THIAMINE ADMINISTRATION IN ALCOHOL-DEPENDENT PATIENTS

(2004. augusztus 28-án érkezett; az első felülvizsgálatról 2004. szeptember 12-én értesítették; 2004. szeptember 28-án átdolgozott formában; elfogadva 2004. október 7.)

A tiamin (B1-vitamin) egy vízben oldódó vitamin, amely részt vesz a glükóz és a lipidek anyagcseréjében, valamint a glükózból származó neurotranszmitterek termelésében (lásd Cook et al., 1998). Hiánya számos neurológiai és kardiovaszkuláris tünethez és jelhez vezet. A korai tünetek közé tartozhat a fáradtság, gyengeség és érzelmi zavar, míg a hosszan tartó, fokozatos hiány a polyneuritis egy formájához (száraz beriberi néven ismert), szívelégtelenséghez vagy perifériás ödémához (nedves beriberi) vezethet (Thomson, 2000).

A súlyos tiaminhiány (TD) Wernicke-encephalopathia (WE) kialakulásához vezethet. A WE klasszikus jelei a szemmozgási zavarok (nystagmus, ophthalmoplegia), ataxia és mentális változások (zavartság, álmosság, obtundáció, tudatzavar, prekóma és kóma), bár gyakoriak a “szubklinikus” encephalopathiák kisebb epizódjai is (Reuler és mtsi., 1985). Megfelelő kezeléssel e rendellenességek többsége korrigálható; ezzel szemben a WE diagnózisának hiánya súlyos következményekkel járhat (Reuler és mtsi., 1985). Amikor a WE-ben szenvedő betegeket nem megfelelő módon, alacsony dózisú tiaminnal kezelték, a halálozási arány átlagosan ∼20% volt, és a túlélők ∼85%-ánál Korsakoff-pszichózis (KP) alakult ki (Thomson et al., 2002).

A KP-t anterográd és retrográd amnézia, dezorientáltság, rossz emlékezet és a közelmúltbeli emlékezet károsodása jellemzi, ami konfabulációval párosul: a KP-ben érintett betegek körülbelül 25%-a hosszú távú intézményi elhelyezést igényel (Reuler és mtsi., 1985). A WE és a KP közötti szoros kapcsolat miatt ezt a két rendellenességet általában Wernicke-Korsakoff-szindrómának (WKS) nevezik, és egyetlen betegségnek tekintik (Thomson, 2000).

A nyugati országokban az alkoholizmus a TD leggyakoribb oka, és a WKS prevalenciája 8-10-szer nagyobb az alkoholisták körében, mint az általános populációban (12,5, illetve 0,8%) (Reuler és mtsi., 1985). A WKS klinikai vészhelyzet, amely nagy dózisú tiamin gyors adagolását teszi szükségessé; azonban az alkoholbetegeknél szükséges dózis és a kezelés időtartama tekintetében nincsenek egyértelmű irányelvek (Day és mtsi., 2004). Jelen írás célja, hogy némi vitaelemet nyújtson az alkoholisták tiaminadagolásáról, a beadás módjáról és a kezelés időtartamáról.

A napi tiaminszükséglet ∼1,5 mg; megvonás esetén a TD 2-3 héten belül kialakul (Thomson, 2000). Normális személyeknél a tiamin felszívódása nem haladja meg a 4,5 mg-ot még akkor sem, ha nagy dózisú tiamint adnak be szájon át (Thomson, 2000). Alkoholistáknál a tiamin szájon át történő felszívódása rendkívül változó, egyes betegeknél a felszívódás csekély, vagy egyáltalán nem tapasztalható (Thomson, 2000). Az alkoholisták mintegy 80%-ánál alakul ki TD, ami valószínűleg a nem megfelelő táplálékbevitel, a csökkent felszívódás és a tiamin károsodott hasznosulása következménye (Singleton és Martin, 2001). Alultáplált alkoholistáknál a tiamin maximális felszívódása egyetlen orális adag után csak 0,8 mg vagy annál kevesebb, ha röviddel előtte alkoholt fogyasztottak (Cook és mtsi., 1998).

A tiamin parenteralis beadását egyöntetűen a tiaminraktárak minél gyorsabb feltöltésére szolgáló útvonalnak tartják (Reuler és mtsi., 1985). Az orvosok azonban láthatóan ritkán írják elő a tiamin parenterális adagolását. Egy nemrégiben végzett retrospektív vizsgálat például azt találta, hogy a fejsérülés miatt kórházba került és TD szempontjából veszélyeztetett betegeknek csak egyötöde kapott tiamint (Ferguson és mtsi., 2000). Az utóbbiak közül 75%-uk rövid ideig és alacsony dózisban kapott szájon át tiamint. Az orvosok általában aggódnak az olyan lehetséges mellékhatások miatt, mint az anafilaxia, a nehézlégzés/bronchospasmus és a kiütés/kiütés (Cook és mtsi., 1998) a parenterális adagolást követően. Mindazonáltal meg kell jegyezni, hogy ezek a reakciók 10-100-szor ritkábbnak bizonyultak, mint a penicillin beadása következtében fellépő másodlagos reakciók (Cook és mtsi., 1998). Továbbá úgy tűnik, hogy a tiamin lassú (azaz 30 perces időtartamú) infúziója csökkenti a mellékhatások lehetséges előfordulását (Thomson és mtsai., 2002).

A Cook, Thomson és munkatársai által a közelmúltban írt néhány közlemény (Cook és Thomson, 1997, Thomson és Cook, 1997, Cook és mtsai, 1998, Hope et al., 1999, Cook, 2000, Thomson, 2000, Thomson et al., 2002) részletesen leírják mind a WKS profilaxisát, mind a kezelési sémát a tiamin adagolása és a kezelés időtartama tekintetében. Konkrétan a veszélyeztetett betegek profilaktikus kezelése 250 mg tiamin (valamint más B-vitaminok és aszkorbinsav) intramuszkuláris beadásából áll, naponta egyszer, 3-5 egymást követő napon keresztül. A megállapított WE eseteit empirikusan legalább 500 mg tiaminnal (valamint más B-vitaminokkal és aszkorbinsavval) kell kezelni, intravénásan vagy intravénásan, naponta háromszor, legalább 2 napig. Ataxia, polineuritisz, zavartság vagy memóriazavar esetén a kezelést addig kell folytatni, amíg klinikai javulás nem jelentkezik.

A fenti javaslatok betartása megfelelő gyógyszerkészítményeket igényel. Olaszországban a jelenleg kapható parenterális készítmények tiamintartalma ampullánként 2 és 100 mg között változik. A WKS-kezelés fent említett javallatai szerint egy olasz betegnek legalább a valószínűtlen napi 15 ampulla mennyiséget kellene kapnia.

Nagyon előre látható, hogy a megfelelő készítmény hiánya, valamint a kezelés adagolására és időtartamára vonatkozó egyértelmű irányelvek hiánya miatt továbbra is olyan mennyiségű tiamint fognak felírni, amely nem egyezik meg a hatékonynak ítéltekkel.

.