spontán fogamzás nagyon alacsony valószínűségét jelzik előre, és így a meddőségi szakirodalomban jelenleg túlzottan használt, nem specifikus “csökkent petefészek tartalék” kifejezés klinikai jelentőséget nyerhet az általános populáció körében. Az ART (mesterséges reprodukciós technika) előtti ultrahangos AFC a petefészek tartalék és a válasz kiváló előrejelzőjének bizonyult, más markerekhez képest jelentős fölénnyel. A szakirodalom eredményei egybehangzónak tűnnek az AFC mint a petefészekválasz előrejelzőjének fontosságának elismerésében. Az AFC hasznos lehet a stimulációs protokoll meghatározásában, mivel ez a legmegbízhatóbb meghatározója a kinyerhető petesejteknek Az AFC nomogramokat ezért az életkor, az etnikai hovatartozás és a társadalmi-gazdasági státusz szerint, valamint a protokoll egyénre szabásához is javasolni kell.
