DISCUSSION
Ez a retrospektív vizsgálat a 46 hónapos vizsgálati időszak alatt a háromféle Legionella-teszt esetében változó rendelési mintázatot és hozamot mutatott. Az UAG-teszt, amelyet kétszer olyan gyakran rendeltek, mint a PCR-t és a tenyésztést, a legmagasabb pozitivitási arányt (2,7%) és a legalacsonyabb költséget jelentette egy eset diagnosztizálására (Medicare-visszatérítés 16,32 $ × 14 539 teszt/336 egyedi pozitív eredmény = 706,18 $). Ez sokkal magasabb UAG-pozitivitási arányt jelentett, mint az 1998-2000-es kanadai vizsgálatban jelentett 0,6%, ahol egy eset UAG-gal történő diagnosztizálásának költsége (csak az anyagok és kellékek alapján) körülbelül 5770 dollár volt (30 $ × 1154 teszt/6 egyedi pozitív eredmény) (13).
Az Lp1 által okozott Legionnaires-betegségre vonatkozó UAG-teszt jelentett érzékenysége 70-90% (8, 14). A jelenlegi vizsgálatban az UAG érzékenysége magasabb volt (96%), de a tényleges klinikai teljesítmény a vizsgálat kontextusától függ. Az UAG-teszt változó érzékenységéről számoltak be az utazással összefüggő, a közösségben szerzett és a nosocomiális fertőzések esetében (93,7%, 86,5%, illetve 44,2%) (15). A közösségben szerzett tüdőgyulladások kohorszában az UAG-teszt egy eset kivételével minden bizonyított, valószínű és lehetséges Legionella-fertőzésnél pozitív volt. Ebben az esetben az L. pneumophila az 1-től eltérő szerocsoport lehetett, mivel a tenyésztés és a PCR pozitív volt, és az UAG-teszt jelentett érzékenysége a nem Lp1-es szerocsoportra alacsony (kevesebb mint 50%) (1, 15).
Míg az UAG-teszt kényelmes és specifikus, a tenyésztés ajánlott az Lp1-től eltérő szerocsoportok és az L. pneumophilától eltérő fajok (2), valamint a kettős Legionella-fertőzések kimutatásának biztosítására (16). A jelenlegi vizsgálatban ennek a megközelítésnek a hasznossága nem igazolódott, mivel a 7 243 elvégzett tenyésztésből nem izoláltak a L. pneumophilától eltérő fajokat. Nehéz meghatározni, hogy voltak-e olyan Legionella-izolátumok, amelyek a tenyésztésből technikai problémák miatt kimaradtak, vagy egyszerűen csak hiányoztak a betegséget okozó, nem L. pneumophila fajok ebben a betegcsoportban. A Legionella feeleii-t egy csontvelőátültetett, tüdőinfiltrátummal rendelkező beteg bronchoalveoláris mosásából nyerték ki 1 évvel a vizsgálati időszak után, de a beteget ellátó infektológus orvos megállapította, hogy az izolátum klinikailag nem volt jelentős. A L. feeleii-ről mint a tüdőgyulladás etiológiai kórokozójáról 1984 óta 14 jelentés született (17).
A vizsgálatunkban összehasonlított három módszer közül a tenyésztés mutatta a legalacsonyabb érzékenységet, és nem járult hozzá olyan egyedi eredményekhez, amelyeket az UAG- vagy PCR-tesztek ne szolgáltattak volna (azaz a 15 pozitív tenyésztési eredmény közül 14 esetében a PCR és/vagy az UAG szintén pozitívnak bizonyult). A 9,02 $-os Medicare-visszatérítés alapján minden egyes pozitív tenyésztés visszaszerzésének költsége 4355 $ volt. A tenyésztés érzékenysége a jelenlegi vizsgálatban (50%-61%) a mások által közölt 20% és 80% közötti tartomány közepére esik (18).
A tenyésztés hátrányai közé tartozik a szelektív agarok és előkezelés (hő vagy sav) szükségességével járó technikai nehézség és a lassú átfutási idő. A lemezek gondos vizsgálata boncmikroszkóppal szükséges. A szelektív BCYE a közegben lévő antimikrobiális szerek miatt gátolhatja a Legionella micdadei vagy más fajok kinyerését, míg a nem szelektív BCYE-n túlszaporodhatnak olyan baktériumok, amelyek elfedhetik a Legionellát (1). A légúti minták beoltása a nem szelektív BCYE-be csak 5 perces savas kezelés után csökkenthette a Legionella visszanyerését a jelenlegi vizsgálatban. A tenyésztés alternatív megközelítései közé tartozik a szelektív és nem szelektív BCYE táptalajok beoltása, a minták lemezesítése a savas kezelés előtt és után, a savas kezelés elvégzése csak akkor, ha a szelektív és nem szelektív BCYE lemezeken az éjszakai inkubáció után a Legionellától eltérő baktériumokkal benőttek, valamint a savas feltárás rövidebb ideig (pl. 4 perc) (1).
A Legionella PCR-rel történő kimutatása gyorsabb átfutási időt és nagyobb érzékenységet biztosít, mint a tenyésztés, de a legmagasabb költségekkel jár. A 47,76 $-os Medicare-visszatérítés mellett egy pozitív eset költsége 12 540 $ (338 571 $/27). Jelenleg az Egyesült Államokban nem állnak rendelkezésre az FDA által jóváhagyott Legionella PCR-tesztek. A jelen vizsgálatban használt mip PCR-teszt 100%-os érzékenységű és 100%-os specificitású volt a L. pneumophila-ra, beleértve a nem 1-es szerocsoportú izolátumokat is, egy korábban publikált, intézményünkben végzett értékelés során (12). Ugyanilyen 100%-os érzékenységről számolt be két tanulmány (19, 20), 93%-os és 100%-os specificitással a bronchoalveoláris lavage-mintákon végzett Legionella spp. PCR esetében. Megfigyelték azonban, hogy a tenyésztés jobban teljesít, mint a PCR a szöveteken (20). Egy Hollandiában végzett retrospektív vizsgálat 92%-os érzékenységről és 98%-os specificitásról számolt be a mip-gént célzó PCR esetében (21).
A jelenlegi vizsgálatban jó korreláció volt az UAG-teszt és a PCR között. Hét olyan valószínű vagy lehetséges Legionella-fertőzéses eset volt, ahol az UAG-teszt pozitív volt, míg a tenyésztés és/vagy a PCR negatív. Az eredmények közötti eltérés az eltérő mintatípusoknak tulajdonítható, mivel a nem megfelelő légúti minta negatív eredményt adna a tenyésztés és a PCR esetében. Sajnos a pozitív PCR- és negatív tenyésztési eredményt mutató két esetről nem állt rendelkezésre betegdokumentáció (nem végeztek antigént).
Az összes olyan 32 esetet figyelembe véve, amelyekről rendelkezésre álltak klinikai adatok, a Legionella diagnosztikai vizsgálat az esetek 72%-ában a több hatóanyagú széles spektrumú antibiotikumokról egy hatóanyagú terápiára váltott, csökkentve a lehetséges mellékhatásokat, csökkentve a költségeket és minimalizálva az antibiotikum-rezisztens organizmusok szelekcióját. Bár az UAG-teszt a kezelést követően akár egy évig is pozitív maradhat, vannak beszámolók arról, hogy a PCR hamarosan a terápia megkezdése után negatívvá válik (22, 23), így ez utóbbi hasznos, ha a pozitív antigéneredmény jelentősége nem egyértelmű (lásd a kiegészítő anyag S1 táblázatának második betegét).
Noha a 46 hónapos vizsgálati időszak alatt nagyszámú vizsgálatot rendeltek el, a betegeknek csak kis hányadánál végeztek két vagy több vizsgálati módszert, ahol legalább egy vizsgálati eredmény pozitív volt. Volt 304 olyan pozitív UAG-vizsgálati eredmény, ahol nem végeztek tenyésztést és PCR-t, következésképpen a vizsgálatok közötti összehasonlítást nem lehetett elvégezni. Az UAG-tesztek túlsúlya tükrözi az Amerikai Fertőző Betegségek Társasága (IDSA) jelenlegi, a közösségben szerzett tüdőgyulladásra vonatkozó gyakorlati irányelveit, amelyek a Legionella kockázati tényezőivel rendelkező betegek esetében az antigénvizsgálatot ajánlják elsődleges diagnosztikai tesztként (8). A pozitív UAG-tesztek tenyésztési nyomon követésére vonatkozó IDSA-irányelveknek való megfelelés azonban a jelenlegi vizsgálatban alacsony volt.
A jelen vizsgálat másik korlátja az volt, hogy a minták többsége ohiói betegektől származott, és minden minta az Egyesült Államokból származott. Elméletileg a tenyésztés nagyobb hasznosságot mutathat más földrajzi régiókban, ahol az Lp1 prevalenciája alacsonyabb. Új-Zélandon azonban, ahol az L. longbeachae a tüdőgyulladást okozó Legionella spp. 85%-át teszi ki, a L. longbeachae-re optimalizált NAAT/probe teszttel pozitív mintáknak csak 46%-a adott izolátumot tenyésztéssel (24).
Végezetül, eredményeink jól mutatják, hogy milyen nehéz felmérni a diagnosztikai tesztek hasznosságát egy alacsony prevalenciájú betegség esetében. Az UAG-teszt volt a leggyakrabban használt teszt, a legnagyobb érzékenységgel és a legalacsonyabb költséggel, de a teljesítmény tovább javítható több Legionella szerocsoport és faj lefedésével (25). Bár a tenyésztés ajánlott olyan törzsek kimutatására, amelyeket az Lp1-specifikus antigén és a L. pneumophila PCR nem mutatna ki, technikailag igényes és alacsony érzékenységű. A PCR érzékenyebb volt, mint a tenyésztés, de ötször annyiba került. A tenyésztés helyettesítésére az FDA által engedélyezett, az összes Legionella spp. ellen irányuló NAAT-okra van szükség (önmagukban vagy más légúti kórokozókra vonatkozó multiplex tesztek részeként). A jelenlegi tendencia, miszerint egyre több laboratórium konszolidálódik, és a minták feldolgozása késik, még nehezebbé teheti a Legionella tenyésztéssel történő visszanyerését. Bár a járványügyi vizsgálatokat javítja a klinikai és környezeti izolátumok törzstípus-meghatározás céljából történő kinyerése, a teljes genom szekvenálás a közeljövőben kiszoríthatja a tenyésztésen alapuló technikákat.
