Traumás subduralis hygroma: öt eset megváltozott sűrűséggel és spontán feloldódással
Higroma subduralis traumático: a propósito de cinco casos com modificação de densidade e resolução espontânea
Marco Antonio ZaniniI; Luiz Antonio de Lima ResendeII; Carlos Clayton Macedo de FreitasI; Seizo YamashitaIII
ISzervizek idegsebészet, Neurológiai és Pszichiátriai Tanszék, Botucatu School of Medicine, State University of São Paulo (UNESP), Botucatu SP, Brazília
IINeurológia, Department of Neurology and Psychiatry, Botucatu School of Medicine, State University of São Paulo (UNESP), Botucatu SP, Brazília
IIIRadiológia, Department of Neurology and Psychiatry, Botucatu School of Medicine, State University of São Paulo (UNESP), Botucatu SP, Brazil
ABSTRACT
Thirty-four consecutive adult patients with subdural traumatic hygroma was analysed for clinical evolution, serial computed tomography scan (CT), and magnetic resonance imaging (MRI) over a period of several months. Öt betegnél a CT- és MRI-vizsgálat fejlődési adatai a traumát követő 11 naptól 6 hónapig terjedő időszakban növekvő sűrűséget mutattak. Ezen öt beteg esetében a végleges klinikai és CT-vizsgálati adatok jóindulatúak voltak, teljes spontán rendeződéssel. Az irodalomban a fejlődő traumás szubdurális hygromákról szóló leírásokban a CT-vizsgálat sűrűségváltozásai krónikus szubdurális hematómává alakultak át. A mi betegeink egy másik lehetőséget mutatnak, a sűrűség átalakulását, amely néha szubdurális hematómaként jelenik meg a CT- és MRI-vizsgálaton, de a végső evolúció során a klinikai állapot és a CT-vizsgálat normalizálódik.
Key words: traumatic subdural hygroma, evolution, head injury, CT scan .
RESUMO
We analyze 34 adult patients with traumatic subdural hygroma in clinical evolution, serial CT scans and MRI. A szubdurális hygroma sűrűségének növekedését öt betegnél figyelték meg a traumát követő 11 naptól 6 hónapig terjedő időszakban. Ezen öt betegnél a klinikai fejlődés kedvező volt, és a hygromák spontán felszívódtak. Az irodalomban számos beszámoló található a szubdurális hygromák sűrűségének változásáról, amelyek krónikus szubdurális hematómákká alakulnak át. Ez az esettanulmány egy másik lehetőséget is bemutat, mégpedig a sűrűség megváltozását, amely a CT- vagy MRI-felvételeken szubdurális hematómaként jelenhet meg, de a klinikai és képalkotó vizsgálatok végeredménye a normális állapotok visszaállítása.
Kulcsszavak: traumás szubdurális hygroma, traumás agysérülés, evolúció, komputertomográfia.
A poszttraumás szubdurális hygroma gyakori, de természetes lefolyása nem jól meghatározott, mivel kevés beszámoló van a klinikai és komputertomográfiás (CT) fejlődési adatokról. Ezekből a jelentésekből hiányzik a módszer és a szegmensidő egységes megközelítése1-19. Néhány szerző traumás szubdurális hygromáról számolt be, amely a CT-felvételen sűrűségváltozást mutat, és krónikus szubdurális hematómává alakul át4,7,9,10,12,13,15-18.
Ez a tanulmány traumás subduralis hygromában szenvedő dél-amerikai felnőtt betegek sorozatáról számol be, különös tekintettel a klinikai és CT-vizsgálati adatok alakulására.
MÓDSZER
Megvizsgáltunk 34 egymást követő 34 felnőtt traumás subduralis hygromában szenvedő beteget; a vizsgálat során olyan betegeket elemeztünk, akiknél a sűrűség megváltozott a követési idő alatt. Minden betegnél több hónapon keresztül vizsgálták a klinikai fejlődést, a sorozatos CT-vizsgálatok és a mágneses rezonanciás képalkotás (MRI) adatait.
Ezt a vizsgálatot egyetemi klinikánk Humán Kutatási Etikai Bizottsága hagyta jóvá.
Eredmények
Előadásaink 34 betegből álltak, életkoruk 16 és 85 év között volt (átlag 40 év), tizenheten 16 és 40 év között. Az átlagos fejlődési idő 249 nap volt. A fejsérülés fő oka a közúti baleset volt. A szubdurális hygroma diagnózisának átlagos fejlődési ideje 9 nap volt. Huszonegy beteg (61,8%) konzervatív, 13 (38,2%) pedig sebészeti kezelésben részesült. A CT- vagy MRI-vizsgálaton 5 betegnél (14,7% – átlagos fejlődési idő 665 nap) észleltek sűrűségváltozást.
1. beteg Egy 35 éves férfi beteget fizikai támadás után fejsérüléssel vettek fel. Zavart volt (Glasgow Kóma Skála 10-es pontszáma). A felvételkor a CT-vizsgálat bal parietalis vérzéses kontúziót mutatott, amely műtétet igényelt. A 9. napon végzett CT-vizsgálat kétoldali frontális subduralis hygromát mutatott, főként a bal oldalon (1A. ábra), amely progresszív megnagyobbodást és az agyi parenchima kompresszióját mutatta. A 18. napon egyszerű fúrólyukaspirációra és a bal oldali frontális gyűjtődés kiöblítésére került sor. Enyhe xantokróm magas nyomású szubdurális folyadékot figyeltek meg. Az 53. napon a CT-vizsgálat a hygromát fokozott sűrűségűnek és heterogénnek mutatta (1B. ábra). A beteg progresszív klinikai javulást mutatott, és konzervatív megközelítést választottunk. A 117. napon végzett CT-vizsgálat a hygroma méretének csökkenését mutatta, valószínűsíthetően neomembránnal, és az alapul szolgáló agyi parenquima kompressziója nélkül (1C ábra). A 370. napon végzett CT-vizsgálat agytágulást és a subduralis kollekció spontán feloldódását mutatta (1D ábra).
2. beteg A 35 éves férfi beteget fejsérüléssel vették fel, miután elütötte egy autó. Kómában volt, jobb oldali midriasisszal (Glasgow Koma Skála 7-es pontszáma). A felvételkor a CT-vizsgálat valószínű agyödémát mutatott. A 12. napon végzett CT-vizsgálat kétoldali frontális subduralis hygromát mutatott (2A. ábra). A következő napokban lassú és progresszív neurológiai javulás következett be. Az MRI a 191. napon lamináris szubdurális hematómát mutatott, az agyi parenquima kompressziója nélkül (2B. ábra). A kép paramágneses kontrasztanyag endovenos injekcióját követően javult, főként a jobb oldalon (2C ábra). A 300. napon végzett CT-vizsgálat a szubdurális gyűjtődés teljes feloldódását mutatta (2D ábra). A későbbi vizsgálat során a beteg tünetmentes volt.
3. beteg Egy 69 éves férfi beteget fejsérüléssel vettek fel, miután elesett. Átmeneti csökkent tudatállapotot mutatott, később fejfájásról számolt be (Glasgow Coma Scale 14-es pontszám). A felvételkor a CT-vizsgálat diffúz subarachnoidalis vérzést és kis subduralis folyadékgyülemet mutatott a bal frontális régióban (3A. ábra); a 4. napon ez subduralis hygromává fejlődött, valószínűleg az alatta lévő agy kompressziójával (3B. ábra). A következő 10 napban fejfájás és aluszékonyság jelentkezett, majd javulás következett be. A 77. napon végzett CT-vizsgálat a hygroma fokozott sűrűségét és megnövekedett térfogatát mutatta, valószínűleg ipsilaterális kompresszióval az agykérgi sulci és a kamrák között (3C. ábra). Mivel a klinikai vizsgálata jó volt, konzervatív megközelítést választottunk. Két évvel később tünetmentes volt, és a szubdurális gyűjtődés eltűnt (3D ábra).
4. beteg Egy 42 éves férfi beteget fizikai támadás után polytraumával és fejsérüléssel vettek fel. Zavarodott és izgatott volt (Glasgow Kóma Skála 10-es pontszáma). A felvételkor a CT-vizsgálat subarachnoidalis vérzést és agyödémát mutatott (4A. ábra). A 26. napon végzett CT-vizsgálat bal frontoparietalis subduralis hygromát mutatott ki, valószínűleg az alapagy kompressziójával (4B. ábra). A 27. napon a bal frontoparietalis kollekció egyszerű fúrt lyukú aspirációjára és irrigálására került sor. Enyhe vérzéses, tiszta szubdurális folyadékot észleltek. A klinikai állapota fokozatosan javult. Az 50. napon végzett CT-vizsgálat fokozott hygromasűrűséget mutatott (4C ábra). Konzervatív kezelést választottak. A 240. napon végzett CT-vizsgálat a subduralis kollekció méretének csökkenését mutatta, valószínűsíthetően neomembránnal és szeptációval (4D ábra).
5. beteg Egy 36 éves férfi beteget elesés után fejsérüléssel vettek fel. Zavarodott és izgatott volt (Glasgow Kóma Skála 10-es pontszáma). A felvételkor a CT-vizsgálat lamináris akut szubdurális hematómát mutatott a jobb frontoparietalis régióban (5A. ábra). Konzervatív kezelésben részesült. A 7. napi CT-vizsgálat a szubdurális hematóma szomszédságában jobb oldali szubdurális hygromát mutatott (5B. ábra); a 11. napon az csökkent méretű és fokozott sűrűségű volt (5C. ábra). A tudatállapot lassan és fokozatosan javult. A 30. napon minimális kognitív deficitet észleltek. A 2 évvel későbbi CT-vizsgálat csak kortikális atrófiát mutatott (5D. ábra).
DISZKURZUS
A különböző szerzők szerint a subduralis hygroma gyakoribb az idősebb, valamilyen fokú agyi atrófiával rendelkező betegeknél4,9,14,19. Vizsgálatunkban a traumás subuduralis hygromás betegeink 50%-a 16 és 40 év közötti volt; ez egy fiatalabb és gyakoribb populációt jellemez. Az 5 leírt eset átlagéletkora 43 év volt.
A subduralis hygromából krónikus subduralis hematómává történő átalakulások jól dokumentáltak4,7-9,13,15,18. Ezek az átalakulások az esetek 0-58%-ában fordultak elő, a vizsgálat típusától és a fejlődési időtől függően2,4,7,9,12,13,15,18,20-22. Az átlagos átalakulási időkről azonban kevés jelentés született: 65,8 nap7, 68 nap13 és 101 nap8. A mi 5 betegünknél az átlagos átalakulási idő 76,4 nap volt. Ennél az 5 betegnél, akiknél a kezdeti hygromát követően módosított subduralis kollekció alakult ki, a fokozott sűrűség átmeneti jelenség volt, és egyik betegünknél sem volt szükség műtétre. A végleges klinikai és képalkotó eredmények bemutatott állásfoglalás. Nem világos, hogy 5 betegünknél miért nem alakult ki krónikus szubdurális hematóma a fokozott sűrűségű hygromából. Ez gyakrabban fordult elő idősebb betegeknél4,9,14,19, ahol bizonyos fokú agyi sorvadás teret biztosíthatott a hematóma kiterjedéséhez. Négy betegünknél nem mutatkozott agyi atrófia.
A szubdurális térben néhány hétnél hosszabb ideig történő összegyűjtés a duralis határsejtekből származó gyulladásos sejtek migrációját és proliferációját indíthatja el, amelyekből a krónikus szubdurális hematóma külső membránja származik20,23,24 . Az 1. és a 4. esetünkben a régi és az átalakult hygromát körülhatároló területeken belül különböző sűrűségű szeparációt mutattunk. Tehát számunkra ezeknek a membránsejteknek az eredete nem egyértelműen meghatározott, de egyetértünk azzal, hogy a fokozott hygroma-sűrűség a subduralis hygroma krónikus fázisában kialakult membránok vérzését jelentheti25.
1. Cornell SH, Chiu LC, Christie JH. Az extracerebrális folyadékgyülemek diagnózisa komputertomográfiával. Am J Roentgenol 1978;131:107-110.
4. Hirai O, Yamakawa H, Nishikawa M, et al. Kamratágulat a subduralis hygromák kezelése során. Neurol Med Chir 1991;31:943-947.
5. Ishibashi A, Yokokura Y, Miyagi AJ. Tizenkilenc traumás subduralis hygromában szenvedő beteg klinikai elemzése. Kurume Med J 1994;41:81-85.
8. Koizumi H, Fukamashi A, Wakao T, et al. Traumás subduralis hygromák felnőtteknél: a krónikus subduralis hematóma kialakulásának lehetőségéről. Neurol Med Chir 1981;21:397-406.
9. Lee KS, Bae WK, Bae HG, Yun IG. A traumás subduralis hygroma sorsa sorozatos komputertomográfiás felvételeken. J Korean Med Sci 2000;15:560-568.
10. Lee KS, Bae WK, Doh JW, Bae HG, Yun IG. A krónikus szubdurális hematóma eredete és kapcsolat a traumás szubdurális elváltozásokkal. Brain Inj 1998;12:901-910.
12. Lee KS, Doh JW, Bae HG, Yun IG. Kapcsolatok a traumás szubdurális elváltozások között. J Korean Med Sci 1996;11:55-63.
13. Loew F. A krónikus subduralis haematomák és higromák kezelése. Adv Tech Stand Neurosurg 1982;9:113-131.
14. Lusins JO, Levy ER. A poszttraumás subduralis hygromába történő vérzés MRI-dokumentációja. Mt Sinai J Med 1993;60:161-162.
15. Masuzawa T, Kumagai M, Sato F. A poszttraumás subduralis hygroma komputertomográfiás fejlődése fiatal felnőtteknél. Neuroradiology 1984;26:245-248.
16. Murata K. A krónikus subduralis hematómát megelőzheti tartós traumás subduralis effúzió. Neurol Med Chir (Tokyo)1993;33:691-696.
17. Nakaguchi H, Tanishima T, Yoshimasu N. A krónikus subduralis hematómák természetes lefolyását befolyásoló tényezők, amelyek a műtét utáni kiújulásukat befolyásolják. J Neurosurg 2001;95:256-262.
18. Ohno K, Suzuki R, Masaoka H, Matsushima Y, Inaba Y, Monma S. Krónikus szubdurális vérömleny, amelyet tartós traumás szubdurális folyadékgyülem előz meg. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1987;50:1694-1697.
20. Park CK, Choi KH, Kim MC, Kang JK, Choi CR. A poszttraumás subduralis hygroma spontán fejlődése krónikus subduralis haematomává. Acta Neurochir 1994;127:41-47.
21. Schachenmayr W, Friede RL. A szubdurális neomembránok eredete: I. A dura-arachnoidális határfelület finomszerkezete emberben. Am J Pathol 1978;92:53-68.
22. St. John JN, Dila C. Traumás subduralis hygroma felnőtteknél. Neurosurgery 1981;9:621-626.
23. Stone JL, Lang RGR, Sugar O, Moody RA. Traumás subduralis hygroma. Neurosurgery 1981;8:542-550.
24. Suzuki M, Kudo A, Kitakami A, et al. A helyi hyperkoagulatív aktivitás megelőzi a hyperfibrinolitikus aktivitást a subduralis térben a subduralis folyadékgyülemből származó krónikus subduralis haematoma kialakulása során. Acta Neurochir 1998;140:261-266.
25. Yamada H, Watanabe T, Murata S, et al. A krónikus subduralis folyadékgyülemek fejlődési folyamata CT-vizsgálati leletek alapján. Surg Neurol 1980;13:441-448.
