A kilökődés akkor léphet fel, amikor a szervezet felismeri, hogy a szív “nem hozzám tartozik; betolakodó”, és megpróbál megszabadulni tőle. A test “elutasítja” a szívet. A kilökődés a transzplantáció után bármikor bekövetkezhet, de a leggyakoribb az első néhány hétben. A kilökődés ellenőrzése valójában egész életen át tartó nyomon követést igényel. Amíg azonban gyermeke az intenzív osztályon van, ez magában foglalja a napi fizikális vizsgálatot és EKG-t, valamint a gyakori vérvizsgálatot és mellkasröntgent, és legalább egy echokardiográfiát. Gyermekénél szívkatéterezést is végezhetnek szívizom-biopsziával, hogy a kilökődés után kutassanak, mielőtt hazaengednék a kórházból. E vizsgálat során egy katétert vezetnek be egy apró eszközzel a hegyén egy lágyéki vagy nyaki vénán keresztül, és a szívizomból több apró darabot vesznek ki, hogy mikroszkóp alatt megnézhessék. A kilökődést rövid ideig nagyon nagy dózisú immunszuppresszív gyógyszerekkel kezelik.
Akut kilökődés
Az akut kilökődés a szívizmot érintő gyulladásos reakció. Az enyhe kilökődési epizód tünetei gyakran homályosak vagy hiányoznak. Ezek közé tartozhat a letargia, a vízvisszatartás, a súlygyarapodás és a láz. Ezek a tünetek azonban fertőzések során és gyógyszerek mellékhatásaként is jelentkeznek, ami gyakran megnehezíti a diagnózist. A mérsékelt vagy súlyos akut kilökődés általában több tünetet okoz. Általában szabálytalan szívverés, vérnyomásváltozás, szédülés és légszomj fordul elő. Kérjük, értesítse a Transzplantációs Irodát, ha gyermekénél e tünetek bármelyikét észleli, hogy a megfelelő diagnózis felállítása és a kezelés azonnali megkezdése érdekében.
Mivel a korai akut kilökődés tünetei gyakran homályosak és nem mindig vannak jelen, rutinszerű szűrést végeznek. EKG-t, mellkasröntgent, vérvizsgálatokat és szívbiopsziát és/vagy echokardiográfiát gyakran végeznek közvetlenül a transzplantáció után, majd idővel csökken a gyakoriságuk. E vizsgálatok közül a szívbiopszia vagy echokardiogram az egyetlen pontos módszer a kilökődés ellenőrzésére (lásd “Szívbiopszia”). Néha az EKG vagy a mellkasröntgen is utalhat kilökődésre, de a szívbiopszia vagy az echokardiogram az egyetlen biztos módszer a kilökődés ellenőrzésére ebben az időben.
Noha akut kilökődés bármikor előfordulhat a transzplantáció után, leggyakrabban az első három-hat hónapban fordul elő. Ez idő alatt az immunszuppresszív gyógyszerek adagjai szándékosan magasak. Ahogy a szervezet alkalmazkodik az új szívhez, az adagok csökkennek. Egy évvel a transzplantáció után a transzplantált beteg már stabil dózisban szedi ezeket a gyógyszereket. Az akut kilökődés ezután az idő után nem ritka, de előfordulhat, és a transzplantáció után bármikor előfordulhat.
Az akut kilökődés kockázatának csökkentése érdekében minden gyógyszert az előírásoknak megfelelően kell szedni. Ha a gyógyszereket nem szedik a transzplantáció után, akár egy héttel, akár tíz évvel később, a szervezet kilöki a szívet.
Ha közepes vagy súlyos akut kilökődés lép fel, gyermekét kórházba kell szállítani. A kezelés intravénás (IV) szteroidokkal (Prednizon) történik. A kilökődés megszűnéséig gyakran végeznek biopsziát/echokardiográfiát. Amennyiben a szteroidok nem kezelik hatékonyan a kilökődést; más, erősebb gyógyszerek is adhatók. A kilökődés nagyon súlyos, és a lehető leghamarabb kezelni KELL.
Krónikus érkilökődés
A krónikus érkilökődés abban különbözik az akut formától, hogy a koszorúereket (a szív ereit) érinti. Hallhatja, hogy a krónikus kilökődést “gyorsított graft-atheroszklerózisnak” nevezik. Ennek egyszerű magyarázata, hogy a koszorúerek beszűkülnek a koleszterin, a vérlemezkék és a vérrögök felhalmozódásával. A beszűkült artériák miatt kevesebb oxigén jut a szívbe, ami növeli a szívroham esélyét. A tünetek közé tartozhat a duzzanat és a légszomj aktivitáskor, és a terhelhetőség fokozatos csökkenése is észlelhető.
A transzplantált beteg sajnos nem tapasztalja a szívroham leggyakoribb tünetét, az anginát vagy fájdalmat. A fájdalom hiánya miatt rutinszerűen ellenőrizni kell a krónikus érkilökődés jelenlétét.
A krónikus érkilökődést angiográfiával lehet kimutatni. A krónikus érkilökődés általában nem jelenik meg a transzplantációt követő hat hónap előtt, és két-három év után gyakoribb.
A krónikus érkilökődés kockázatának csökkentése érdekében fontos az alacsony zsír- és koleszterinszintű étrend betartása. Ennek az étrendnek a követése csökkentheti a koleszterin és a trigliceridek szintjét a véráramban, csökkentve ezzel a koszorúerekben lerakódni képes mennyiséget. Persantin vagy aszpirin, mindkettő enyhe vérhígító, szintén felírásra kerül, hogy a vér zavartalanul áramolhasson a koszorúerekben.
Szívbiopszia
A szívbiopsziát kezdetben kéthetente végzik az első tizenkét hétben, majd havonta a következő három hónapban, a transzplantáció után kilenc hónappal és egy évvel a kilökődés ellenőrzése céljából. Az eljárást ambulánsan végzik, és körülbelül egy órát vesz igénybe.
A gyermekét a szívkatéteres laboratóriumba viszik, és általános érzéstelenítést kap. Egy katétert vagy csövet vezetnek be a nyakban vagy az ágyékban lévő nagy vénán keresztül a szív jobb kamrájába. Ezen a csövön keresztül egy csipesszel ellátott drótot vezetnek be a szívbe, ahol hat-nyolc darab szívizmot húznak ki, amelyek mindegyike nem nagyobb, mint egy gombostűhegynyi. E darabok eltávolítása nem károsítja a szívet. Előfordulhat, hogy a szív az eljárás során szabálytalan szívverést mutat, de ez általában megszűnik, miután a szívizmot már nem irritálja a csipesz. A mintavétel után a katétert eltávolítják, 20 percig nyomást gyakorolnak a helyére az esetleges vérzés megfékezése érdekében, és ragtapaszt helyeznek a behelyezés helyére. A biopsziás mintákat patológushoz küldik, aki mikroszkóp alatt megvizsgálja azokat, és megállapítja, hogy a transzplantált szív kilökődésben van-e.
A szív- vagy endomyocardialis biopsziát (EMB) a szívtranszplantált betegnél a kilökődés diagnosztizálásának, valamint a kilökődés utókezelésének leghatékonyabb eszközeként ismerik el.
A kilökődés ellenőrzésére szolgáló EMB technika kifejlesztése hozzájárult a szívtranszplantáció jelenlegi sikeréhez. A kilökődés EMB-vel történő értékelése alapvető fontosságú a klinikai kezelés szempontjából. Az EMB-t rutinszerűen, gyakori időközönként végzik a korai posztoperatív időszakban, amikor az akut kilökődés leggyakrabban jelentkezik, majd ezt követően ritkábban, de rendszeres időközönként.
Szívbiopsziás osztályozási skála
O fokozat (nincs akut kilökődés)
A 0 fokozatot akkor használják, ha a biopsziás mintákon nincs bizonyíték akut kilökődésre vagy sejtkárosodásra. Nincs szükség a gyógyszerek megváltoztatására.
1R fokozat (Fokális, enyhe akut kilökődés)
Az 1R fokozat nagyobb immunrendszeri választ jelent, sejtkárosodás nélkül. A biopsziás szövet egy vagy több darabja is érintett lehet. Nincs szükség a gyógyszerek megváltoztatására.
2R fokozat (mérsékelt akut kilökődés)
A 2. fokozat még nagyobb immunrendszeri választ jelent, lehetséges sejtkárosodással. Egy vagy több biopsziás szövetdarab is érintett lehet. Ennek a kilökődésnek a kezelésére legalább háromnapos kórházi kezelés és intravénás szteroid adása szükséges.
3R fokozat (diffúz, határesetben súlyos akut kilökődés)
A 3R fokozat nagyobb immunrendszeri választ és gyulladásos folyamatot jelent a biopsziaszövet több darabján belül. A sejtkárosodás jelen van. Duzzanat, vérzés és vaszkulitisz is jelen lehet. Ismét kórházi kezelésre kerül sor intravénás szteroid adagolással. Más kilökődésgátló szereket alkalmaznak, ha a kilökődés ellenáll a szteroidoknak.
Ha közepes vagy súlyos kilökődést diagnosztizálnak, azt intravénás szteroidterápiával kezelik, Solumedrolt használva, majd szájon át szedhető szteroidokat alkalmaznak az adag hatékony csökkentése érdekében.
Ha 2. vagy 3. fokozatú kilökődést fedeznek fel, gyermekének 2 héten belül újabb biopsziát kell végezni, hogy megállapíthassuk, a kilökődés elmúlt. A legtöbb gyermek szájon át szedhető prednizont kap, amely röviddel a következő biopszia előtt véget ér.
