Systole

Auscultation

Az alapos auskultációhoz a vizsgálónak egy egyszerű szabályt kell követnie: egyszerre csak egy hangot kell meghallgatnia. A kiértékelendő vagy a jelenlétét megállapító komponensek közé tartoznak az S1, S2, S3, S4, az ejekciós kattanás, a nyitó csattanás, a perikardiális dörzsölés és a zörejek (szisztolés, diasztolés, folyamatos). Egyes veleszületett szívelváltozások több rendellenes hangot és zörejt is produkálhatnak, és az auskultációs rendszerre van szükség ahhoz, hogy az összes rendelkezésre álló adat összegyűljön, és megbízható diagnózist lehessen felállítani. Például egy lágy szisztolés zörej a bal felső szegycsonti határon ártatlan áramlási zörejt jelenthet. Ha széles körben rögzített osztott S2 is van, a zörej pitvari szeptumdefektust jelenthet, vagy ha ugyanebben a régióban változó szisztolés ejekciós kattogás van, a zörej valvarialis tüdőszűkületet jelenthet.

Az auskultáció elvégzéséhez megfelelő környezetet és eszközöket kell használni. A vizsgálószobának csendesnek kell lennie, a beteg, a hozzátartozók, illetve a fűtési vagy légkondicionáló rendszer idegen zajai nélkül. A sztetoszkópnak csengővel kell rendelkeznie az alacsony frekvenciájú hangok érzékeléséhez és membránnal a magas frekvenciájú hangok érzékeléséhez. Csecsemőknél a felnőtt méretű membrán a prekordium nagy részét elfedi, így a gyermekméretű változat segíti a hangok lokalizálását. A cső nem lehet hosszabb 16-18 hüvelyknél, 1/8 hüvelykes furattal. Nem szabad, hogy szivárgás legyen a mellkasi rész és a fülkagyló között, hogy a hangátvitel optimális legyen.19 A beteget a diagnózistól függően több testhelyzetben is ki kell vizsgálni, beleértve a fekvő, az ülő és az álló helyzetet, mivel egyes szívhangok megváltoznak vagy könnyebben érzékelhetők a beteg különböző testhelyzetében.

Első szívhang (S1). Az S1-et a mitrális és tricuspidalis billentyű záródása hozza létre, és egybeesik a QRS-komplexussal az elektrokardiogramon (11-2. ábra). Az S1 általában egyetlen hangként érzékelhető, mivel a mitrális és a tricuspidalis billentyű komponensei majdnem egyidejűek.20 A gyermekkori korosztályban azonban néhány betegnél érzékelhetően osztott S1 lehet, amely jellemzően a tricuspidalis terület felett, a bal alsó szegycsonti határon érzékelhető a legkönnyebben. Ha a hasadás az apexnél észlelhető, mérlegelni kell a bicuspid aortabillentyűhöz társuló korai szisztolés ejekciós kattanást, és a differenciáláshoz echokardiográfiára lehet szükség. Az S1 a tricuspidalis billentyű záródásának késedelme miatt jobb köteg ágblokkban is hasadhat.21

Az S1 intenzitása megnő a nagy szívteljesítményű állapotokban a billentyűzáródás nagyobb sebessége miatt, valamint a záródás során nagyobb mitrális billentyű kitéréssel járó állapotokban, beleértve a rövid PR-intervallumot és az enyhe mitrális szűkületet (mivel a megemelkedett bal pitvari nyomás nyitottabb helyzetben tartja a billentyűt). Az S1 intenzitása csökken olyan körülmények között, amelyek alacsony szívteljesítménnyel, emelkedett kamrai végdiasztolés nyomással, a billentyű koaptációjának kudarca miatt fellépő mitrális regurgitációval, vagy a meghosszabbodott PR-intervallumú vagy súlyos mitrális stenosisban szenvedő betegeknél jelenlévő csökkent billentyű kitéréssel járnak.20 A teljes szívblokkban szenvedő betegeknél az S1 intenzitása változó.2

Második szívhang (S2). Az S2 a semilunáris billentyűk záródása által keletkezik, és jellemzően a bal felső szegycsonti határon érzékelhető a legjobban. Az S2 minősége fontos információkat szolgáltat a szív fiziológiájáról, és keretet ad az auskultációs vizsgálat további részének. A tüdőbillentyű általában az aortabillentyű után záródik, a jobb kamra viszonylag késleltetett elektromos aktivációja és az alacsonyabb pulmonális impedancia miatt. A légzési ciklus eltérő hatással van a pulmonális és a szisztémás keringésre. Az inspiráció növeli a vénás visszatérést a jobb szívbe és csökkenti a pulmonális impedanciát, ami meghosszabbítja a jobb kamrai szisztolét, és csökkenti a pulmonális vénás visszatérést a bal szívbe, ami lerövidíti a bal kamrai szisztolét. A belégzés során az S2 aorta- és pulmonális billentyű komponensei körülbelül 0,05 másodperccel osztódnak szét. Kilégzéskor ezek a hatások megfordulnak, így az S2 jellemzően egyszeressé válik. Az S2 felhasadásának kimutatása mindig kihívást jelent. Ha a hasadás könnyen észlelhető, a hasadás gyakran széles. Tachycardiás és tachypnoés csecsemőknél az S2 és a légzési ciklus korrelációja lehetetlen. A legjobb, amit a vizsgáló tehet, hogy olyan variabilitást észlel, ahol a hasadás egyes ütésekben jelen van, másokban pedig nincs.

A széles körben rögzített hasadásos S2 a jobb kamra térfogattúlterheléses elváltozásainál fordul elő, amelyek közül a leggyakoribb a pitvari szeptumdefektus. A ritkábban előforduló teljes vagy részleges anomális tüdővénás kapcsolat vagy nagyméretű arteriovenosus malformáció hasonló jellegzetességet produkálhat. Ezekben az állapotokban a perzisztáló jobb kamrai térfogattúlterhelés késlelteti a tüdőbillentyű záródását, így a rés nagyobb, mint 0,05 másodperc, gyakran akár 0,10 másodperc is lehet. A légzési variációval járó széles inspirációs hasadás jobb ági blokk, tüdőszűkület vagy a fő tüdőartéria idiopátiás tágulása esetén fordul elő a jobb kamra késleltetett aktivációja vagy elhúzódó összehúzódása miatt.14 A tüdőszűkület előrehaladtával a hasadás nehezen észlelhetővé válik, mivel a pulmonális záróhang lágyabbá válik, és a zörej az aorta komponensen túlra nyúlik. Széles hasadás jelentős mitrális regurgitáció esetén is előfordulhat a bal kamrai ejekciós idő lerövidülése és az aortabillentyű korábbi záródása miatt21. A paradox felhasadás gyermekekben nem ritka, és az S2 két komponensének észlelését jelenti kilégzéskor és egyetlen hangot belégzéskor; ez késleltetett vagy elhúzódó bal kamrai összehúzódással fordulhat elő bal ági blokkban, aorta-szűkületben vagy a Wolff-Parkinson-White-szindróma egyes formáiban szenvedő betegeknél.14

A S2 intenzitása a semilunáris billentyűket záró nyomástól és a nagy artériák elülső-hátsó helyzetétől függ. A hangos S2 leggyakoribb oka a pulmonális hipertónia, amely számos okból eredhet.22 A pulmonális hipertóniát okozhatja fokozott pulmonális áramlás vagy emelkedett pulmonális érellenállás; a zörejek értékelése gyakran segít e két mechanizmus megkülönböztetésében, az előbbi a fokozott áramlást kapó atrioventricularis billentyűn keresztüli diastolés zörejekkel jár. A S2 fokozott intenzitása a nagy artériák transzpozíciójában szenvedő betegeknél is jelen van az aorta elülső elhelyezkedése miatt, és gyakran Fallot-tetralógiában is.

A S2 egyetlen a súlyos pulmonális hipertóniában szenvedő betegeknél, mivel a pulmonális keringésben megemelkedett diasztolés nyomás hamarabb zárja a pulmonális billentyűt. Az enyhe vagy mérsékelt pulmonális hipertónia szűken osztott S2-vel jár. Az S2 akkor is szimpla, ha az egyik semilunáris billentyű atresiája áll fenn.

Harmadik szívhang S3 A harmadik szívhang a kamra gyors töltődési fázisa során keletkezik a korai diasztoléban, és a legjobban a sztetoszkóp harangjával hallható. Ez a hang galopp ritmust produkál, amely a “Ken-tuc-ky” szótagok kadenciájával rendelkezik. E szekvencia utolsó komponense a harmadik szívhangot jelenti.20 Ez a hang néhány normális gyermeknél kimutatható, bár ez nem túl gyakori. A harmadik szívhanggal járó szívbetegségek közé tartoznak a szívizom működési zavarai vagy a térfogattúlterheléses állapotok, különösen a nagy balról jobbra irányuló söntök által létrehozott állapotok. Ez utóbbi esetben a hangot diasztolés zörej követi, amelyet az érintett atrioventricularis billentyűn keresztüli fokozott áramlás okoz. A bal kamra által keltett harmadik szívhang az apikális régióban, míg a jobb kamra által keltett hang a bal alsó szegycsonti határon észlelhető. A jobb kamrai hangok gyakran fokozódnak belégzéskor a megnövekedett áramlás miatt.21

Negyedik szívhang S4 A negyedik szívhangot a pitvari összehúzódás produkálja a késői diasztoléban, és szintén a sztetoszkóp harangjával hallható a legjobban. Ez a hang galopp ritmust produkál, amely a “Ten-nes-see” szótagok kadenciájával rendelkezik. E szekvencia első komponense az S4-et képviseli.20 Ez a hang kóros, és olyan állapotokban észlelhető, amelyek csökkent kamrai compliance-szel járnak együtt, így a kamra kitöltéséhez fokozott pitvari összehúzódási erőre van szükség. Ezek közé az állapotok közé tartoznak a szívizom iszkémiája vagy kamrai hipertrófia által előidézett állapotok, mint például a hipertrófiás kardiomiopátia, a szisztémás hipertónia és a valvaros aorta- vagy pulmonális szűkület. S4 nem jön létre, ha egyidejűleg pitvarfibrilláció vagy junkciós tachycardia is fennáll, mert hiányzik a pitvari kontrakció.2,21

Ha S3 és S4 is jelen van, négyes ritmusról beszélünk. Ilyen helyzetben, ha tachycardia és ennek következtében a diastole rövidülése áll fenn, a két extra hang szuperponálódhat, és összegző galoppot hozhat létre.20,23,24

nyitó csettintés. A nyitó csettintés a mitrális szűkülethez társuló magas frekvenciájú hang. A mitrális szűkület fokának előrehaladtával a nyitó csattanás a megemelkedett pitvari nyomás miatt a diasztoléban korábban jelentkezik, és a csökkent levélkék mozgékonysága miatt halkabbá válik.

Clicks. A kilökődési kattanások rövid, nagyfrekvenciás, éles hangok, amelyek az S1-től és S2-től eltérő minőségűek. Általában kóros billentyűszerkezethez társulnak. Az elhelyezkedés, az időzítés (korai versus középső szisztolés) és a jelleg (állandó versus változó) értékelése lehetővé teszi a vizsgáló számára az érintett billentyű meghatározását (11-2. táblázat). Mitrális billentyűprolapsusban szenvedő betegeknél a kattanás társulhat a mitrális regurgitáció zörejével, amely csak álló helyzetben van jelen vagy hangosabb, mint fekvő helyzetben, mivel a csökkent bal kamrai térfogat nagyobb mértékű prolapsust eredményez. Egy analógia a vitorlás fővitorlájának megfigyelése. Teljesen felhúzott állapotban a vitorla a gém és az árboc síkján keresztül “prolapsál”. Ha megmásznánk az árbocot, és levágnánk a felső 15 lábat (ami korrelál a csökkent bal kamrai térfogattal álló helyzetben, mint fekvő helyzetben), és újra felhúznánk a vitorlát, az nagyobb mértékben “prolapálódna”.

Az aorta-szűkülethez vagy bicuspid aorta billentyűhöz kapcsolódó kattanást a jobb felső szegycsonti határon lévő aorta billentyű régiója helyett az apexnél lehet a legjobban észlelni. Időnként nehéz megkülönböztetni az osztott S1-et (normális változat) az aortabillentyű ejekciós kattanásától, és a megkülönböztetéshez echokardiográfiára van szükség. A tüdőszűkülethez társuló kattanás a bal felső szegycsonti határon található, változó és kilégzéskor hangosabb, mivel a légzési ciklus e szakaszában a szisztolés billentyű kitérése nagyobb.21 A semilunáris billentyűszűkülethez társuló kattanás az obstrukció fokának előrehaladtával halkabbá válik, mivel a billentyű mozgékonysága csökken. A tricuspidalis billentyű Ebstein-anomáliája szisztolés kattanással járhat a bal alsó szegycsonti határon.

A kattanások alkalmanként az aorta vagy a tüdőartéria tágulásával járó állapotokban fordulnak elő. Ez utóbbi előfordulhat pulmonális hipertónia, nyitott ductus arteriosus vagy a fő tüdőartéria idiopátiás tágulása esetén. A ductus arteriosus patentuson keresztül balról jobbra irányuló söntben szenvedő újszülötteknél a bal felső szegycsonti határon többszörös szisztolés kattogás jelentkezhet, amely úgy hangzik, mintha egy pár kockát dobnánk a kezünkben. Ezt a hangot a tüdőartéria hullámszerű tágulása okozhatja. A kattogást a kamraszeptum aneurizmájával járó hártyás kamraszeptumdefektus is előidézheti, és a bal alsó szegycsonti határon található.

Pericardialis súrlódási dörzsölés. A perikardiális súrlódási súrlódás akkor jön létre, amikor a gyulladt zsigeri és parietális perikardiális felületek érintkeznek egymással. A hang két darab csiszolópapír egymáshoz dörzsöléséhez hasonló, és csikorgó hangot ad. A súrlódás szisztoléban, diasztoléban vagy folyamatosan hallható, és a legjobban a rekeszizommal hallható. A dörzsölés jellemzően a bal szegycsonti határ mentén a leghangosabb, ha a beteg ül és előrehajol, és gyakran inspirációs akcentusa van. Általában a szívburokba való behatolással járó műtétek után és szívburokgyulladásban jelentkezik. A hang nincs jelen, ha közepes vagy nagy perikardiális folyadékgyülem van, mert a perikardium két felülete nem tud egymáshoz dörzsölődni.

Murmurs. A zörej különböző jellemzőit kell értékelni a lelet teljes körű megítéléséhez.14,21

Intenzitás. A zörej intenzitását egy 1-től 625-ig terjedő skálán osztályozzák (11-3. táblázat). A 4-es vagy nagyobb fokozatú zörejek tapintható izgalommal járnak. A hangerő függ mind a nyomásgradienstől, mind a zörejt keltő helyen átáramló vér mennyiségétől. Például a mérsékelt újszülöttkori tüdőszűkülethez vagy nagy kamrai szeptumdefektushoz társuló zörej az élet első néhány hetében fokozódik, mivel a pulmonális érellenállás csökken, ami az előbbi esetben nagyobb nyomásgradienst, az utóbbiban pedig nagyobb balról jobbra irányuló söntöt eredményez.

Időzítés. A szisztolés zörejeket a sztenotikus semilunáris billentyűkön vagy regurgitáló pitvari billentyűkön, egyéb szűkületeken (coarctatio, kétkamrás jobb kamra, subvalvar vagy supravalvar semilunáris billentyűelzáródás, perifériás tüdőszűkület), vagy a normál semilunáris billentyűkön keresztüli, tachycardia vagy anémia következtében kialakuló fokozott szívteljesítmény hozza létre. Az ártatlan Still-zörejt külön tárgyaljuk a 22. fejezetben.

A diasztolés zörejt a semilunáris billentyűkön keresztüli regurgitatív áramlás vagy az atrioventricularis billentyűkön keresztüli turbulens áramlás okozza. Ez utóbbi jelenthet valódi szűkületet, mint a mitrális szűkület, vagy relatív szűkületet, amely nagy bal-jobb söntös elváltozásokban vagy jelentős atrioventricularis billentyű regurgitációban szenvedő betegeknél figyelhető meg. A normális atrioventricularis billentyű a normális lüktetési térfogat kétszeresét képes zavartalanul befogadni. A nagyobb véráramlás zörejt okoz. A 2:1-nél nagyobb pulmonális-rendszeri áramlási aránnyal (Qp/Qs) járó balról jobbra irányuló söntelváltozások pitvari szeptumhibás betegeknél a tricuspidalis billentyűnél a bal alsó szegycsonti határon, kamrai szeptumhibás betegeknél pedig a mitrális billentyűnél a csúcsnál diasztolés zörejt okoznak; hasonló zörejek jelentkeznek mérsékelt vagy súlyos tricuspidalis, illetve mitrális regurgitáció esetén. Az ilyen zörejek alacsony sebességűek, leginkább a sztetoszkóp harangjával hallhatók, és általában alacsony intenzitásúak (1. vagy 2. fokozat).

A folyamatos zörej megkülönböztetendő a to-and-fro zörejtől, amely két zörejből áll, az egyik a szisztoléban, a másik a diasztoléban jelentkezik. A to-and-fro zörej nem folytatódik S2-ben, hanem a csúcsintenzitása a szisztoléban korábban jelentkezik. Ilyenek például a kombinált aorta-szűkületben és aorta-regurgitációban szenvedő betegek (mint például a szűkületes bicuspidalis billentyű ballontágítása után), kombinált tüdőszűkület és tüdőregurgitáció (mint Fallot tetralógiájának helyreállítása után), vagy kamrai septumdefektus, prolapsus aortacsúcs és aorta-regurgitáció.

Az időzítés azt is magában foglalja, hogy a zörej korai, középső vagy késői szisztoléban vagy diasztoléban jelentkezik. A korai szisztolés zörej a bal alsó szegycsonti határon kis izmos kamrai septumdefektusra jellemző; ebben az állapotban, ahogy a kamra összehúzódik, a septumdefektus záródik, így a zörej nem holoszisztolés. A középső vagy késői szisztolés zörej a csúcsban a mitrális billentyű prolapsusához társuló enyhe mitrális regurgitációra jellemző; ahogy a kamra mérete a szisztolé során csökken, a felesleges billentyűszövettel vagy megnyúlt chordae tendineae-vel rendelkező mitrális billentyű inkompetenssé válhat.

Lokáció és sugárzás. A régió, ahol a zörej a leghangosabb, és a sugárzás iránya további támpontokat ad a diagnózishoz. Az aortabillentyű-szűkület maximális intenzitása a jobb felső szegycsonti határon van, és kisugározhat a szuprasternalis bevágásba és a nyaki verőerekbe. Az aortabillentyű-regurgitáció legkönnyebben a bal felső szegycsonti határon észlelhető, ha a beteg ülve, előre hajolva, exspirációban van. A tüdőszűkület és a regurgitáció a bal felső szegycsonti határon a legnagyobb. Az aorta- vagy tüdőregurgitáció súlyossága korrelál a kisugárzás mértékével: enyhe, a bal felső szegycsonti határra korlátozódik, közepes, amely a bal középső szegycsonti határon is hallható, és súlyos, amely a bal alsó szegycsonti határra sugárzik. A csecsemőkorban gyakori perifériás tüdőszűkület szisztolés zöreje a bal felső szegycsonti határon a legnagyobb, és a kulcscsont alatti és hónalji régióba, valamint a hátba sugárzik. A bal alsó szegycsonti határon jelentkező szisztolés zörej általában kamrai szeptumdefektust jelent, de társulhat tricuspidalis regurgitációhoz is. A tricuspidalis regurgitáció zöreje általában inspiráció közben fokozódik. A mitrális billentyűbetegség legjobban az apexnél hallható, amikor a beteg oldalsó fekvő helyzetben van. A mitrális regurgitáció jellemzően az axillába sugárzik.

A prekordiumon kívül más helyeket is auskultálni kell. A coarctatio a háton az intrascapularis régióban hallható a legjobban. Hosszan fennálló súlyos coarctatio kollaterális keringést hozhat létre, amely folyamatos zörejeként hallható a bordák felett, ahol az intercostalis artériák futnak. Az arteriovenosus malformációk hallhatók az érintett testtájékon, például a koponyán a Galen-véna malformációja esetén, vagy a jobb felső kvadránsban a májforrás esetén.

Az alak. Gyémánt alakú zörejek előfordulnak kamrai obstruktív elváltozások (semilunáris valvar, subvalvar vagy supravalvar szűkület, coarctatio) vagy hiperdinamikus állapotok (anémia, hyperthyreosis, láz) esetén. Ezek a zörejek az S1 után kezdődnek és az S2 (aorta vagy pulmonális) komponense előtt végződnek, amely a szív azon oldalához kapcsolódik, ahonnan a zörej származik.21 A holoszisztolés zörejek plató alakúak és a kis izomdefektusoktól eltérő kamrai szeptumhibákra vagy atrioventrikuláris billentyűregurgitációra jellemzőek. Ezek a zörejek az S1-gyel kezdődnek és az S2 aorta- vagy pulmonális komponensével végződnek, attól függően, hogy bal- vagy jobboldali eredetűek. A decrescendo zörejek intenzitása a szívciklus során csökken, és ide tartoznak az aorta regurgitáció és a pulmonális regurgitáció diasztolés zörejei.

Minőség. A durva zörejek a kamrai kiáramlási traktus elzáródása vagy hiperdinamikus állapotok által okozott zörejekre jellemzőek. A fújó zörejek a billentyűregurgitációra jellemzőek. A zúgó minőség az atrioventricularis billentyűk diastolés turbulenciájának jellemzője. Az ártatlan Still-zörejhez vibráló, zenei vagy zúgó tulajdonság társul.