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La questione dell’accesso occupa una posizione curiosa nel complesso ethos dell’assistenza sanitaria. Da un lato, sembrerebbe essere la più basilare di tutte le questioni etiche, perché se le persone non hanno accesso alle cure, tutti gli altri problemi di cui si preoccupano fornitori ed etici sono più o meno irrilevanti. Se non ci fossero pazienti, sarebbe impossibile fornire assistenza sanitaria, almeno agli esseri umani.
D’altra parte, nonostante tutti i diritti che sono stati affrontati (e, in alcuni casi, creati) dalla bioetica moderna – incluso, ma non solo, il diritto di rifiutare le cure, il diritto al consenso informato, il diritto alla protezione come soggetto umano di ricerca, e il diritto di morire alle proprie condizioni – nessun diritto di accesso alle cure è stato formalmente stabilito. Non è trattato nella Dichiarazione d’Indipendenza. La sua unica associazione con la Costituzione degli Stati Uniti è la sentenza della Corte Suprema del 1976 in Estelle contro Gamble, che ha stabilito che l’indifferenza deliberata verso una grave malattia o lesione di un detenuto da parte dei funzionari della prigione viola il divieto dell’Ottavo Emendamento contro le punizioni crudeli e insolite.
L’accesso non è affrontato nel Codice di Norimberga o nella Dichiarazione Universale dei Diritti Umani. Anche la spesso citata definizione di salute dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), esposta nel preambolo della sua costituzione (1946), come “uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale e non semplicemente l’assenza di malattia o infermità” non affronta specificamente la questione dell’accesso, sebbene lo stesso preambolo affermi che “l’estensione a tutti i popoli dei benefici della conoscenza medica, psicologica e affine è essenziale per il più completo raggiungimento della salute.”
Forse la cosa più vicina a una dichiarazione politica formale che gli Stati Uniti hanno fatto è il linguaggio del rapporto del 1983 della Commissione del Presidente per lo studio dei problemi etici in medicina e nella ricerca biomedica e comportamentale. La commissione ha concluso che “la società ha l’obbligo etico di assicurare un accesso equo alle cure sanitarie per tutti” e che “un accesso equo alle cure richiede che tutti i cittadini siano in grado di assicurarsi un livello adeguato di cure senza oneri eccessivi” (p. 4). Nonostante queste raccomandazioni, nessuna iniziativa politica è stata intrapresa.
Tuttavia, sia nella tradizione caritatevole che nella politica pubblica, c’è una storia di implicito riconoscimento che i malati e i feriti dovrebbero essere in grado di ottenere le cure di cui hanno bisogno. La maggior parte delle grandi religioni hanno, in un modo o nell’altro, adottato la fornitura di cure come un ministero, di solito sotto forma di ospedali. La maggior parte delle nazioni sviluppate (e alcune altre) si sono formalmente impegnate a garantire l’accesso alle cure per la maggior parte o per tutti i loro residenti. I fondi pubblici sostengono gli ospedali, le case di cura, le cliniche e altre fonti di cura, e in alcune nazioni (gli Stati Uniti e l’Australia sono esempi importanti), questi fondi sono anche utilizzati per sovvenzionare la copertura assicurativa, che di solito è pubblica ma a volte privata.
Negli Stati Uniti, la legge federale richiede che ogni persona che cerca assistenza in un dipartimento di emergenza ospedaliera deve ricevere un esame e una valutazione, e se la persona è in grave rischio di morte o grave debilità, o è una donna incinta in travaglio, l’ospedale non può trasferire il paziente a meno che non sia clinicamente necessario. Molti stati hanno leggi simili. Ci sono anche sanzioni civili per i fornitori che sono percepiti per aver rifiutato le cure se il bisogno era grave (e a volte, anche se non lo era). Inoltre, i sondaggi dell’opinione pubblica condotti da una vasta gamma di organizzazioni di ricerca d’opinione hanno trovato che la maggior parte degli americani sostiene l’accesso universale alle cure necessarie, anche se le definizioni di ciò che significa variano considerevolmente.
Nel ventesimo secolo, gli Stati Uniti hanno anche approvato leggi che forniscono finanziamenti pubblici per molti servizi sanitari per persone di sessantacinque anni o più (Medicare); per alcuni dei poveri, comprese alcune donne incinte e bambini piccoli e i disabili (Medicaid); e per altri bambini a basso reddito (State Children’s Health Insurance Program). Molti stati hanno anche emanato programmi che sovvenzionano le cure di individui a basso reddito.
Filosofia contro pratica
Nonostante la retorica e la legge, l’accesso alle cure è difficilmente universale negli Stati Uniti. Per essere giusti, l’accesso alle cure è senza dubbio compromesso, in un modo o nell’altro, in ogni nazione della terra, a causa della mancanza di strutture, del terreno difficile, dei trasporti scadenti, della povertà, del tempo e di altri fattori. Gli Stati Uniti non fanno eccezione.
Tuttavia, almeno tre fattori rendono gli Stati Uniti unici per quanto riguarda l’accesso. Primo, a differenza di altre nazioni sviluppate, il suo governo federale non ha mai preso un impegno politico per l’accesso universale. Secondo, la chiave per l’accesso, in generale, è la copertura assicurativa e, con poche eccezioni, la fornitura e l’acquisizione dell’assicurazione è volontaria da parte dei datori di lavoro e degli individui. In terzo luogo, non c’è un consenso politico o sociale sul fatto che l’accesso alle cure debba essere un diritto.
La prova più evidente dei problemi di accesso che ne derivano è che una parte significativa della popolazione non è coperta. Nel 2001 (l’ultimo anno per il quale erano disponibili dati completi), il 16% degli americani non anziani non era assicurato; ciò rappresenta 40,9 milioni di persone (U.S. Bureau of the Census, 2002b). Tra loro c’erano 8,5 milioni di bambini più giovani di diciotto anni e 272.000 persone oltre i sessantacinque anni. Inoltre, i membri di gruppi minoritari avevano molte più probabilità di mancare di copertura: Anche se il 13,6% dei bianchi non erano assicurati, il 19% degli afroamericani e il 33,2% dei latini non erano assicurati (U.S. Bureau of the Census, 2002a).
C’erano anche variazioni significative nel tasso di mancanza di copertura tra gli stati, che vanno dal 23,5% in Texas e il 20,7% nel New Mexico al 7,5% nell’Iowa e il 7,7% nel New Mexico.5 per cento in Iowa e 7,7 per cento in Rhode Island e Wisconsin (U.S. Bureau of the Census, 2002c).
Si sostiene spesso che la copertura non è equivalente all’assistenza, e che anche se potrebbe essere meno conveniente e probabilmente richiederà più tempo, i non assicurati sono solitamente in grado di ottenere l’assistenza quando ne hanno bisogno. Alcuni sostenitori di questa posizione citano il sistema degli ospedali pubblici, gestiti da contee e città e occasionalmente da stati e persino dal governo federale; l’obbligo legale degli ospedali non pubblici di trattare i malati gravi e i feriti; e centinaia (se non migliaia) di cliniche sovvenzionate, pubbliche e private. Milioni di persone ricevono cure attraverso queste vie ogni anno.
Tuttavia, la rete di ospedali pubblici si è contratta negli ultimi anni, e spesso quelli che rimangono sono gravemente stressati finanziariamente, portando a lunghi tempi di attesa e ritardi nelle cure preventive e non d’emergenza. Gli ospedali volontari e a scopo di lucro variano significativamente in termini di quanta assistenza gratuita possono fornire e lo fanno, e molti limitano ciò che fanno oltre i requisiti di legge. E sebbene le cliniche spesso forniscano cure primarie eccellenti e tempestive, non sono in grado di offrire la tecnologia e le cure specialistiche che sono disponibili negli ospedali.
Cercando di esplorare la validità dell’argomento che la copertura non determina l’accesso, nel 1999 l’Istituto di Medicina dell’Accademia Nazionale delle Scienze ha intrapreso uno studio sull’interrelazione tra copertura, accesso e stato di salute; i risultati sono stati pubblicati nel maggio 2002. Il rapporto ha stimato che 18.000 o più persone muoiono prematuramente ogni anno a causa della mancanza di copertura e della conseguente mancanza di cure.
Il rapporto ha concluso: “Come società, abbiamo tollerato sostanziali popolazioni di persone non assicurate come residuo della copertura pubblica e basata sul lavoro dall’introduzione di Medicare e Medicaid più di tre decenni e mezzo fa. Indipendentemente dal fatto che questo sia per disegno o per difetto, le conseguenze delle nostre scelte politiche stanno diventando più evidenti e non possono essere ignorate” (Institute of Medicine, p. 15-16). Ma gli Stati Uniti hanno dimostrato in molte occasioni che, per la maggior parte, possono e vogliono ignorarle, almeno a livello politico. Infatti, anche quando c’era una diffusa consapevolezza della crisi di copertura da parte dei politici alla fine degli anni ’90, così come un surplus di bilancio federale, essi concentrarono la maggior parte dei loro sforzi sul miglioramento dell’accesso alle cure per i membri delle organizzazioni sanitarie, che erano già assicurati.
Le questioni etiche
Le decisioni politiche (o la loro mancanza) non avvengono nel vuoto; ci sono sempre filosofie guida al lavoro. E per quanto riguarda l’accesso, le questioni filosofiche ed etiche sono estremamente complesse. Esse includono:
- C’è un diritto di accesso alle cure?
- A cosa dovrebbe avere accesso una persona?
- Dovrebbe esserci uno standard di merito o meritevolezza?
- Sono accettabili due o più livelli di cura?
- Se ci deve essere un rifiuto o un danno, a chi si deve applicare?
DIRITTO DI ACCESSO. Praticamente tutti i diritti che i pazienti e le famiglie sono stati in grado di rivendicare, almeno all’inizio del ventunesimo secolo, sono di natura individuale e riguardano la protezione e il rispetto delle decisioni di una singola persona (o di una singola famiglia). L’idea di un diritto di accesso alle cure implica molto di più. Affinché un tale diritto sia riconosciuto, deve essere concordato dai pazienti, dal pubblico in generale, dai fornitori e da chiunque pagherà per le cure fornite. Inoltre, almeno nella sanità, non sembrano esserci molti diritti endemici, universalmente sostenuti, che abbiano conseguenze così profonde come quelle che un diritto alla sanità comporterebbe. L’improvviso affrancamento di più di 40 milioni di persone avrebbe profonde conseguenze per il sistema sanitario nel suo complesso – e per la società nel suo complesso, se il denaro pubblico dovesse finanziare tale affrancamento, come probabilmente accadrebbe.
È impossibile affermare inequivocabilmente che i diritti esistono a meno che non venga riconosciuta la loro esistenza e siano onorati nella pratica. Gli americani possono avere il diritto alla “vita, alla libertà e alla ricerca della felicità”, ma se non si creano le condizioni che permettono a questi diritti di essere reali, essi sono solo astrazioni. Anche un generale consenso religioso e morale sul fatto che le persone dovrebbero essere in grado di ottenere le cure di cui hanno bisogno non costituisce un diritto, se tale accesso non è presente nei fatti. Così, come questione pratica, ci sono poche prove che esista un diritto generale di accesso alle cure. Ciò che si può affermare è che una persona in grave rischio di morte immediata o imminente, o una donna che sta per partorire, ha un diritto di accesso alle cure, perché sia un consenso generale che la presenza di leggi e sanzioni lo rendono tale. Non esiste un diritto generale di accesso se non come desiderabilità morale; se l’accesso è concesso, è in gran parte un atto volontario.
A COSA DEVE ACCEDERE UNA PERSONA? L’astrazione generale di un diritto di accesso diventa più reale quando la domanda è a cosa una persona dovrebbe avere accesso. Lo standard etico qui è di solito pensato per essere la necessità – cioè, una persona dovrebbe essere in grado di ottenere le cure di cui ha bisogno. Per quanto riguarda ciò che costituisce la necessità, ci sono alcuni accordi di massima: La chirurgia puramente estetica non è quasi mai necessaria, mentre il trattamento di una grave ferita di proiettile è quasi sempre necessario.
A quel punto, tuttavia, ogni ulteriore consenso evapora, perché lo standard diventa quasi totalmente soggettivo. Molti servizi, dalla riduzione (o ingrandimento) del seno alla chiropratica all’agopuntura alla colonscopia preventiva, sono visti come necessari per uno e come fronzoli per un altro. Coloro che forniscono questi servizi credono (o almeno professano di credere) che siano necessari per una buona salute; coloro che li cercano credono lo stesso. Quelli che li pagano (se non sono i pazienti) e quelli che non li cercano hanno un’opinione diversa. Le difficoltà che lo stato dell’Oregon ha incontrato quando ha cercato (con successo) di ridurre la portata dei servizi coperti dal suo programma Medicaid lo attestano.
È possibile che un consenso eticamente accettabile possa essere raggiunto in termini di ciò a cui una persona dovrebbe avere accesso, se soddisfa quattro requisiti: Primo, che soddisfi la maggior parte delle persone, il che è necessario in una democrazia; secondo, che quei servizi ritenuti necessari siano considerati tali da esperti obiettivi; terzo, che le persone che hanno maggiori probabilità di essere interessate facciano parte del processo decisionale; e quarto, che sia prevista qualche forma di eccezione in casi insoliti (per esempio, anche se i trapianti di organi fossero limitati a uno per ogni paziente, il ritrapianto potrebbe essere permesso se l’organo del donatore si dimostrasse inutilizzabile o l’operazione fosse stata pasticciata e se ci fosse una ragionevole possibilità di successo). Gli ostacoli a un tale consenso sono in gran parte di natura finanziaria e politica, e non etica.
DOVEVA esserci uno standard di merito o di meritevolezza? Uno dei mezzi più diffusi per allocare le risorse è sulla base del merito, uno dei sei principi di giustizia sociale spesso utilizzati nella sanità (Fox, Swazey e Cameron, 1984). Questo principio di merito è stato usato in situazioni molto diverse, come l’assegnazione di macchine per la dialisi quando erano scarse, la determinazione dell’idoneità per Medicaid e la determinazione dei prezzi dell’assicurazione sanitaria. È stato sostenuto che l’accesso alle cure dovrebbe essere governato dallo stesso principio, cioè, coloro che non lavorano per vivere per scelta, o che praticano cattive abitudini di salute, o che vivono vite socialmente irresponsabili, non dovrebbero avere accesso alle cure, o almeno non lo stesso accesso che meritano individui più meritevoli. Certamente questo principio è stato applicato altrove nella politica e nella pratica sociale degli Stati Uniti, in particolare in quello che è colloquialmente noto come il sistema di welfare.
Il problema qui è triplice. In primo luogo, se l’obiettivo perseguito è l’accesso universale a un certo livello di assistenza, allora il nucleo di quell’obiettivo è l’universalità. Determinare l’idoneità all’accesso degli individui sulla base di qualsiasi criterio, non importa quanto persuasivo, nega il principio primario. Per quanto alcuni individui siano ripugnanti per la società – assassini di massa condannati (che, come detto prima, hanno un diritto legale di accesso, per quanto poco onorato), molestatori di bambini, terroristi, obesi dipendenti da fast-food, fumatori – la loro inclusione è necessaria se ci deve essere universalità. D’altra parte, se si permette al sistema di essere selettivo sulla base di criteri meritocratici, la storia suggerisce che è molto probabile che le stesse persone escluse con il vecchio sistema sarebbero escluse con il nuovo, e che molte di loro sarebbero probabilmente povere, impotenti e non bianche.
In secondo luogo, cosa costituisce il merito? Nei dibattiti di politica pubblica, si parla molto del fatto che il denaro delle tasse viene usato per sovvenzionare coloro che non sono meritevoli perché non lavorano. Eppure lasciare la forza lavoro per crescere un figlio è considerato perfettamente accettabile se la famiglia ha i mezzi finanziari. L’associazione delle minoranze razziali ed etniche con il welfare (e poiché i due programmi erano legati fino a poco tempo fa, con Medicaid) ha portato a una diffusa convinzione stereotipata che i non bianchi fossero meno meritevoli della generosità pubblica. In generale, la società condanna l’obesità, l’uso di prodotti del tabacco, l’uso eccessivo di alcol, l’uso di droghe illegali e la mancanza di esercizio. Tuttavia, le lesioni indotte dall’esercizio fisico, lo stress da lavoro eccessivo, l’abuso di farmaci da prescrizione e l’anoressia sono tutti scusati, e l’assicurazione di solito paga il trattamento.
È estremamente difficile stabilire uno standard etico che sarà generalmente accettato quando i criteri sembrano essere casuali o, peggio ancora, quando i criteri sembrano seguire un modello di discriminazione razziale, di genere, di età o di reddito. Ciononostante, questi modelli sono evidenti nell’elaborazione di altre politiche sociali, e quindi ci si può aspettare nell’assistenza sanitaria.
In terzo luogo, poiché l’accesso alle cure sembra avere un effetto diretto sulla longevità, la negazione delle cure sulla base del carattere e del comportamento attuale di una persona può effettivamente negare la possibilità di redenzione, un concetto che è importante nella maggior parte del pensiero etico. Se la società negasse l’accesso alle cure sulla base di un comportamento irresponsabile, milioni di giovani sotto i trent’anni sarebbero probabilmente esclusi. Se la società negasse l’accesso alle cure sulla base di cattive abitudini di salute, molte persone che hanno cambiato i loro comportamenti dopo un allarme sanitario non avrebbero mai l’opportunità di farlo. E, per quanto sia spiacevole che il criterio sia usato, ci sono quelli che sono nati in povertà che hanno avuto successo, che potrebbero non aver vissuto abbastanza a lungo per cambiare la loro vita se non avessero avuto accesso (se l’hanno avuto). Uno standard che nega la possibilità di redenzione sembra eccessivamente duro.
SONO ACCETTABILI DUE O PIÙ LIVELLI DI CURA? Parte del dibattito sull’accesso, e su cosa si dovrebbe avere accesso, è la questione se uno standard di cura dovrebbe essere applicato a tutti i pazienti, o se dovrebbero essere consentiti livelli di cura, in gran parte determinati sulla base del reddito e dell’ubicazione.
Per esempio, qualcuno che vive in una parte remota dell’Alaska dovrebbe aspettarsi lo stesso accesso di qualcuno che vive a un isolato da un rinomato ospedale universitario? Più germano è la questione se una persona con mezzi significativi dovrebbe essere in grado di acquistare copertura o servizi che non sono fiscalmente disponibili per la maggior parte degli altri, o, al contrario, se qualcuno che non è in grado di pagare per la copertura o la cura dovrebbe ricevere gli stessi servizi che gli altri devono pagare, direttamente o indirettamente.
Ci sono sia risposte filosofiche che pratiche. Le risposte filosofiche sono nettamente divise. Da un lato, coloro che credono che l’assistenza sanitaria sia un bene pubblico che appartiene a tutti, sostengono che uno standard deve essere applicato a tutti, al fine di preservare sia la qualità delle cure che le pari opportunità. Come disse l’ex chirurgo generale degli Stati Uniti David Satcher nel 1999, “I principi bioetici richiedono un unico standard di salute per tutti gli americani” (Friedman, p.5). Infatti, la nazione del Canada ha fatto di tutto, nella politica e nella pratica, per assicurare un tale standard, rifiutando di permettere alle assicurazioni private di coprire qualsiasi servizio che sia anche coperto dal programma sanitario nazionale.
D’altra parte, in una società a capitale di mercato come gli Stati Uniti, avere più soldi di solito significa che uno può comprare di più o meglio – una casa più grande, una macchina più bella, cibo da gourmet. Questa è una parte della ragione per cui la ricchezza è ricercata. Perché questo principio non dovrebbe estendersi all’assistenza sanitaria? Se si desidera acquistare un’assicurazione più sontuosa, o un’attenzione sanitaria più personale, o servizi che non sono disponibili per le persone a basso reddito, perché dovrebbe essere negato? Forse una via di mezzo può essere trovata in un compromesso e una realtà. Il compromesso è che i livelli di cura possono esistere finché il livello inferiore offre un accesso, una qualità e dei risultati accettabili – un criterio che il sistema sanitario degli Stati Uniti non è riuscito finora a soddisfare. La realtà è che i livelli di cura esistono in ogni sistema sanitario sulla terra, compresi quelli del Canada e del Regno Unito, a causa dell’esistenza di un settore privato disposto a soddisfare le richieste di coloro che sono disposti a pagare di più, e a causa dell’esistenza del trasporto aereo nazionale e internazionale.
Lo standard etico più puro richiederebbe assoluta uguaglianza di accesso, di opportunità e di cura. Eppure nessuna nazione sulla terra è stata in grado di raggiungere questo obiettivo. Questo non significa che questo standard dovrebbe essere abbandonato, ma piuttosto che la misura dovrebbe essere quanto una società si avvicina a soddisfare questo standard, e quali sono le conseguenze quando non lo fa. La mancanza di accesso ai servizi di assistenza sanitaria non può essere dannosa, clinicamente o eticamente, specialmente alla luce dei pericoli posti dalle infezioni indotte dagli ospedali, dal personale infermieristico insufficiente e dalle cure al di sotto degli standard. La mancanza di accesso a cure disperatamente necessarie, basata sulla capacità di pagare, non è eticamente accettabile. I problemi, come è usuale nell’etica, si trovano nella zona grigia tra questi due estremi.
“Due livelli di servizi sanitari esisteranno per diritto: quelli forniti come parte della garanzia sociale minima a tutti e quelli forniti in aggiunta attraverso i fondi di coloro che hanno un vantaggio nella lotteria sociale che sono interessati a investire quelle risorse nella sanità”, sostiene H. Tristram Engelhardt (Engelhart, p. 69). Altri non sarebbero d’accordo, sostenendo che la ricchezza non dovrebbe essere in grado di comprare la salute quando è negata ad altri. Ma che esistano per diritto, per politica o per caso, i livelli esistono, e l’imperativo etico è quello di proteggere quelli in basso, piuttosto che impegnarsi in uno sforzo infruttuoso per costringere quelli in alto.
Se ci deve essere negazione o danno, a chi deve essere applicato? Rispetto a questa domanda, è istruttivo considerare chi è danneggiato o negato dal sistema all’inizio del ventunesimo secolo: i non assicurati, specialmente i poveri non assicurati; i pazienti con certe diagnosi come l’AIDS; le minoranze razziali ed etniche; i malati cronici; e, in alcuni casi, i moribondi (se in questo caso il danno deriva da un trattamento eccessivo o insufficiente). Tradizionalmente nella società statunitense, coloro che hanno meno potere e denaro sono più vulnerabili, perché essere poveri, impotenti o politicamente irrilevanti equivale al fallimento e, come ha scritto Roger Evans, “Mentre le vite dei non assicurati valgono chiaramente meno di quelle degli assicurati, la loro condizione riflette la riluttanza del nostro sistema sociopolitico a premiare il fallimento” (Evans, p. 17). La questione è se tale fallimento debba essere punito con la negazione dell’accesso alle cure.
C’è una ragione per cui così tante altre società si sono impegnate per l’accesso universale alle cure, non importa quanto imperfetti siano i loro sforzi per implementarlo. Questo impegno è radicato in un ideale comunitario, un precetto etico che afferma che tutti sono coinvolti in ciò che accade e tutti sono ugualmente vulnerabili alle conseguenze. Questo non si basa solo su ideali teorici, per quanto attraenti possano essere, ma anche sulla praticità: Se solo alcuni individui sono protetti, allora alcuni individui sono più a rischio di altri, anche se il livello di rischio di uno può cambiare molto rapidamente. Se tutti sono protetti, o nessuno è a rischio, o tutti lo sono. La forza d’animo che un tale accordo genera porta ad un impegno più forte per l’accesso, perché riguarda tutti. Come ha scritto il defunto cardinale Joseph Bernadin, “È meglio situare la necessità di una riforma sanitaria nel contesto del bene comune – quella combinazione di condizioni spirituali, temporali e materiali necessarie affinché ogni persona abbia l’opportunità di un pieno sviluppo umano” (Bernadin, p. 65).
Conclusione
Come questione etica, l’accesso alle cure continuerà ad essere una sfida, non tanto per i suoi meriti quanto per l’incapacità degli Stati Uniti di agire su questa sfida. Norman Daniels ha scritto: “Se le evidenti disuguaglianze nell’accesso negli Stati Uniti sono giustificabili, deve essere perché principi morali generali accettabili forniscono una giustificazione per loro” (p. 4). Nessun principio fornisce tale giustificazione, almeno quando si tratta di negare tutte le cure, tranne quelle più critiche, che sono spesso fornite a malapena. Così non c’è alcuna giustificazione morale o etica per la continua negazione dell’accesso alle cure, che sia intenzionale o meno. In assenza di qualsiasi difesa etica di questa continua negazione, la spiegazione deve essere trovata in una mancanza di volontà politica e sociale e nel fallimento di trovare un ideale comunitario praticabile in una società altamente individualista.
emily friedman
SEE ALSO: Sistemi sanitari; Assicurazione sanitaria; Politica sanitaria negli Stati Uniti; Ospedale, storia moderna; Diritti umani; Immigrazione, questioni etiche e sanitarie; Salute internazionale; Giustizia; Medicaid; Medicare
BIBLIOGRAFIA
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