DISZCUSSION
Szisztematikusan megvizsgáltuk, hogy egy felsőfokú ellátást nyújtó egyetemi orvosi központban az ED orvosai milyen mértékben tartják be az IDSA irányelveit az SSTI kezelésére vonatkozóan. Négy fontos kritérium, nevezetesen a kórházi kezelésre vonatkozó döntés, az antibiotikum kiválasztása, az I&D alkalmazása és a minták bakteriológiai vizsgálatra történő benyújtása alapján azt találtuk, hogy a kezelés csak az esetek 20,1%-ában felelt meg teljes mértékben az irányelveknek. Korábbi tanulmányok e tényezők közül néhányat külön-külön vizsgáltak , és Marwick és munkatársai kórházi betegeket vizsgáltak, de egyik sem vizsgálta a kezelési irányelveknek való megfelelést az SSTI miatt az ED-ben látott betegeknél, ahogyan mi tettük ebben a tanulmányban. Az egyezés hiánya jelezheti a rossz gyakorlatot vagy az irányelvek ismeretének hiányát, de arra is utalhat, hogy – legalábbis bizonyos tekintetben – az illetékes sürgősségi orvosok nem értenek egyet az irányelvekkel, vagy nehezen követhetőnek találják azokat, ami az orvosi szakirodalomban túl kevés figyelmet kapott .
Az IDSA irányelvek szerint az enyhe súlyosságú, gennyes vagy nem gennyes fertőzéses betegeket járóbetegként kell kezelni, a súlyos fertőzéseseket pedig kórházba kell szállítani. A cellulitisben szenvedő betegek között az enyhe, közepes és súlyos fertőzésben szenvedő betegek azonos számban kerültek kórházba. A gennyes fertőzésben szenvedő betegek kórházi felvétele szorosabban korrelált a fertőzés súlyosságával. Mindazonáltal összességében 221 esetből 38 esetben (18,0%) a kórházi felvételre vagy az ED-ből való elbocsátásra vonatkozó döntés nem volt összhangban az irányelvekkel.
A korábbi tanulmányok konkrét kritériumokat javasoltak, amelyek előre jelzik a kórházi felvétel szükségességét az SSTI kezeléséhez . Egy prospektív vizsgálatban Talan és munkatársai azt találták, hogy az intravénás antibiotikumok észlelt szükségessége volt a cellulitiszes betegek kórházi kezelésének fő oka. Az irányelvek betartása elkerülhette volna a parenterális antibiotikumok alkalmazását, lehetővé téve ezzel a mi betegeink jelentős részének járóbeteg-ellátását. Másoknál azonban az enyhe betegség miatti felvétel a betegek szociális környezetével vagy a compliance-szel kapcsolatos aggályokat, vagy a társbetegségekkel kapcsolatos aggodalmakat tükrözhette, olyan tényezőket, amelyeket nehéz egy retrospektív felülvizsgálat során értékelni .
Az irányelvek és a kezelés közötti összhang hiánya az antibiotikum-választás esetében szembetűnőbb volt, mint a kórházi felvételre vonatkozó döntésben. A streptococcusnak tekintett cellulitis vagy erysipelas esetében az irányelvek a streptococcusokra irányuló terápiát ajánlják (erős ajánlás), és hozzáteszik, hogy a S. aureus elleni kezelés is megfontolandó (gyenge ajánlás, alacsony minőségű bizonyíték). Míg a streptococcus fertőzés kezelésére vonatkozó ajánlás jól alátámasztottnak tűnik, érdemes megjegyezni, hogy az ajánlott antibiotikumok közül sok az MSSA ellen is aktív. A TMP/SMX széles körű alkalmazása vizsgálatunkban valószínűleg az MRSA-val kapcsolatos aggodalmat tükrözte. A clindamycin vs. TMP/SMX összehasonlító vizsgálataiban a szövődménymentes bőrfertőzésekben Hyman és munkatársai nem találtak különbséget az eredményekben, bár Miller és munkatársai a cellulitis esetében a clindamycinre, a tályogok esetében pedig a TMP/SMX-re adott jobb válaszreakciókról számoltak be.
A gennyes fertőzések esetében az SSTI-irányelvek a S. aureus elleni kezelést javasolják. A kifejezetten az MRSA-fertőzések kezelésével foglalkozó IDSA-irányelvek a TMP/SMX-et ajánlják megfelelőnek gennyes fertőzések esetén . A gennyes fertőzésben szenvedő betegek közel háromnegyedének az ED orvosai nem ajánlott antibiotikumokat írtak fel. Ez a tendencia szembetűnőbb volt a kórházba került betegeknél, mint azoknál, akiket hazaengedtek, ami arra utal, hogy a kórházba kerüléshez elég súlyos betegségben szenvedő betegek esetében az ED-orvosok a gram-pozitív és gram-negatív organizmusok széles körű “lefedésére” törekedtek, ahelyett, hogy a legvalószínűbb kórokozók ellen irányították volna a terápiát. Ennek a megközelítésnek lehet helye a súlyos szepszisben szenvedő betegek kezelésében, de nem a kevésbé súlyos fertőzésben szenvedőknél, és ebben a sorozatban csak néhány beteg esetében lett volna megfelelő. Az antibiotikumok ilyen széles spektrumú alkalmazása különösen fontos aggodalomra ad okot az antibiotikum-stewardship jelenlegi hangsúlyozása és a gyorsan fejlődő antibiotikum-rezisztencia minták miatt.
Az irányelvek szerint az enyhe súlyosságú tályogokat antibiotikum nélkül I&D-vel kell kezelni. Az ebbe a kategóriába tartozó betegek többségénél I&D-t alkalmaztak, de szinte mindegyikük kapott antibiotikumot is, általában TMP/SMX-et, ezt a gyakorlatot korábban Pallin és munkatársai ismertették. Bár az irányelvekkel ellentétes, a közelmúltban kimutatták, hogy az ilyen kezelés növeli a gyógyulási arányt, ami támogatja az ED-orvosok e választását. Hagyományosan az I&D-t a tályogok kezeléséhez szükségesnek tekintették. Egyre világosabbá vált azonban, hogy a kisebb tályogok, például a hashártyaüregben és az agyban , önmagukban antibiotikus kezeléssel is gyógyíthatók. A súlyosabb tályogokat I&D-vel kezelték. Az antibiotikus kezelés általában vankomicint tartalmazott MRSA esetén (az irányelvek által ajánlott); azonban piperacillin/tazobaktámot vagy más, a gram-negatív bacilusok ellen hatékony gyógyszert gyakran adtak hozzá nyilvánvaló indikáció nélkül.
Az általunk vizsgált mind a 4 kategóriában – kórházi kezelés vagy hazabocsátás, antibiotikum-választás, I&D, ha javallott, és a mikrobiológia megfelelő alkalmazása – ajánlott kezelésben részesülő betegek aránya mindössze 20,1% volt, ami nagyon alacsony arány, de hasonló a Marwick és munkatársai által találtakhoz. Ilyen alacsony megfelelési arány mellett az egyik következtetés az lehet, hogy az ellátás színvonala nagyon rossz. Az alternatív következtetés azonban az, hogy az irányelvek nehezen értelmezhetők, nem illeszkednek az egyéni körülményekhez, vagy nem tartalmaznak más, bizonyítékokon vagy jó klinikai megítélésen alapuló megközelítéseket. Az IDSA-irányelvek például a tályogokat és a sebfertőzéseket a gennyes fertőzések egyetlen címszó alá sorolják. Az FDA könnyebben értelmezhetővé tette ezeket az ajánlásokat azáltal, hogy a gennyes fertőzéseket sebfertőzésre és tályogokra különválasztotta, és ezt a módosítást követték a későbbi tanulmányok, köztük a Talan és munkatársai által nemrégiben készített tanulmány is. Ezenkívül szociális tényezők vagy a sürgősségi orvos azon aggodalma, hogy a beteg nem fogja betartani a szájon át szedett antibiotikumokat, kórházi kezeléshez vezethet, ha nincs konkrét orvosi indikáció. Végül, egy olyan antibiotikum, mint a TMP/SMX, amelyet nem javasolnak, az orvosi szakirodalomban közzétett jelentések alapján még mindig megfelelő terápiának tekinthető.
A jelen tanulmány erősségei közé tartozik az elektronikus orvosi nyilvántartások teljessége, különösen a társbetegségek tekintetében, valamint a nyomonkövetési adatok, mivel betegeink szinte teljes ellátását a VA egészségügyi rendszerén belül kapják. Az orvosi feljegyzések rendelkezésre állása a diagnózis pontosabb meghatározását is lehetővé teszi, mint az ICD-kódok felülvizsgálata . Tanulmányunk a sürgősségi betegellátásban az iránymutatásoknak való megfelelésre összpontosított, nem pedig az eredményekre. Mindazonáltal számos tanulmány kimutatta kórházi betegeknél, hogy a bizonyítékokon alapuló ellátási útvonal szisztematikus alkalmazása csökkenti az antibiotikum-használatot, a költségeket és a kórházi tartózkodás hosszát, és hogy az SSTI kórházi környezetben történő kezelése fontos lehetőségeket biztosít az antibiotikum-stewardship számára . Az IDSA iránymutatásai azt sugallják, hogy ugyanezeknek az elveknek a sürgősségi betegellátás gyakorlatára is vonatkozniuk kell. Miután az ED-orvosok elkezdték a betegek antibiotikummal való kezelését, úgy tűnt, hogy határozottan vonakodnak a kezelés szűkítésétől a kórházi kezelés során, legalábbis az első 48-72 órában.
Sok korlátozás is nyilvánvaló. Vizsgálatunk viszonylag kis léptékű volt, és túlnyomórészt férfi betegeken alapult, akiket egyetlen intézményben, egyetlen éves időszakon belül láttak el. Azonban a mi ED-nk nem rendelkezik SSTI protokollal, és az orvosi központunk ED orvosai földrajzilag eltérő programokban képezték magukat; ezért eredményeink inkább általános, mint intézményspecifikus viselkedést tükrözhetnek. Végül, annak ellenére, hogy az orvosi feljegyzések mind rendelkezésre álltak, az egyes döntések, különösen a kórházi kezelésre vonatkozó döntés indoklása gyakran nem szerepelt a betegdokumentációban. A sürgősségi orvos figyelembe veheti a beteg megbízhatatlanságát és más szociális tényezőket; mivel ez nem egy prospektív vizsgálat volt, sok esetben nem rendelkezünk további információkkal.
Összefoglalva, a jelen vizsgálat eredményei a közzétett irányelvek betartásának feltűnő hiányát mutatják. Az enyhe súlyosságú cellulitisben szenvedő betegek gyakran kerültek kórházba, és néhány súlyos betegségben szenvedő beteget antibiotikumos kezeléssel küldtek haza. Az antibiotikumok kiválasztása gyakran nem volt összhangban az irányelvekkel, főként a TMP/SMX alkalmazása miatt, bár néhány újabb szakirodalmi adat alátámasztja ezt a gyakorlatot. A tályogokat gyakran nem drénezték, de az enyhe súlyosságúak reagáltak az antibiotikumterápiára. Az enyhe súlyosságú tályogok I&D után rendszeresen antibiotikumot írtak fel, ami ellentétes az ajánlásokkal. Az esetek csoportosítása gennyes és nem gennyes fertőzésekre zavart okozhatott. Ezek az eredmények azt sugallják, hogy az irányelvek felülvizsgálatának és frissítésének árnyalt megközelítése, amely magában foglalja a fertőzés súlyosságának meghatározását, áthidalhatja az irányelvek és a klinikai gyakorlat közötti szakadékot.
