Bevezetés
A differenciált karcinóma a leggyakoribb pajzsmirigydaganat, és az esetek többségében kedvező prognózissal jár.1 A differenciált karcinóma elnevezés két nagyon eltérő patogenezissel, biológiával és klinikai viselkedéssel rendelkező tumortípust takar. A jelenlegi tendencia az, hogy ezeket különböző entitásoknak tekintik. Ez a két daganat a papilláris karcinóma (PC) és a follikuláris karcinóma (FC), amelyek bár hasonlóak, eltérő prognózissal rendelkeznek. Így az FC jobban vaszkularizált, és általában nagyobb az érinvázió és a klinikai agresszivitás aránya.1
A FC előfordulása szoros összefüggésben van a jódhiánnyal, és a jódpótlásnak köszönhetően csökken.1,2 Bár a populációk között jelentős eltérések vannak, a becslések szerint előfordulása 1-2 eset 100000 nő/évre, és körülbelül 0,4-0,5 eset 100000 férfi/évre. Ez a ritkaság vezetett ahhoz, hogy általában a PC-vel együtt elemzik, ami akadályozza az előbbi valódi természetének megismerését.1 Így az egyes diagnosztikai tesztek hasznosságát, a különböző kezelések terápiás hatékonyságát, valamint azt elemző tanulmányok többségében, hogy mely prognosztikai tényezők a legjelentősebbek a differenciált karcinóma esetében, mivel a sorozatokban több PC szerepel, mint FC, eredményeik a PC esetében előrejelzőbbek és hasznosabbak, mint FC esetében.3 Kevés tanulmány tartalmaz elegendő számú FC esetet ahhoz, hogy azt önállóan lehessen vizsgálni, és e tanulmányok eredményei nem konzisztensek.3-5
A FC kezelése jelenleg a tumor kiterjedésétől függ. Így a nagyobb kiterjedésű vagy a kiújulás nagyobb kockázatával rendelkező betegeket agresszívebben kezelik és szorosabban ellenőrzik. A lokalizált, alacsony kockázatú tumorok esetében azonban a konzervatívabb kezelés ugyanolyan hatékony.1 Emellett figyelembe kell venni az FC különböző altípusait is, mivel ezek közvetlenül befolyásolják a betegek prognózisát (1. táblázat).
A pajzsmirigy follikuláris karcinóma hisztológiai típusai.
| Variánsok | Inkidencia % |
|---|---|
| Klasszikus follikuláris karcinóma | 83-90 |
| Minimálisan invazív, nem angioinvazív | |
| Minimálisan invazív, angioinvazív | |
| Szélesen invazív | |
| Hürthle-sejtes karcinóma | 2-6 |
| Szigetelt vagy rosszul differenciált karcinóma. | 10 |
| Clear cell variant carcinoma |
A diagnózist számos ellentmondás övezi, kezelését és fejlődését. Jelen felülvizsgálat célja az FC különböző terápiás lehetőségeinek jelenlegi helyzetének elemzése, és annak meghatározása, hogy a tudományos bizonyítékok alapján melyik a legjobb orvosi és sebészeti kezelés e betegcsoport számára.
Ezért két irodalmi keresést végeztünk. Egyrészt a különböző adatbázisokban (Pubmed, Embase és Conchrane Library) indexelt tudományos publikációkat, másrészt a különböző spanyol, európai és amerikai tudományos társaságok útmutatóit és konszenzusos dokumentumait az FC kezeléséről.
A follikuláris karcinóma sebészi kezelésének ellentmondásaiA molekuláris citológiai markerek hasznossága a preoperatív diagnózisban és a műtéti tervezésben
A finom tűs aspiráció (FNA) jelenleg a jóindulatú csomó és a pajzsmirigyrák közötti differenciáldiagnózis arany standardja, és érzékenysége nagyban függ a citológus tapasztalatától.1,6 Mindazonáltal e technika fő problémája az, hogy nem elég érzékeny a follikuláris neoplázia értékelésében, mivel nem képes különbséget tenni a jóindulatú elváltozások (follikuláris adenoma) és a rosszindulatú entitások (pajzsmirigy-tollikuláris karcinóma és a papilláris karcinóma follikuláris változata) között,1,7 tekintettel arra, hogy már nem lehet diagnosztizálni a vaszkuláris vagy kapszuláris inváziót.1,8 A follikuláris neopláziában az FNA diagnosztikai érzékenységének javítása érdekében jelenleg immunhisztokémiai és molekuláris diagnosztikai technikákat elemeznek. Számos molekuláról mondták tehát, hogy részt vesz a karcinogén folyamatban, és ezeket javasolták pajzsmirigy malignitás markerekként az FNA diagnosztikai pontosságának növelésére. Ezek közé tartozik a telomeráz, a tiroperoxidáz, a keratán-szulfát, a nagy mobilitású fehérjék I (Y) csoportja (HMGI), a sejtfelszíni mezoteliális antigén HBME-1, a tiroperoxidok, a citokeratin 19 és a galektin-3 (GAL3).9,10 Számos génexpressziót is elemeznek, és több mint 100 gén expresszióját mutatták ki.11 Ki kell emelni, hogy az onkogén PAX8/peroxidáz proliferátor-gamma receptor (PPARγ) fúzióját az FC kb. 25%-50%-ában azonosították, a 3p25 és 2q13 régiók közötti transzlokációval.
Noha az előrelépés nagyon gyorsan történik, a különböző javasolt rosszindulatúsági markerek hasznosságára vonatkozó eredmények gyakran nem egyeznek.12-15 Egyes tanulmányok szerint a markerek elszigetelt alkalmazásához képest két marker egymást követő kombinációja hasznosabb. A GAL3 és a HBME-1, vagy a GAL3 és a citokeratin 19 kombinációja onkocitikus elváltozások esetén tehát javítja az FNA diagnosztikai érzékenységét.12,14. A citológiai markerek jelenleg nem terjedtek el széles körben.
Végül, bár a BRAF (V600E) mutáció elemzése hasznosnak bizonyult az indeterminált citológiájú (AUS/FLUS) gócok kiválasztásában, a PC-re igen specifikus, az FC-re nem, így a CF diagnózisában nem használható.16-19 A RAS-mutáció azonban fontos lehet a PC és akár az FC follikuláris változatának azonosításában, bár további vizsgálatokra van szükség ezen előzetes eredmények megerősítéséhez.20,21
Melyik a legjobb kezdeti műtét follikuláris karcinóma esetén?
A fő probléma, amely általában felmerül az FC műtétjének megfontolásakor, az, hogy a műtétet általában a follikuláris neoplázia diagnózisa jelzi, de anélkül, hogy tudnánk, hogy karcinómáról van szó. Ez azt jelenti, hogy az FC végleges diagnózisára általában a beteg megműtése után kerül sor. Emiatt van olyan FC-vel diagnosztizált betegünk, akinél általában már elvégezték a hemithyroidectomiát. Ma már konszenzus van, és elfogadott, hogy a hemithyroidectomia csak 2 esetben a helyes műtét: (1) mikrokarcinóma (tumor
cm), amely unifokális, nincs érinvázió vagy korábbi sugárterhelés, és (2) 3-4 cm-nél kisebb, érinvázió nélküli, minimálisan invazív FC.2,22
A többi esetben a tanulmányok többsége szerint a lobektómia független tényező, amely befolyásolja a tumor kiújulását, így javasolt a thyreoidektómia befejezése, ha az első műtét során nem volt teljes.23 A megmaradt pajzsmirigy méretétől függően azonban, ha a betegség perzisztenciájának kockázata alacsony, és a thyreoidektómia befejezésének hatékony lehetősége a radiojód-abláció.24 Azokban az esetekben, amikor egy teljes lebeny maradt meg, a 131I nem ajánlott, mivel ezekben az esetekben alacsony a hatékonysága. Ezenkívül a thyreoidektómia befejezése alacsony szövődményszámmal jár, ha azt tapasztalt sebészek végzik, ami megkönnyíti a 131I-vel végzett műtét utáni ablációt, és megfelelőbb nyomon követést tesz lehetővé.25 Egyes szerzők elfogadják a majdnem teljes thyreoidektómiát vagy a Dunhill-féle technikát, bár ez azzal a problémával jár, hogy a pajzsmirigymaradék akadályozza az esetleges nyaki szintű relapszusok értékelését és a 131I-vel történő ablációt.1,2
Az, hogy mennyi időnek kell eltelnie az első műtét és a teljes thyreoidektómia között, vitatott kérdés. Bár nincs konszenzus, Glockzin és munkatársai,26 egy 128 pajzsmirigyrákot tartalmazó, a thyreoidektómia befejezése céljából újraoperált sorozatban azt állítják, hogy kisebb a morbiditás, ha az első műtét óta legalább 3 hónap telt el.
Az intraoperatív biopszia haszna
Mivel a FC betegek többségét follikuláris neoplázia diagnózisával operálják,2,27 az intraoperatív biopszia (IOB) célja, hogy már az első műtét során eldöntse a végleges műtéti eljárást, elkerülve a második műtét szükségességét, valamint a feleslegesen agresszív műtétet.4 Bár néhány szerző leírta hasznosságát,28 a többség azonban azt mutatja, hogy nem költséghatékony technika a CF diagnózisában.29,30 Hamburger és Hamburger31 ezért azt állítja, hogy 359 IOB-ből csak 3 (0,8%) járult hozzá a műtéti kezelésről szóló döntéshez, míg Shaha és munkatársai32 hasonló korlátokat mutatnak ki. Azt is meg kell említeni, hogy az eredmények reprodukálhatóságával problémák vannak a megfigyelők és ugyanazon megfigyelő között a szövettani diagnózis értelmezésében mutatkozó különbségek miatt33 . Bár a patológusok többsége nem fogadja el, az IOB hátrányának mondják azt is, hogy a lefagyasztás miatt a reszekált műtéti minta romlik, ami befolyásolhatja annak későbbi paraffinban történő vizsgálatát.
Mivel nincsenek randomizált prospektív tanulmányok (az egyetlen létező is alacsony hasznosságot jelez29), a tendencia az, hogy a follikuláris neoplasiák (Bethesda III és IV) esetében nem alkalmazzák rutinszerűen az IOB-t.34 Egyes szerzők szerint az IOB-t olyan esetekre kell fenntartani, amikor a sebészi feltárás alapján felmerül a karcinóma gyanúja.29,30,34 Végül ki kell emelni, hogy bár egyes csoportok nem találtak téves pozitív eredményt, de nagy százalékban találtak téves negatív eredményt, így továbbra is ajánlják az IOB-ot, mivel a betegek egy csoportjánál megelőzi az ismételt műtétet.
A pajzsmirigy follikuláris daganatokban a IOB érzékenységének hiánya elméletileg javítható lenne molekuláris technikák alkalmazásával (lásd a Bevezetést), bár ennek megerősítéséhez vizsgálatokra lenne szükség.
Az alkalmazandó csomópont-dissectio típusa
A PC-vel ellentétben a FC általában kevésbé hajlamos a nyirokrendszerbe terjedni. Ezért a ganglionok eltávolítása akár a műtét előtt, akár a műtét során javallott, ha nyirokrendszeri érintettség gyanúja merül fel.35 A profilaktikus centrális disszekció előnyei vitathatók, mivel nincs bizonyíték arra, hogy ez javítaná a visszaesés vagy a halálozás arányát, és növeli a posztoperatív morbiditást.1,2 Mindazonáltal nagyobb pontosságot tesz lehetővé a betegség stádiumbeosztásában.
A legmegfelelőbb műtét a minimálisan invazív karcinómáknál
Bár FC-ben a teljes thyreoidektómia ajánlott, a minimálisan invazív karcinóma a legkevésbé agresszív FC, és hemithyroidectomiával kezelhető.5,36 Bár a méretet illetően nincs konszenzus, abban az esetben, ha 3-4 cm-nél nagyobb méretet ér el, a kontralaterális oldalon javasolt a thyreoidektómia elvégzése (2. táblázat).
A follikuláris karcinómában potenciálisan hasznos gyógyszerek osztályozása.
| A kemoterápia típusa | csoportok | Fő hatóanyagok | |
|---|---|---|---|
| Klasszikus citotoxikus kemoterápia | Doxorubicin. | ||
| Cisplatin | |||
| Vinblastin | |||
| Adriamycin | |||
| Redifferenciáló szerek | Retinolok | All-transz-retinsav Isotretinoin |
|
| PPARγ agonisták | Roziglitazon | ||
| Hiszton-deacetiláz inhibitor | Valproinsav Bajsav Trichosztatin A, szuberanilohidroxaminsav (SAHA) Deszpeptid |
||
| Inverz transzkriptáz gátlók | Nevirapin Efavirenz |
||
| Multikináz gátlók | Motesanib | ||
| Sorafenib | |||
| Axitinib | |||
| Vandetanib | |||
| Sunitinib |
A legújabb osztályozások nem csak azt veszik figyelembe, hogy az FC minimálisan vagy széles körben invazív, hanem figyelembe veszik az angioinvaziót is. Így a minimálisan invazív FC-t angioinvazióval és angioinvazió nélküli típusokra osztják (1. táblázat). Ez azért fontos, mert az angioinvazív típusok prognózisa rosszabb, és agresszívabb kezelést igényelnek.37
A follikuláris karcinóma agresszívebb változatai
A Hürthle-sejtes vagy onkocitikus karcinóma nagyobb arányban multicentrikus és metasztatikusan terjed, mindenekelőtt a nyaki nyirokcsomókban (az esetek 25%-ában), bár más szervekre is átterjed. Tekintettel a nyirokcsomók nagyobb mértékű érintettségére és arra, hogy ezek a daganatok kevés jódot vesznek fel (így a radiojód-abláció kevésbé hatékony), a nyirokcsomó-műtét a klasszikus ajánlás, ahogyan azt a PC esetében is végezték, az ipsilaterális centrális disszekciót javasolva.
Nincs azonban konszenzus, és a magasabb kockázat leírása ellenére egyes intézmények, például az Amerikai Patológusok Kollégiuma szerint a Hürthle-karcinóma biológiai viselkedése jobban függ a daganat méretétől és kiterjedésétől, mint a szövettanától. Ezért az FC hasonló prognózisú változatának tekintik, és úgy vélik, hogy ugyanúgy kell kezelni, mint a nem Hürthle-sejtes FC megfelelő stádiumát.38,39
A szigetszerű vagy rosszul differenciált típus általában egy multinoduláris göb szinuszában helyezkedik el. A differenciált karcinóma és az anaplasztikus karcinóma közötti köztes morfológia és viselkedés jellemzi. A klinikai profil megfelel az 50 év feletti nőknek, akiknél egy már meglévő pajzsmirigyelváltozás gyors növekedése figyelhető meg. Nagy áttétképző erő és magas visszaesési arány jellemzi, míg a diagnózis felállításakor gyakran találnak áttétet a nyirokcsomókban, a tüdőben és a csontokban. A betegek többsége a diagnózist követő első 3 éven belül meghal. A prognózis függ a kezdeti TNM-besorolástól, attól, hogy a műtét teljes volt-e, és hogy reagált-e a radioaktív jóddal történő kezelésre.40
A tiszta sejtes változat agresszívabb, bár ez is ritka. Tiszta sejtes follikuláris karcinóma metaplasztikus elváltozásokkal és mitokondriális képződéssel, intracitoplazmatikus vezikulákkal, glikogén- és zsírfelhalmozódással és tiroglobulin lerakódásokkal. A primitív tiszta sejtes daganatok többsége szövettanilag mikrofollikuláris vagy trabecularis formában jelentkezik.
Az összes ilyen agresszívabb változatnál a sebészi kezelésnek is agresszívabbnak kell lennie.
A legmegfelelőbb műtét a lokálisan előrehaladott karcinóma esetén
A nyaki struktúra inváziója ritka, de növeli a szövődmények lehetőségét, amelyek veszélyeztetik a beteg életét és korlátozzák a nem sebészeti terápiák hasznosságát. Emiatt a kontrollálatlanul terjedő betegség hiányában fel kell mérni a sebészi reszekció lehetőségét.41 A műtét indikációja nemcsak a lokális reszekálhatóságtól, hanem a beteg egyéni állapotától is függ. Az invázió kiterjedésétől függően az alkalmazott technika változhat az egyszerű légcsőmetszéstől a komplex gége-tracheális vagy nyelőcső-rezekcióig.4
Noha nincs konszenzus a gége-tracheális invázióval járó karcinóma optimális műtétjét illetően, a morbiditás csökkentése és a légutak épségének megőrzése érdekében általában agresszív reszekció javasolt.41 A makroszkópos maradványbetegség kedvezőtlenül befolyásolja a fejlődést, mindenekelőtt fiatal betegeknél.
Melyik műtéti lehetőség a legjobb távoli áttétek esetén
A FC távoli áttéteinek legjobb terápiás lehetősége a reszekció, ha az elérhető.42,43 Ezt a kezelést ki kell egészíteni, vagy néha csak 131I-vel kell kezelni, ha jódabszorbeálóak. A többi esetben és a 131I kezelésre refrakter esetekben a legjobb terápiás lehetőség a helyi sugárterápia.42,43 Általános szabályként ezek a betegek multidiszciplináris terápiás megközelítést igényelnek, mivel általában sebészi reszekcióra, 131I-vel történő ablációra, sugárterápiára és néha kemoterápiára van szükségük a tünetek ellenőrzésére vagy enyhítésére.42,44
A műtét után visszamaradt pajzsmirigyszövetek radioaktív jóddal történő ablációjának ellentmondásaiMikor indokolt a radioaktív jóddal történő abláció?
A 131I-vel végzett abláció lehetővé teszi a pajzsmirigy ágyban esetleg visszamaradt pajzsmirigymaradványok elpusztítását, csökkentve a relapszusokat és megkönnyítve a tireoglobulin monitorozását.24,45,46
A 131I szisztematikus alkalmazása elfogadott azokban az FC esetekben, ahol a betegség tartósan fennáll, érinvázióval és rossz prognózishoz vezető tényezőkkel jár, mivel csökkenti a visszaesés arányát. Mindazonáltal az unifokális mikrokarcinómákban és a nem angioinvazív, minimálisan invazív karcinómákban nem bizonyított az előnye, így ezekben az esetekben az abláció nem javasolt. Más esetekben, amelyek nem rendelkeznek rossz prognózissal, de nem unifokális mikrokarcinómák és nem is minimálisan invazívak, nincs konszenzus a hasznosságát illetően, mivel előnyei vitatottak.
Mi a 131I leghatékonyabb dózisa?
Az alkalmazandó 131I dózisa több tényezőtől függően változhat. Az alacsony 131I-dózisok – 30 és 50mCi közötti – alkalmazásához alapvető fontosságú, hogy az esetleges maradványok kicsik vagy nem léteznek, amit a teljes test gammográfiájával és 2-3mCi 131I alkalmazásával értékelnek.47 A 30mCi dózis meglehetősen népszerűvé vált, mivel így elkerülhető volt a kórházi kezelés. Bár ez nem minden országban van így, jelenleg lehetőség van 131I-vel történő ablációra ambulánsan, akár 60mCi dózissal is, tekintettel arra, hogy a beteg közelében tartózkodók minimális sugárzásnak vannak kitéve.
A megfelelő dózis kiválasztása fontos, mivel több szerző is azt állítja, hogy az abláció sikerességi aránya a 131I dózisával nő, bár egyesek szerint a dózisok közötti különbségek minimálisak.24,47 Így egy randomizált vizsgálatban Johansen K és munkatársai48 kimutatták, hogy az ablációs index 30mCi esetén 81%, míg 100mCi esetén 84%. Mindazonáltal egy másik randomizált vizsgálat49 azt mutatja, hogy 30mCi esetén a teljes ablációs index 63%, 50mCi esetén 78%, 90mCi esetén 74% és 155mCi esetén 77%. A közelmúltban Schlumberger és munkatársai50 egy 3. fázisú randomizált vizsgálatban kimutatták, hogy alacsony kockázatú betegeknél a kis dózisú 131I-vel (30mCi) végzett kezelés hatékony. Hasonlóképpen Mallick és munkatársai51 klinikai vizsgálata azt mutatja, hogy a 30mCi dózis ugyanolyan hatékony lehet, mint a 100mCi dózis (85% versus 88,9% teljes abláció, illetve).
Milyen terápiás hatása van a 131I-vel végzett ablációnak?
A 131I-vel végzett abláció eredményeit illetően sok az ellentmondás, bár a szerzők többsége a visszaesés és a halálozás utólagos alacsonyabb arányát említi. A másik tényező, amely ezeket a különbségeket indokolhatja, az elvégzett thyreoidektómia kiterjedése, mivel az nem minden esetben homogén.1,2
Elégséges tudományos bizonyíték van arra, hogy magas kockázatú daganatokban a carcinoma recidíva, a távoli recidíva és a rák miatti halálozás jelentősen kisebb a 131I radiojóddal végzett ablációt követően, mint az L-T4 vagy a kizárólag gyógyszeres kezelés esetén.1,2
A többi kezelés hasznosságaA pajzsmirigyhormon-kezelés hasznos a TSH-szuppresszió eléréséhez?
A l-T4-gyel végzett TSH-szuppresszív terápia elméleti célja, hogy gátolja a TSH-t igénylő pajzsmirigyszövet növekedését, amely a kezdeti kezelést követően megmaradhat. Egyes szerzők azt állítják, hogy a kiújulás aránya csökken az l-tiroxinnal végzett kezeléssel,52 bár a szükséges TSH optimális szintje még nem ismert. Kezdetben az l-T4 adagjának elegendőnek kell lennie ahhoz, hogy a TSH-szintet ≤0,1mU/l-re csökkentse, mivel nincs bizonyíték arra, hogy a TSH e szint alatti szuppressziója javítja az eredményeket.
A Pujol és munkatársai retrospektív tanulmánya53 azt mutatja, hogy a TSH folyamatos szuppressziója (TSH
U/ml) esetén nő a betegségmentes túlélés, míg a TSH-szuppresszió mértéke a kiújulás független előrejelzője. Ugyanakkor a National thyreoid cancer treatment cooperative study 617 beteggel végzett prospektív vizsgálata azt találta, hogy a betegség stádiuma, a beteg életkora és a 131I-vel történő kezelés mind független előrejelző tényezője a betegség progressziójának, míg a TSH-szuppresszió mértékére ez nem volt igaz54.
Mindez azért fontos, mert a TSH kimutathatatlan szintre történő szuppressziója (szubklinikai tirotoxikózis) nem ártalmatlan, és hosszú távon szív- és csontszintű mellékhatásokkal járhat.55 Így a 60 éves vagy annál idősebb egyének szérumának alacsony TSH-koncentrációja mindenféle okból, de különösen a keringési és szív- és érrendszeri betegségekből eredő halálozás növekedésével jár. Emiatt ezeknél a betegeknél kerülni kell a TSH-szuppressziót. A szubklinikai tirotoxikózis során figyelembe kell venni azt a szempontot, hogy a betegek többségének prothrombotikus profilja van. A TSH-szuppresszió ezért szükségtelen azoknál a betegeknél, akiket megfelelő követési időszak után teljes remisszióban lévőnek tekintenek, így a terápia szuppresszióról pótlásra váltható. A TSH-szuppresszív terápiát olyan betegeknél kell indikálni, akiknél a betegség tartósan fennáll. Ezenkívül a nagy kockázatú, remisszión átesett betegeknél 3-5 éven át szuppresszív terápia javasolt.56
Sugárterápia follikuláris karcinómában?
A nyak külső sugárterápiáját ritkán alkalmazzák, és általában olyan daganatok vagy recidiváló daganatok esetén javallott, amelyeket nem lehet reszekálni, mindenekelőtt akkor, ha nem szívják fel a 131It. A külső sugárterápia csont- és agyi metasztázisok esetén is javallott.57 Mikroszkopikusan invazív FC esetén magasabb betegségmentes arányt írtak le, ha sugárterápiát alkalmaztak, mint ha nem (53% versus 38%).58
Azt a tényt, hogy a sugárterápia gondos tervezést igényel, figyelembe kell venni, a sugárzás utáni myelopathia megelőzésére vonatkozó óvintézkedésekkel.4 A maradék mikroszkopikus betegség esetén 50-60Gy összdózist kell adni a nyakra és a felső mediastinumra, 25-30 ülésben, heti 5 ülésben. Nagy maradék neoplasztikus centrum esetén 5-10Gy-vel növelni lehet a sugárzást.
A kemoterápiának van most haszna?Klasszikus citotoxikus kemoterápia
A citotoxikus kemoterápia nem hasznos az FC kezelésében. Alkalmazása olyan betegekre korlátozódik, akiknél a betegség a műtét, a 131I vagy más kezelési formák ellenére előrehalad.4,59 A válasz gyenge, olyannyira, hogy a legjobb válasz csak 10-20% doxorubicin vagy doxorubicin-cisplatin kombináció alkalmazásával. Az utóbbi időben azonban úgy tűnik, hogy a vinblastin adriamicinnel vagy anélkül javítja az eredményeket.59 Mindenesetre a válaszok részlegesek és átmeneti jellegűek, a túlélés egyértelmű meghosszabbítása nélkül.
A kemoterápiára adott válasz a rosszul differenciált karcinómákban jobbnak tűnik, bár ezt több vizsgálatnak kell megerősítenie.60 Előrehaladott esetekben a műtét előtti kemoterápia néha hatásos lehet a daganat méretének csökkentésében és a műtét segítésében.59
Redifferenciáló szerek
Ezek a szerek célja, hogy redifferenciálják a dedifferenciálódott eseteket, hogy azok felszívják a 131I-t, így a 131I ismét alkalmazható terápiaként. Erre többféle anyagot használtak, változó eredménnyel. A retinoidok a leginkább vizsgált csoport, és a meglévő klinikai vizsgálatok azt mutatják, hogy a velük végzett kezelés jól tolerálható, és hogy a 131I felszívódása 20% és 50% között nőtt.61,62 Ezekben az esetekben a tumor redifferenciálódásának jeleként a tiroglobulin általában megnő. Több vizsgálatot terveznek annak értékelésére, hogy mely előrehaladott pajzsmirigyrákos betegek alcsoportjai profitálhatnak az alkalmazásából. Az anyagok másik csoportját a PPARγ agonisták alkotják, bár kevés tanulmány mutatja, hogy ezek enyhén növelik a radiojód felszívódását és jól tolerálhatók. A hiszton-deacetiláz-gátlók gátolják a sejtproliferációt és lehetővé teszik a dedifferenciálódást, bár hasznosságukat igazoló klinikai vizsgálatok hiányoznak. Végül a közelmúltban írták le a reverz transzkriptáz gátlók (nevirapin és efavirenz) alkalmazását a rákban, bár ezeket a kezeléseket általában a HIV esetében alkalmazzák. Mindazonáltal toxicitásuk miatt nem ajánlott az alkalmazásuk, amíg hatékonyságuk nem bizonyított.
Az intracelluláris proliferációs kaszkádot gátló gyógyszerek
Az egyéb molekuláris terápiákat és az antiangiogén szereket elemzik, és egyes betegek számára segítséget jelenthetnek,63 bár ezek a vizsgálatok még csak előzetesek. Ezért számos klinikai vizsgálatban értékelik a tirozin-kináz- és angiogenezisgátlókat az egyéb kezelésekre refrakter metasztatikus betegségben vagy differenciált karcinómában szenvedő betegek kezelésében. Bár az eredmények reménykeltőek, nagyszámú betegsorozaton történő megerősítésükre várnak.63 Fő problémájuk a mellékhatások magas aránya, amelyek bár nem súlyosak, de igen kellemetlenek (gasztrointesztinális tünetek stb.).
Végső megfontolások
-
A molekuláris citológiai markerek még mindig nem használhatóak klinikai alkalmazásban a FC preoperatív diagnosztikájában.
-
A legjobb műtéti technika FC esetén a teljes thyreoidektómia, kivéve a nagyon gondosan kiválasztott eseteket, amelyekben elegendő lehet a hemithyroidectomia.
-
AzIOB korlátozottan használható az FC kizárásában, így alkalmazása nem javasolt.
-
A csomópont eltávolítása FC-ben csak akkor javasolt, ha nyirokérintettség gyanúja merül fel. Profilaxisként nem szabad elvégezni.
-
A minimálisan invazív FC-ben fontos különbséget tenni az angioinvazív és a nem angioinvazív formák között, mivel ennek terápiás és prognosztikai következményei vannak.
-
A FC nem klasszikus változatai (Hürthle, szigetszerű és tiszta sejtek) rosszabb prognózissal rendelkeznek és agresszívabb kezdeti kezelést igényelnek.
-
A lokálisan előrehaladott FC-ben általában agresszívebb reszekció javasolt a morbiditás csökkentése és a légutak épségének megőrzése érdekében.
-
A pajzsmirigyszövet ablációja FC-ben csökkenti a relapszusokat és megkönnyíti a tiroglobulin monitorozását, bár az FC egyes csoportjai nem igényelnek ablációt a jó prognózis eléréséhez.
-
A legújabb klinikai vizsgálatok az alacsony dózisú radiojód hasznosságát mutatják, ami megkönnyíti e betegek ambuláns kezelését. Ennek köszönhetően néhány európai, főként olasz csoport kezdi ilyen módon alkalmazni.
-
ATSH-szuppressziós terápia javítja a betegségmentes túlélést, bár idős és nagy kardiovaszkuláris kockázatú betegeknél növeli a kardiovaszkuláris okok miatti halálozást.
-
A külső sugárterápia a 131I-t nem felszívó, nem reszekálható relapszusokban, valamint agyi és csontmetasztatikus léziókban javallott.
-
Előrehaladott pajzsmirigyrák esetén számos terápiás szerrel kísérleteznek, és a farmakológiai génterápia, elsősorban a jelátviteli útvonalat blokkoló szerek és redifferenciáló szerek, mint terápiás alternatíva van kilátásban.
Érdekütközések összeférhetetlensége
A szerzők kijelentik, hogy nincsenek összeférhetetlenségeik.
