A daganatos diagnózissal rendelkező betegek számos szövődménynek és stressznek vannak kitéve, különösen a betegség előrehaladtával. Sajnos maguk a kezelések is eredményezhetnek olyan legyengítő mellékhatásokat, amelyek tovább fokozzák a szenvedésüket.
A rákbetegséggel járó egyik betegségfejlődés a rosszindulatú mellhártyagyulladás (MPE), amely a rákos betegek körülbelül 15%-át érinti.1 A mellhártyagyulladás a tüdőt körülvevő parietális és zsigeri mellhártyarétegek közötti folyadékgyülem.2-6 A legtöbb esetben, amikor a betegeknél MPE-t diagnosztizálnak, a betegség előrehaladott stádiumában vannak. A becslések szerint az Egyesült Államokban évente körülbelül 150 000 rákos betegnél fordul elő MPE.7 A normális mellhártyatér 10-20 ml folyadékot tartalmaz, amely kenőanyagként működik, lehetővé téve a tüdő zavartalan mozgását légzés közben. Naponta körülbelül 5 liter vagy annál több pleurális folyadék termelődik és mozog a pleurális térben.3,8 Pleurális folyadékgyülem akkor keletkezik, amikor több folyadék termelődik, mint amennyi a térből felszívódik. Pleuralis folyadékgyülem a rákon kívül más okokból is kialakulhat, például pangásos szívelégtelenség, májzsugor, tuberkulózis, vagy tüdőembólia esetén, illetve nyitott szívműtét után. Ez a cikk csak az MPE-vel foglalkozik.
A mellhártyatérben a folyadék felhalmozódásának lokalizált okai általában vagy magából a daganatból származnak, amely a membránok fokozott áteresztőképességét okozza, vagy más, elzáródással kapcsolatos okok. Például a daganat elzárhatja a vénákat vagy a nyirokelvezető utakat, lehetővé téve a folyadék felhalmozódását a térben; a főhörgőtörzs daganatai elzárhatják a hörgőt, ami a csökkent pleurális nyomásból eredő atelektázist és folyadékgyülemet okozhat; a tüdőgyulladásból eredő elzáródás okozhat folyadékgyülemet; és végül a daganat elzárhatja a mellkasi csatornákat, ami chyle folyadékgyülemet eredményezhet.9 Ezek azok a feltételezett okok, amelyek miatt a folyadék nem tud normális módon átáramlani a mellhártyán, és ott reked.
Sok rosszindulatú daganatos betegség vezethet tüdőbetegség vagy tüdőmetasztázis kialakulásához, ami MPE-hez vezethet; a leggyakoribb rosszindulatú daganatok azonban a tüdő adenokarcinómája, az áttétes emlőrák, a petefészekrák, az előrehaladott lymphoma és a mesothelioma.3,8,10-13. Az MPE-t kialakító betegek gyakran hirtelen fellépő súlyos légszomjjal jelentkeznek, mellkasi fájdalommal vagy anélkül, valamint száraz köhögéssel, ami végső soron az életminőségüket is befolyásolja.14
Diagnózis
A mellhártyagyulladás, nem is beszélve az MPE-ről, megállapítása esetenként kihívást jelenthet. Mint fentebb említettük, számos különböző orvosi állapot okozhat mellhártyagyulladást; így annak igazolása, hogy a mellhártyatérben lévő felesleges folyadék rosszindulatú okból származik, kissé nehezebb lehet. A fizikális vizsgálat során a betegnek csökkent légzési hangjai lesznek az érintett oldalon, és az érintett oldalon ütögetésre tompa hangok jelentkeznek.12 Az oldalsó decubitus mellkasröntgenfelvételre, vagy különösen a mellkas komputertomográfiás (CT) vizsgálatára van szükség annak megerősítéséhez, hogy a folyadék térfogata megnövekedett a mellkasi térben. A röntgenfelvételen a folyadékgyülemek meniszkusz-jelet mutathatnak, amely a folyadékgyülem tetején homorúnak tűnik.8 A mellkasi ultrahangvizsgálat több mint valószínű, hogy kimutatja a mellhártyatérben felhalmozódott túlzott folyadékmennyiséget, és ez a módszer hasznos, ha a klinikusnak diagnosztikai vizsgálat céljából el kell távolítania a folyadék egy részét. Az ultrahang a kis folyadékgyülemek diagnosztizálásában, a mellhártya vagy a rekeszizom megvastagodásának kimutatásában is hasznos, vagy amikor a beteg csak fekvő helyzetben lehet, például kritikus állapotban lévő betegeknél.12
A következőkben mintát kell venni a folyadékból annak megállapítására, hogy a folyadék exsudátum vagy transzsudátum. A transzudátumokkal és exudátumokkal kapcsolatban Richard Light és munkatársai egy meghatározó cikkben különbséget tettek a kettő között azzal, hogy a transzudátumot úgy definiálták, mint ami mechanikai okokból történik, amelyek megakadályozzák a folyadék visszaszívódását, az exudátumot pedig úgy, mint ami akkor történik, ha valamilyen más betegség befolyásolja a mellhártya felszínét, például gyulladás vagy rosszindulatú daganat.15
A vizsgálathoz legalább 50 ml folyadékmintát kell venni. Ha a mellhártyagyulladás transzszudatív, ami általában azt jelzi, hogy a folyadékgyülem oka szisztémás (például a fent felsorolt jóindulatú betegségek egyike), magát a betegséget szisztémásan kell kezelni a mellhártyagyulladás további kialakulásának csökkentése érdekében. Ha azonban a folyadékgyülem exsudatív, az általában helyi okból ered, és ezért a kezelésnek is helyi jellegűnek kell lennie. A legtöbb klinikus a Richard Light által kidolgozott “Light-kritériumokat” használja a transzudatív és exudatív folyadékgyülemek megkülönböztetésére.9 A betegnek az alábbi laborértékek közül egynek vagy többnek kell megfelelnie ahhoz, hogy exsudatív folyadékgyülemet diagnosztizáljanak:
– Fehérjeszint >0,5 akár a pleurális folyadékban, akár a szérumban
– Laktóz-dehidrogenáz (LDH) szint >0.6 akár a pleurális folyadékban, akár a szérumban
– A pleurális folyadék LDH-szintje több mint kétharmada a normális szérum LDH felső határának9
A pleurális folyadékban lévő exsudátum megkülönböztetésére egyéb vizsgálatokat is el lehet végezni: sejtszám és differenciáldiagnózis; glükóz; pH; citológia; és tenyésztés baktériumok, mikobaktériumok és gombák kimutatására a folyadékban is. Amint azt Light megjegyezte, a pleurális folyadék citológiája az egyik leggyorsabb módja az MPE meghatározásának, megközelítőleg 60%-os diagnosztikai pontossággal.8,9,11 A durván véres pleurális folyadék gyakran rosszindulatú daganat jele, ha a traumát kizárták. A pleurális folyadék tumormarkereit elemezték, de kevés ígéretet mutattak az MPE kimutatására. A CA 15-3 és a CYFRA 21-1 markerek valószínűleg a legjobbak, de nem elég érzékenyek vagy specifikusak ahhoz, hogy valóban segítsenek.10 A folyadék vizsgálata érzékenyítő epidermális növekedési faktor receptor mutációkra az egyik újabb vizsgálat, és segíthet annak meghatározásában, hogy mely gyógyszerek hatnak kedvezőbben a daganatra.8,16,17 A mellhártya-biopszia valószínűleg a végső megközelítés az MPE diagnosztizálására, a CT-vizsgálattal végzett radiológiailag irányított biopszia a legjobb módja annak, hogy a beteg számára a legkevesebb morbiditással megfelelő mintát nyerjenek.12 A klinikusok a műtőben is végezhetnek mellhártya-biopsziát, amikor az alább említett sebészeti eljárások egyikét végzik. A folyadékgyülem típusának diagnosztizálása után helyi kezelés, például pleurodézis vagy pleurakatéter beültetése kezdeményezhető a cikk későbbi részében leírtak szerint.
Nem szabad elfelejteni, hogy az MPE-vel diagnosztizált betegeknek általában csak 3-12 hónapjuk van hátra, mivel ez egy olyan áttétes folyamat, amely a beteg életének vége felé közeledik.1,12-14,18 Az emlő- és petefészekrákban vagy limfómában szenvedő betegek szisztémás kezelést (kemoterápiát) kaphatnak betegségük kezelésére, ami segíthet az MPE kezelésében. A tüdőrákban vagy mesotheliomában szenvedő betegek is kaphatnak kemoterápiát, de ennek előnyei korlátozottak, ezért a klinikusoknak meg kell határozniuk, hogy ezeknél a betegeknél milyen előnyökkel szemben állnak a kockázatok.10,18 Számos kutatást végeztek bizonyos típusú szisztémás kemoterápiás szerek beadásával kapcsolatban, amíg a betegnek még folyadék van a mellhártyatérben. A metotrexáttal kapcsolatos kutatások megállapították, hogy szerkezetét és farmakokinetikáját tekintve ezt a gyógyszert akkor célszerű beadni, amikor a mellhártyatér üres, a betegre gyakorolt toxicitás csökkentése érdekében. Nemrégiben vizsgálatokat végeztek a pemetrexeddel, mivel annak szerkezete és bizonyos farmakokinetikája hasonló a metotrexátéhoz, és mivel ezt a gyógyszert gyakran alkalmazzák a nem kissejtes tüdőrák és a mesothelioma kezelésében. A kutatók és a klinikusok nem igazán jutottak konszenzusra a pemetrexeddel kapcsolatban; egyes klinikusok úgy vélik, hogy a pleurális folyadékgyülemet le kell üríteni, mielőtt a beteg pemetrexedet kapna, mások pedig úgy vélik, hogy a pemetrexedet akkor is biztonságosan adható, ha a folyadékgyülemet nem ürítették le19 . Mivel a szisztémás kezelésnek időbe telhet, amíg értéket mutat, a tünetek enyhítésére időközben helyi kezeléseket kell alkalmazni.
A nővérek ebben a korai diagnosztikai fázisban a beteg megnyugtatásával, alapos vizsgálat elvégzésével, valamint a beteg légszomjához szükséges oxigén és szükség esetén szorongáscsökkentő gyógyszerek biztosításával segíthetnek. Az ápolónak arra kell ösztönöznie a beteget, hogy tartson pihenőidőket az energia megőrzése érdekében, és az energia növelése érdekében fogyasszon kis étkezéseket magas kalóriatartalmú ételekből.6 Az ápoló felvilágosíthatja a beteget a diagnosztikai vizsgálatokról és az MPE csökkentésére alkalmazható módszerekről is.
Terápiás lehetőségek a rosszindulatú mellhártyagyulladás kezelésére
Az orvosi thoracentézis
Az orvosi thoracentézis olyan átmeneti intézkedés, amelynek során ultrahangos irányítás mellett katétert helyeznek a mellhártyatérbe folyadékminta vétele céljából (diagnosztikus thoracentézis) vagy a térből folyadékot vezetnek le a tünetek enyhítése érdekében (terápiás thoracentézis). A korábban említett obstruktív vagy ozmotikus okok miatt, amelyek megakadályozzák a folyadék távozását a térből, valamint amiatt, hogy a térben továbbra is termelődik folyadék, a folyadék tartósabb terápiás eljárás nélkül újra felhalmozódik.11,13,18,20 A beteg kellemetlenségének és a tüdőödéma újbóli kitágulásának megelőzése érdekében a folyadékot lassan kell eltávolítani, és egyszerre nem szabad 1500-2000 ml-t meghaladni. Az újratágulási tüdőödéma az esetek kevesebb mint 0,5%-ában fordul elő, amikor túl sok folyadékot távolítanak el túl gyorsan, ami az érintett tüdő túl gyors újratágulását okozza az adott oldalon. Az ilyen esetekben gyakran nem alkalmazott pleurális nyomásmonitorozás hiányában a klinikusnak az eljárás során figyelnie kell a betegre és a mellkasi fájdalomra vonatkozó panaszaira.3,11,20
Az orvosi thoracentézist orvosok, pulmonológusok és/vagy radiológusok végezhetik. Legjobb ultrahangos irányítás mellett végezni, de a hely megjelölhető ultrahanggal, hogy a thoracentézist később is el lehessen végezni; a vizsgálatok azonban azt mutatják, hogy nagyobb a pneumothorax kockázata, ha az eljárást ilyen módon végzik. A thoracentézist mindig mellkasröntgenfelvételnek kell követnie, hogy a klinikus meg tudja állapítani, hogy a folyadékot sikeresen eltávolították-e a térből, és a betegnél nem alakult-e ki pneumothorax az eljárás során.11 A beteget arra kell utasítani, hogy minden hirtelen fellépő mellkasi fájdalmat vagy légszomjat jelentsen a kezelőorvosának, és figyelje a mellkasi fájdalom, légszomj, hipotenzió és fertőzés jeleit és tüneteit. Mivel ez az eljárás ambulánsan elvégezhető, a betegeket fel kell világosítani az esetleges problémák jeleiről és tüneteiről, valamint arról, hogy kihez forduljanak probléma esetén.
A toracentézist egy betegnél többször is el lehet végezni. Ha megállapítást nyer, hogy a betegnek kisméretű, lassan újraképződő folyadékgyülem van, a klinikus dönthet úgy, hogy a toracentézis a választott terápiás lehetőség a beteg MPE-jének ellenőrzésére. Ideális esetben csak néhány alkalommal kell elvégezni. A klinikus dönthet úgy, hogy egy aktívan haldokló beteg MPE-jének ellenőrzésére a thoracentézist alkalmazza, hogy elkerülje az invazívabb eljárást. A thoracentézis másik szövődménye, különösen, ha rendszeresen ismétlődik, a folyadék lokalizációja, amikor az ismételt beavatkozások következtében összenövések és hegszövetek alakulnak ki. Ebben a helyzetben a folyadék kisebb területekre tagolódik, és az összes folyadékot nem lehet egyetlen eljárással eltávolítani.3,11,20 A szöveti plazminogénaktivátor (TPA) segítségével megpróbálták felbontani ezeket a tapadásokat, mérsékelten jó eredményekkel; a hegszövet azonban egy későbbi időpontban újra kialakulhat.3,20
A mellkasi cső elhelyezése a pleurális térbe segítheti a klinikust a folyadékelvezetésben. Az erre a célra leggyakrabban használt mellkasi cső az úgynevezett copfkatéter, egy 10-14 francia, szilikonból készült katéter, amelyet fluoroszkópos irányítás mellett helyeznek be. Ezt a fajta eljárást általában kritikusan beteg vagy palliatív betegeknél végzik, akiknél nem végezhető el invazívabb eljárás. Maga a katéter csatlakoztatható zárt mellkasi drénrendszerhez vagy egy egyirányú szeleppel ellátott zsákhoz. A folyadék szükség szerint elvezethető a térből anélkül, hogy a betegnek túl nagy nehézséget okozna, és a légszomj tünetkezelését is biztosítja.21,22 A betegeket az eljárás után figyelemmel kell kísérni a pneumothorax kialakulásának szempontjából. Az ilyen típusú katéterrel ellátott betegeket otthon hospice vagy palliatív ápolók gondozhatják, akik figyelemmel kísérhetik a cső elmozdulását és a fertőzést. Nagyobb furatú mellkasi csöveket ritkán használnak ehhez az eljáráshoz, főként a betegnek okozott kellemetlenségek és a szükséges bonyolult drénrendszerek miatt.
Sebészeti eljárások
A mellkassebészek néha extrapleurális pneumonectomiát végeznek, amely a tüdő, a pleura, a rekeszizom és a perikardium reszekciójával jár, ami azért működik, mert lényegében eltávolítja a pleurális teret. Ez a műtét, amelyet általában mezoteliomás betegek számára tartanak fenn, magas morbiditással jár, hosszú felépülési idővel és nagy, elhúzódó légszivárgással. Az optimális eredmények érdekében a betegeknek meglehetősen jó állapotban kell lenniük a műtét előtt, de mivel sokan közülük életük végéhez közelednek, valószínűleg nem lennének jelöltek erre az eljárásra. A pleurektómiával összehasonlítva, amely szintén segíthet a mellhártyatér megszüntetésében, az extrapleurális pneumonektómia a legjobb eredményekkel rendelkezik.12,13,20,23
A mellhártyatér megszüntetésére szolgáló másik eljárás a pleurodézis.10,12,13 Az első klinikus, aki ezt az 1935-ben a Journal of Thoracic Surgery-ben leírt eljárást elvégezte, Norman Bethune, a kanadai Montrealban élő mellkassebész volt. Bethune és több más sebész tudta, hogy a mellhártyatérben hegszövet kialakulásának előidézése segíti a tér eltávolítását. Kutatásaik során számos taktikát kipróbáltak, többek között a tér betömését, a tüdő varrását a mellhártyához, mechanikus irritációt, hőt, gumiszalagot, szalagot, és végül olyan termékeket, mint a gázok, és a mellhártya hintőporral való beporzását. A legelőnyösebb módszernek a jódozott talkumport találták, amelyet torakoszkópia alatt fúvókával fújtak be24.
Az eljárás modernkori változata a videoasszisztált mellkassebészeti (VATS) pleurodézis inszuflációval vagy talkum-poudrage segítségével, amelynek során a beteget általános érzéstelenítésben a műtőbe viszik, és a torakoszkópon keresztül felbontják az esetleges összenövéseket vagy hegeket, szükség esetén biopsziát vesznek, és egy speciális porlasztó segítségével minden felületre talkumot fújnak, hogy azt minden területre befújják. Mindez kémiai pleurodézist eredményez, ahol a hegszövet hatására a parietális és viszcerális mellhártyaréteg két felülete összetapad. Ezután mellkasi csövet helyeznek be a drenázshoz. A beteget általában éjszakára a kórházban tartják megfigyelésre, beleértve az életjeleket és a mellkasi csőből történő leeresztést, valamint mellkasröntgent a pneumothorax kizárására. A pleurodézis 78%-ban bizonyítottan hatékony, és csak kevés betegnél fordul elő kudarc vagy újbóli beömlés. Ezt az eljárást követően a betegek körülbelül 5-9%-ánál alakul ki felnőttkori légzési distressz szindróma (ARDS), ami feltételezhetően az eljárás során használt talkum részecskék méretével függ össze – a nagyobb talkum részecskék (>15 μm) jobbak a beteg számára.3,8,11,12,25
A pleurodézis “az ágy mellett” is elvégezhető a mellhártyatérbe helyezett és egy gyűjtőkamrához csatlakoztatott mellkasi cső segítségével. Miután az összes folyadékot kivezették a térből, a mellkasi csövön keresztül irritáló anyagokat juttatnak be, hogy hegszövet képződjön. Az évek során számos készítményt kipróbáltak: bleomicint, doxiciklint, tetraciklint és betadint, hogy csak néhányat említsünk. A vizsgálatok ismét azt mutatták, hogy a talkummal érik el a legjobb eredményt. A folyamat megkönnyítése érdekében a talkumból iszapot készítenek, és a mellkasi csövön keresztül befecskendezik a térbe, amelyet ezután néhány órára elszorítanak. Régebben a klinikusok arra kényszerítették a beteget, hogy változtassa a testhelyzetét, amíg a talkum a térben van, hogy az iszap minden felületre eljusson; a kutatások azonban úgy találták, hogy ez szükségtelen. Általában néhány óra elteltével a csövet feloldják, és hagyják lefolyni körülbelül 24 órán keresztül, majd eltávolítják. A talkumiszapos vizsgálatok szerint ez az eljárás körülbelül 71%-ban hatékony.3,8,11,12,25
A Cochrane-áttekintés elvégzése után a kutatók megállapították, hogy az iszapos vagy inszuflációs technikával behelyezett talkum bizonyult a legjobbnak a kipróbált anyagok közül.26 Úgy tűnik, hogy a pleurodézis akkor mutatja a legjobb eredményeket, és nem mutat jövőbeli kudarcot, ha a viszcerális és parietális pleurális felületek közötti appozíciót fenntartják, amikor a szklerotizálószert a térbe helyezik a gyulladás és a jövőbeli fibrózis stimulálása érdekében. Ez az információ segítheti a klinikusokat a beteg kezelésének meghatározásában, mivel gyakran előfordul, hogy egy MPE első alkalommal történő lecsapolása után a tüdő nem tágul ki megfelelően, hogy lehetővé tegye a pleurodézist.27,28
A csatornázott pleurakatéter (TPC) egy 15,5 francia, szilikonból készült, mandzsettával ellátott katéter, amelyet a pleurális térbe helyeznek. Ezeket a katétereket mellkassebészek, radiológusok és újabban intervenciós pulmonológusok helyezhetik be, ambuláns eljárásként, mérsékelt szedáció és helyi érzéstelenítés mellett. A katéter végén egy egyirányú szelep van, amely megakadályozza, hogy a mellhártyán folyadék távozzon, és levegő jusson be a térbe.10-12,17 Az eljárást követő mellkasröntgenfelvételnek meg kell erősítenie a katéter elhelyezését, a folyadék mennyiségét a térben a drenázs után, és a pneumothorax hiányát. A betegeket és/vagy a családtagokat megtanítják arra, hogy a katéterből a vállalat által biztosított vákuumos palackok segítségével hetente meghatározott számú alkalommal az előírt mennyiségű folyadékot ürítsék ki. Egyes biztosítási kötvények fedezik a látogató ápolók költségeit, akik segítenek a betegeknek ebben az eljárásban. Az MPE kezelésének ez a módszere lehetővé teszi a betegek számára, hogy otthon ápolják magukat. Azonnal enyhíti a légszomj tünetét, és akkor is alkalmazható, ha nincs appozíció a viszcerális és parietális pleurális felszín között. Ezekkel a katéterekkel spontán pleurodézis is előfordulhat. Mivel idegen tárgyat jelentenek a feltehetően többnyire üres térben, és mivel a beteg rutinszerű drenázsprogramban van, a katéter folyamatosan fizikailag irritálja a bélés felszínét és gyulladást okoz, ami remélhetőleg spontán pleurodézist eredményez, ami a TPC-vel ellátott betegek kb. 50%-ánál kb. 2 hónap elteltével következik be. A spontán pleurodézis bekövetkezésének esélye jobb, ha a 2 réteg között appozíció van; a klinikusok azonban a TPC módszert részesítik előnyben, még akkor is, ha a folyadék lokalizálódik vagy van egy beszorult tüdő, mert ezzel érhető el a folyadékgyülem tüneti enyhítése.12,17,29
A nővérek segíthetnek a TPC kezelésre történő alkalmazásáról szóló döntés során azzal, hogy először felvilágosítják a beteget a katéter behelyezésének folyamatáról. Az ápolóknak nagy szerepük van a beteg és az ápoló oktatásában is a TPC kezelésével kapcsolatban, valamint a látogató ápolók beállításában, hogy segítsenek és beszerezzék a katéter elvezetéséhez szükséges eszközöket a beteg számára.
A felvilágosításnak ki kell terjednie a lehetséges szövődményekre is. A katéterek idegen tárgyak, és fertőzéseket okozhatnak. Bár a katéter lecsapolása és a kötés cseréje steril körülmények között történik, a betegeknek mégis ismerniük kell a fertőzés jeleit és tüneteit, amelyeket jelenteniük kell. A TPC-k eltömődhetnek fibrin melléktermékekkel az egyutas szelep helyén. A fibrin felbontására TPA-t alkalmaztak, és a betegeket fel kell világosítani arról, hogy mikor hívják a klinikust. Ha spontán pleurodézis következik be, akkor a katéterek eltávolíthatók, amint a folyadékgyülem mennyisége csökken. Beszámoltak arról, hogy a katéterek eltörnek az eltávolítás során, ezért a klinikusoknak tisztában kell lenniük azzal, hogyan kezeljék ezt a helyzetet. Arról is beszámoltak, hogy a rák elszaporodott a katéter mentén, és néhány klinikus folytatja a kemoterápiát abban a reményben, hogy megakadályozza ezt az esetet.3,17,30
A MPE kezelésének néhány más módszere vagy régebbi és nem sokat használt, vagy nagyon új és még tanulmányozás alatt áll. Az egyik régebbi technika a pleuroperitoneális sönt. Ennél a technikánál egy katétert helyeznek a pleurális térbe egy egyirányú szeleppel és egy szivattyúval, amely egy katéterhez csatlakozik, amely a peritoneális térbe megy. A beteget megtanítják arra, hogy naponta többször nyomja meg a pumpát, és ez a pleurális folyadékot a peritoneális térbe suntolja. Az ilyen katéterek magas elzáródási aránya és a fertőzés valószínűsége miatt a klinikusok ritkán alkalmazzák ezt a módszert.3,10,11,17
Egy újabb, még tanulmányozás alatt álló technika a port elhelyezése (hasonlóan a vénás hozzáférési porthoz). A beteget és a gondozót megtanítanák arra, hogy egy Huber-tűvel hozzáférjen a porthoz, és a váladékot egy vákuumos palackba ürítse. Az elképzelés nagyon hasonlít a TPC-hez, csakhogy a testen kívül semmi sincs, amíg a porthoz nem férnek hozzá a leeresztéshez, és ugyanazok a problémák, amelyek a TPC esetében problémát okoznak, előfordulhatnak ezekkel a portokkal.31
Egy másik új technika a citoreduktív műtét és a hipertermikus intrathoracalis kemoterápia (HITHOC) perfúziója, amely hasonló az intraperitoneális daganatoknál alkalmazott technikához. Németországban 2012-ben fejeztek be egy vizsgálatot 16 beteggel – 8 mesotheliomás és 8 pleurális thymomás beteggel – 8 beteg bevonásával. A citoreduktív pleurális műtétet követően a betegeket fűtött kemoterápiával perfundálták a pleurális térbe. A műtéti eljárás és a kemoterápia jól zajlott, a kemoterápia nem szivárgott át más területekre, ahogyan az egyes intraperitoneális esetekben előfordul, valószínűleg azért, mert a pleurális területen kevesebb az anasztomózis. Összességében a thymomás betegek jobban teljesítettek, mint a mesotheliomás betegek, valószínűleg a jobb prognózisuk miatt.32
Jövőbeli irányok
A klinikusokat frusztrálja, hogy az MPE-ben szenvedő betegek kezelése 1935 óta alig változott. Végső soron remélhetőleg az lenne a cél, hogy a beteg meggyógyuljon a pleurális áttétből, de addig is a klinikusoknak tisztában kell lenniük azzal, hogy e betegek többsége életének végéhez közeledik, és olyan kezelésre van szükségük, amely kezeli a tüneteiket, nem igényel annyi kórházi kezelést, és a legköltséghatékonyabb.
Sok kutatást végeztek az MPE legjobb kezelési módjának, azaz a talkumos pleurodézisnek vagy a TPC-nek a meghatározására. Más tanulmányok a VATS talc pleurodézis és a TPC költségeit vizsgálták, és azt találták, hogy a VATS drágább a műtő, az altatás, a legalább 1-2 napos kórházi felépülési idő és a szokásos posztoperatív szövődmények, mint a légszivárgás, fájdalom stb. költségei miatt, amelyek a beteget a tervezettnél hosszabb ideig kórházban tarthatják. A TPC ezzel szemben egy ambuláns eljárás, minimális érzéstelenítéssel, és a betegek megfelelő oktatás után hazatérhetnek, hogy gondoskodjanak magukról és katéterükről. A TPC-nek azonban vannak “rejtett” költségei, mint például a látogató ápolók és a katéter heti 3-4 alkalommal történő leeresztéséhez szükséges kellékek.33-35
A másik tendencia az, hogy nagyobb figyelmet fordítanak a betegek eredményére és életminőségére. Több kutatás is áttekintette a betegek életminőségét az MPE-kezelés típusa alapján. Ezek a tanulmányok azt találták, hogy a betegek elégedettebbek voltak, ha TPC-t kaptak; tüneteik enyhültek, és a katétert otthon is gondozni tudták, ami növelte életminőségüket. A kutatások a légszomj, a fájdalom és más tünetek enyhítésének eredményeit is vizsgálják, és azt, hogy ezek a betegek számára hogyan teljesülnek.14,17,36
A vizsgált információk arra utalnak, hogy új technológiát, műtéteket, kemoterápiát és/vagy bioterápiás gyógyszereket fognak kifejleszteni a rosszindulatú mellhártyagyulladások kezelésének segítésére. Az onkológiai ápolók nagy figyelmet fordítanak a kutatásokra, és megtanulnak dolgozni minden olyan új eljárással, amely segít a betegeiken. Egyelőre azonban a klinikusoknak olyan egyénre szabott terápiával kell kezelniük a betegeket, amely enyhíti a tüneteiket, és lehetővé teszi számukra, hogy hátralévő életüket minőségi módon élvezhessék.
1. Arber A, Clackson C, Dargan S. Rosszindulatú mellhártyagyulladás a palliatív ellátásban. Int J Palliat Nurs. 2013;19(7):320, 322-325.
2. Walker SJ, Bryden G. A mellhártyagyulladás kezelése. Clin J Oncol Nurs. 2010;14(1):59-64.
3. Thomas JM, Musani AI. Rosszindulatú mellhártyagyulladás: áttekintés. Clin Chest Med. 2013;34:459-471.
4. Myatt R. Diagnosis and management of patients with pleural effusions. Nurs Stand. 2014;28(41):51-58.
5. Stark P. A mellhártyagyulladás képalkotása felnőtteknél. UpTo Date weboldal. www.uptodate.com. Frissítve 2014. január 7-én. Hozzáférés 2014. december 9.
6. Held-Warmkessel J, Schiech L. A rosszindulatú mellhártyagyulladásos beteg gondozása. Ápolás. 2008;38(11):43-47.
7. Light RW. Pleurális betegségek. 5th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2007.
8. Zarogoulidis K, Zarogoulidis P, Darwiche K, et al. Malignant pleural effusion and algorithm management. J Thorac Dis. 2013;5(suppl 4):S413-S419.
9. Light RW. Pleurális folyadékgyülemek. Med Clin North Am. 2011;95(6):1055-1070.
10. Kaifi JT, Toth JW, Gusani NJ, et al. A rosszindulatú mellhártyagyulladás multidiszciplináris kezelése. J Surg Oncol. 2012;105(7):731-738.
11. Uzbeck MH, Almeida FA, Sarkiss MG, et al. A rosszindulatú mellhártyagyulladás kezelése. Adv Ther. 2010;27(6):334-347.
12. Kastelik JA. A rosszindulatú mellhártyagyulladás kezelése. Lung. 2013;191(2):165-175.
13. Muduly DK, Deo SVS, Subi TS, et al. An update in the management of malignant pleural effusion of pleural effusion. Indian J Palliat Care. 2011;17(2):98-103.
14. Lorenzo MJ, Modesto M, Pérez J, et al. Életminőség-értékelés bentlakásos pleurakatéterrel kezelt rosszindulatú mellhártyagyulladásban: prospektív vizsgálat. Palliat Med. 2014;28(4):326-334.
15. Light RW, MacGregor MI, Luchsinger PC, et al. Pleurális folyadékgyülemek: a transzudátumok és exudátumok diagnosztikai elkülönítése. Ann Intern Med. 1972;77(4):507-513.
16. Smits AJ, Kummer JA, Hinrichs JW, et al. EGFR és KRAS mutációk tüdőkarcinómában a holland populációban: fokozott EGFR mutációs gyakoriság a tüdő adenokarcinóma malignus pleuralis effúziójában. Cell Oncol (Dordr). 2012;35(3):189-196.
17. Thomas R, Francis R, Davies HE, et al. A rosszindulatú mellhártyagyulladás intervenciós terápiái: a jelen és a jövő. Respirológia. 2014;19(6):809-822.
18. Nam HS. Rosszindulatú mellhártyagyulladás: a diagnózis és a kezelés orvosi megközelítései. Tuberc Respir Dis (Szöul). 2014;76(5):211-217.
19. Dickgreber NJ, Sorensen JB, Paz-Ares LG, et al. Pemetrexed biztonságossága és farmakokinetikája harmadik térbeli folyadékban szenvedő betegeknél. Clin Cancer Res. 2010;16(10):2872-2880.
20. Heffner JE. A rosszindulatú mellhártyagyulladás kezelése. UpToDate weboldal. www.uptodate.com. Frissítve 2013. december 16-án. Hozzáférés: 2015. január 25.
21. Tsai WK, Chen W, Lee JC, et al. Pigtail katéterek vs. nagyfuratú mellkascsövek a másodlagos spontán pneumothorax kezelésében felnőtteknél. Am J Emerg Med. 2006;24(7):795-800.
22. Jain S, Deoskar RB, Barthwal MS, et al. Tanulmány a pigtail katéterekről a csőtorakosztómiához. MJAFI. 2005;62(1):40-41.
23. Ried M, Hofmann HS. A rosszindulatú pleuralis folyadékgyülemmel járó pleuralis karcinózis kezelése. Dtsch Arztebl Int. 2013;110(18):313-318.
24. Bethune N. Pleural poudrage: új technika a mellhártya-összenövések szándékos létrehozására a lobectomia előkészítéseként. J Thorac Surg. 1935;4:251-261.
25. Dresler CM, Olak J, Herndon JE 2nd, et al. Phase III intergroup study of talc poudrage vs talc slurry sclerosis for malignant pleural effusion. Chest. 2005;127(3):909-915.
26. Xia H, Wang XJ, Zhou Q, et al. A talc pleurodézis hatékonysága és biztonságossága rosszindulatú mellhártyagyulladás esetén: metaanalízis. PLoS One. 2014;9(1):e87060.
27. MacEachern P, Tremblay A. Pleurális vita: pleurodézis versus bentlakásos pleurakatéterek rosszindulatú folyadékgyülemek esetén. Respirologia. 2011;16(5):747-754.
28. Myers R, Michaud G. Alagutas pleurakatéterek: frissítés 2013-ra. Clin Chest Med. 2013;34(1):73-80.
29. Putnam JB Jr, Light RW, Rodriguez RM, et al. Az indwelling pleurakatéter és a doxycyclin pleurodézis randomizált összehasonlítása a rosszindulatú pleurális folyadékgyülemek kezelésében. Cancer. 1999;86(10):1992-1999.
30. Nasim F, Folch E, Majid A. Alagútba helyezett pleurakatéter működési zavarai: esetismertetés és a szövődmények áttekintése. J Bronchology Interv Pulmonol. 2012;19(2):149-152.
31. Kriegel I, Daniel C, Falcou MC, et al. A szubkután beültethető pleuraport alkalmazása a visszatérő rosszindulatú mellhártyagyulladás kezelésében: 168 szubkután beültethető pleuraporton alapuló ötéves tapasztalat. J Palliat Med. 2011;14(7):829-834.
32. Ried M, Potzger T, Braune N, et al. Cytoreduktív műtét és hypertermikus intrathoracalis kemoterápiás perfúzió rosszindulatú mellhártyadaganatok esetén: perioperatív kezelés és klinikai tapasztalatok. Eur J Cardiothorac Surg. 2013;43(4):801-807.
33. Boshuizen RC, Onderwater S, Burgers SJA, et al. The use of indwelling pleural catheters for the management of malignant pleural effusion-direct costs in a Dutch hospital. Respiration. 2013;86(3):224-228.
34. Fysh ET, Waterer GW, Kendall PA, et al. Indwelling pleural catheters reduce inpatient days over pleurodesis for malignant pleural effusion. Chest. 2012;142(2):394-400.
35. Puri V, Pyrdeck TL, Crabtree TD, et al. Treatment of malignant pleural effusion: a cost-effective analysis. Ann Thorac Surg. 2012;94(2):374-380.
36. Sabur NF, Chee A, Stather DR, et al. Az alagutas pleurakatéterek hatása a rosszindulatú mellhártyagyulladásban szenvedő betegek életminőségére. Respiration. 2013;85(1):36-42.
