DEAR EDITOR
Az onychogryphosis a szabálytalan, torz, megvastagodott, kemény és elszíneződött, sárga vagy barna körmök extrém formája a hiperkeratózisos, hiperplasztikus és onycholyticus körömágyon, általában az idősek és a gyengélkedők nagylábujjkörmein. A hipertrófiás, csavarodott és elszíneződött körömlemez kosszarv alakú. Az onychogryphosis ritkán fejlődési rendellenességként fordulhat elő fiatal és középkorúaknál, és autoszomális domináns tulajdonságként öröklődik. Egyéb okok: ichthyosis, pikkelysömör, onychomycosis, lábfej rendellenesség, mint például a hallux valgus. Az onychogryphosis kezelése radikális vagy palliatív.1,2
A konzervatív kezelés különösen hasznos a lábak, a magas kockázatú, perifériás érbetegségben és cukorbetegségben szenvedő betegek esetében. A radikális kezelés a köröm sebészi eltávolításából és a köröm mátrixának fenolizálással, Co2-lézerrel stb. történő eltávolításából áll.3 Úgy döntöttünk, hogy az onychogryphotikus lábujjkörmöt egy egyedi kezeléssel közel normális formájúvá állítjuk helyre, amely a köröm mátrixának részleges fenolizálásából, a körömágy hosszanti vágásokkal történő kiszélesítéséből, az onycholysis kezeléséből és a köröm mátrixának és körömágyának a köröm eltérésével ellentétes irányba történő elmozdításából áll.
A körömműtét szakaszai a következők voltak: A beteget antibakteriális és antiszeptikus oldatokkal, valamint 1%-os povidon-jóddal készítették elő. Ezután az érzéstelenítést lidokain és prelokain kombinációjával végeztük. A nagylábujjat kivéreztették, és egy lapos Penrose-drenát helyeztek el érszorítóként a nagylábujj tövére. A körömlemezt vésővel elválasztottuk a háti körömredőtől, az oldalsó körömfalaktól és a körömágytól. A körömlemezt distalisan húzva és kétoldalt mozgatva egy hemostat segítségével távolítottuk el a körömlemezt a körömmátrixból. Két párhuzamos hosszanti vágást végeztünk az oldalsó körömredőknél és egy keresztirányú vágást a lábujjhegyen, ami segítette a körömágy felső és alsó felszínének értékelését.
A körömágy alsó részén lévő fibrotikus szövetek apró részecskéit, valamint a hyperplasztikus, hyperkratotikus és onycholitikus szöveteket vékony film formájában távolítottuk el. A körömágy kitágítása érdekében 3-4 vágást végeztünk hosszanti irányban. A disztális körömágy dorzális részének sima felületének kialakítása érdekében kuratírozták. A hiperpláziás körömmátrixot 15 másodpercig vattapamaccsal fenolizáltuk (88,5%). A körömágyat felszívódó varróanyaggal (Polyglactine 910=Vicryl 06) varrtuk össze az oldalsó körömfalakkal és a lábujjheggyel. A köröm jobbra vagy balra történő eltérése esetén a körömágy alján lévő vágást (6. fázis) meghosszabbítottuk a körömmátrix alatt. A körömmátrixot, valamint a körömágy igazítását az eltéréssel ellentétes irányban varrtuk össze.
Ezért a proximális köröm mátrix növekedési üteme nagyobb volt, mint a disztális köröm mátrixé. Emiatt a körömlemez dorzális felülete a körömlemez alsó felszínének szélét fedte, és azt lefelé és bizonyos esetekben oldalirányba tolta (hasonlóan ahhoz, mintha különböző hőtágulási együtthatóval rendelkező fémek párját azonos hosszúsággal kötnék össze). Ennek a növekedési ütemkülönbségnek a módosítására 15 másodperces fenolizálást végeztünk, és az eltéréses esetekben az eltéréssel ellentétes irányú további 5 másodperces fenolizálást is alkalmaztunk, kielégítő eredménnyel. A végén műkörmöt készítettünk egy nazogasztrikus csőből, amelyet a körömmátrixra és a körömágyra helyeztünk, és mindkét oldalon összevarrtunk. Két hét elteltével ezt a műkörmöt és a varratokat eltávolítottuk, és naponta 2-3 alkalommal kenegettük lágyítóval, amíg a köröm el nem érte a lábujjhegyet.
Onychogryphosis olyan esetekben fordult elő, amelyekben a köröm mátrix sejtjei fogékonyak voltak az ismételt mikrotraumára, különösen idős korban. Megvastagodott, sárga vagy barna körömlemezt eredményezett, és distalisan jobbra vagy balra deviált. Ebben a folyamatban a körömlemez elvált a körömágytól (Onycholysis). Az Onychauxist (köröm hipertrófiát) a köröm mátrixának ismételt mikrotrauma idézte elő, amely a növekedési ütem különbségei nélkül hiperplasztikus volt. Tehát nem volt eltérés a megvastagodott körömlemezben, amikor elérte az ujjhegyet vagy a lábujjhegyet. Az onychogryphosisban ez a növekedési sebességbeli különbség balra vagy jobbra történő eltéréshez vezetett. A proximális köröm mátrix növekedési rátája magasabb volt, mint a disztális köröm mátrixé. Következésképpen a körömlemez dorzális felülete átment az alsó felszínen, és a disztális véget lefelé nyomta. Ez hasonlított egy pár különböző hőtágulási együtthatójú fémhez, amelyeket azonos hosszúsággal illesztettek össze.
Az onychogryphosis jelenségének módosítása érdekében a proximális körömmátrix növekedési üteme csökkent. Ezért fenolizációt (88,5-90%) végeztünk 15 másodpercig, hogy segítsük a dystrophiás köröm gyógyulását több szempontból is az alábbiak szerint: (i) a köröm tövében lévő idegvégződések denervációja, ami a műtét utáni fájdalmat nagyon kevéssé vagy egyáltalán nem okozta, (ii) steril környezetet biztosítottunk a köröm tövében. Ennek eredményeként kevesebb profilaktikus antibiotikum használatára volt szükség, és (iii) a proximális köröm mátrixának egy része megsemmisült. Ez vékonyabb körömlemezhez vezetett.3
A körömeltéréssel járó esetekben a növekedési ráták különbsége nemcsak a proximális és a disztális körömmátrixban, hanem a proximális körömmátrix oldalaiban is fennállt. Például, ha a köröm a jobb oldalra tért el, a bal oldal növekedési rátája magasabb volt, mint a jobb oldalé. A bal oldalra 5 másodperces további fenolizációt alkalmaztunk, hogy szabályozzuk ennek a résznek a növekedési ütemét. Az eltérés és az eredmények figyelembevételével ezt az időtartamot módosítottuk. Az onychogryphosis által kiváltott onycholysisben a körömágy jellemzői epidermális szerkezetűvé változtak. A körömágy epidermizációjának természetes nyálkás állapotra történő megváltoztatásához a körömágyat leválasztották a disztális faggyú dorzális felületéről. Ezután eltávolították a körömágy felső és alsó felszínének rostosodó részeit. A körömágy hipertrófiás, hiperplasztikus és hiperkeratózisos háti felszínének vékony filmrétegét eltávolítottuk.
A körömágynak a normálisnál kisebb méretűvé deformálódása esetén 3-4 hosszanti vágást végeztünk a körömágy szélességének növelése érdekében. A megnövelt körömágy laterális és distalis részeit az oldalsó körömfalakhoz és a distalis csúcshoz varrták. A proximális körömredő alá és a körömágyra a vérzés megelőzése és a körömágy normális alakjának és kialakulásának elősegítése, valamint a levegő kitettségének elkerülése érdekében egy nazogasztrikus csőből készült hasítékot helyeztek. Eredményeink azt mutatták, hogy ha megfelelő körülményeket és károsodott körömágyat készítünk elő, akkor körömmátrixra cserélhető, hogy normális körömlemez jöjjön létre. Az esetek több mint 90%-ában ez a módszer kielégítő eredménnyel járt.
