Complicazioni gastrointestinali della malattia da HIV

• Lesioni orali
• Lesioni esofagee
• Diarrea
• Malattia ano-rettale

Le malattie del tratto gastrointestinale sono comuni tra coloro che sono infetti da HIV. A volte il primo indizio che un detenuto/paziente precedentemente non diagnosticato è infetto da HIV è la presenza di una condizione gastrointestinale associata all’HIV. Queste condizioni possono portare ad una significativa morbilità che include dolore, difficoltà di deglutizione, diarrea e perdita di peso. La diagnosi e il trattamento precoci possono migliorare sostanzialmente la vita di coloro che sono afflitti da queste condizioni. Anche se identificare l’eziologia specifica dei sintomi di un paziente può essere difficile, un approccio metodico può solitamente identificare una condizione trattabile. Questo articolo si concentra su alcune delle più comuni anomalie del sistema gastrointestinale che i fornitori di assistenza sanitaria correzionale possono incontrare tra i loro pazienti con infezione da HIV.

Lesioni orali

La condizione orale più comune associata all’HIV è la candidosi, o mughetto. Il mughetto si trova di solito in quelli con immunodeficienza avanzata, generalmente in pazienti con una conta di cellule T CD4+ inferiore a 300 cellule/mm3. La candidosi orale è associata alla progressione verso l’AIDS, e la presenza di mughetto in qualcuno che non è noto per essere infetto da HIV dovrebbe indurre una raccomandazione per il test HIV. Il mughetto appare più comunemente come un essudato bianco che può essere facilmente rimosso. In alternativa, il mughetto può presentarsi come eritema senza essudato. Le lesioni sono più comunemente viste sul palato molle e sulla lingua. Il mughetto lieve può essere trattato con nistatina o clotrimazolo topici. Nei casi più gravi, il fluconazolo orale è molto efficace. Nei casi di mughetto causato da Candida resistente agli azoli, una dose più alta di azolo può talvolta superare la resistenza. Se il trattamento con un farmaco azolico non ha successo, a volte è necessario un breve corso di amfotericina da inghiottire o di amfotericina per via endovenosa. La Candida può anche causare la cheilite angolare, o fessure situate all’angolo della bocca. Queste lesioni si verificano anche in caso di anemia o carenza di vitamine, ma sono più comunemente dovute alla Candida e in genere rispondono prontamente alla terapia azolica orale o anche alla crema nizoral topica.

La leucoplachia pelosa orale (OHL) si presenta generalmente come proiezioni filamentose o pelose sui bordi laterali della lingua. Le lesioni sono di solito poco delimitate e possono avere un aspetto appiattito. A differenza del mughetto, la lesione della MHL non può essere spazzolata via. Pensata per essere dovuta al virus di Epstein-Barr, le lesioni sono asintomatiche e sono generalmente solo di importanza estetica. L’OHL a volte risponde all’aciclovir o al valacyclovir, anche se probabilmente il miglior trattamento è la ricostituzione immunitaria indotta dalla HAART. Come per il mughetto, l’OHL è altamente predittivo dell’infezione da HIV.

Le ulcere aftose sono comuni e spesso gravi in coloro che hanno contratto l’HIV. Le ulcere sono tradizionalmente classificate come minori (<10mm) o maggiori (>10mm) e possono essere singole o multiple. Le lesioni sono tipicamente dolorose, ulcerazioni ben delimitate che possono essere poco profonde o profonde. Le ulcere possono essere trovate sulla mucosa buccale o labiale, sulla lingua, sul palato molle o sulla faringe. Non di rado, il paziente avrà un nodo sottomandibolare adiacente tenero. Le ulcere aftose sono di eziologia sconosciuta. Alcuni medici raccomandano il trattamento con sospensioni topiche di tetraciclina con o senza nistatina o idrocortisone, mentre altri raccomandano Kenalog® topico in Orabase, che è una pasta che si attacca alle superfici bagnate della bocca e forma una pellicola protettiva sull’afta. Le afte minori di solito guariscono senza cicatrici in <10 giorni indipendentemente dalla terapia. Forse il miglior approccio è costituito da analgesici come l’ibuprofene e, prima dei pasti, lidocaina viscosa topica. Evitare cibi acidi come pomodori e agrumi è anche utile mentre le lesioni sono presenti. Le afte maggiori possono essere più dolorose e richiedere più tempo per guarire. Le afte possono anche presentarsi in un modello erpetiforme, con piccole lesioni ulcerative multiple. Le lesioni orali che non guariscono entro due settimane o quelle che sono accompagnate da segni sistemici come la febbre dovrebbero essere sottoposte a biopsia per escludere altre eziologie come infezioni fungine profonde o malignità. Singole ulcerazioni poco profonde e indolori possono essere dovute alla sifilide (condiloma lata), e dovrebbero essere esaminate con un test rapido della reagina plasmatica (RPR).

Le verruche possono essere trovate sulle labbra o nella cavità orale e sono tipicamente indolori. Causate dal papillomavirus umano, le lesioni possono essere piatte o a forma di cavolfiore e sono spesso multiple. Le lesioni possono essere rimosse con un bisturi, mediante elettrochirurgia, ablazione laser o azoto liquido. Se la lesione è piatta e si trova sulla lingua, considerare altre cause potenziali, come la sifilide.

Il sarcoma di Kaposi (KS) può essere trovato ovunque nel tratto GI. Quando si trova nella cavità orale, il KS è più comunemente di colore rosso, blu o viola e può essere maculare o nodulare. Le lesioni si trovano più comunemente sul palato duro, ma possono essere viste anche sulla gengiva o sull’orofaringe. La diagnosi è fatta dall’esame istologico del tessuto ottenuto tramite biopsia. Il trattamento più efficace è la ricostituzione immunitaria tramite HAART, ma in coloro per i quali questo non è possibile sono stati usati agenti chemioterapici intralesionali come la vinblastina.

Lesioni esofagee

La malattia che coinvolge l’esofago è comune nell’infezione da HIV avanzata, ed è più comunemente dovuta alla Candida. I pazienti con esofagite candida di solito hanno anche un coinvolgimento orfaringeo e presentano disfagia e odinofagia. Nei pazienti con una presentazione tipica, la maggior parte dei medici trattano empiricamente per coprire la Candida e riservano un’ulteriore valutazione a coloro che non rispondono. Il fluconazolo orale (200 mg il primo giorno seguito da 100 mg al giorno per due settimane) è solitamente molto efficace, anche se la resistenza agli azoli può essere presente al basale o svilupparsi durante il trattamento. Il fluconazolo per via endovenosa o l’amfotericina B a basso dosaggio (0,3 mg/kg/giorno) possono essere usati nei pazienti che non possono deglutire. Voriconazolo può essere efficace in alcuni casi di Candida resistente al fluconazolo. La caspofungina, un antimicotico della classe delle echinocandine, ha anche mostrato attività clinica in alcuni casi di infezioni candide resistenti agli azoli.

Nei casi di esofagite che non rispondono alla terapia antifungina, è necessaria un’endoscopia con biopsia per escludere altre eziologie come il virus herpes simplex, (HSV) cytomegalovirus, (CMV), malignità o ulcerazioni aftose. I pazienti con esofagite da CMV hanno comunemente sintomi sistemici come febbre, nausea, emesi, diarrea, dolore addominale e perdita di peso. La biopsia rivela cellule infette da CMV con corpi di inclusione intranucleari. L’esofagite da CMV può essere trattata per via endovenosa con ganciclovir (5 mg/kg q 12 ore per 14 giorni) o foscarnet (60 mg/kg q 8 ore per 14 giorni). Il ganciclovir può portare alla soppressione dei mieli, mentre il foscarnet può causare insufficienza renale, disturbi elettrolitici e ulcerazioni del pene.

L’HSV esofageo può presentarsi con odinofgia, disfagia, dolore retrosternale, nausea ed emesi. I pazienti non trattati possono sviluppare fistole tracheoesofagee, necrosi, stenosi o emorragie. La biopsia dimostra corpi di inclusione citoplasmatici, aspetto a vetro smerigliato dei nuclei e cellule giganti multinucleate. HSV risponde all’aciclovir per via endovenosa.

Le grandi afte che coinvolgono l’esofago possono persistere ed essere significativamente debilitanti. In alcuni casi, gli steroidi sistemici o la talidomide orale sono utili per accelerare la guarigione.

Diarrea

In tutto il mondo, la diarrea è la causa più comune di morbilità e mortalità tra coloro che sono infetti da HIV. La diarrea può essere causata da infezioni batteriche, virali o parassitarie, o da un farmaco. In molti casi, una ricerca attenta può identificare un’eziologia trattabile della diarrea del paziente. Ci sono pochi dati che riguardano specificamente le eziologie della diarrea tra i detenuti. Ci si aspetterebbe che la frequenza di alcuni agenti patogeni differisca tra coloro che sono stati incarcerati di recente rispetto a quelli che sono stati istituzionalizzati per un lungo periodo di tempo. Allo stesso modo, le cause della diarrea tra i detenuti nati all’estero e quelli che hanno viaggiato fuori dagli Stati Uniti possono differire da quelli che non hanno mai lasciato il paese.

La valutazione di un paziente con diarrea inizia con un’anamnesi e un esame fisico completi. I pazienti possono usare la parola diarrea per descrivere qualsiasi cosa, da uno scarico rettale, a occasionali feci sciolte, a frequenti movimenti intestinali di grande volume. Inoltre, la diarrea acuta autolimitata si verifica frequentemente in adulti altrimenti sani. La diarrea che è stata presente per anni con poca o nessuna perdita di peso è più probabile che sia dovuta a intestino irritabile, intestino infiammatorio o intolleranza al lattosio che a un’eziologia infettiva. Nei pazienti con immunodeficienza avanzata, febbre e anemia, devono essere considerate le infezioni opportunistiche come quelle causate dal Mycobacterium avium complex (MAC) e dal CMV. I farmaci o i cambiamenti nella dieta sono spesso una causa trascurata dei cambiamenti nella frequenza o nella consistenza dell’intestino. Nelle carceri e nei penitenziari, l’accesso regolato ai servizi igienici e alla carta igienica può indurre coloro che sperimentano la diarrea indotta da farmaci ad aderire male ai trattamenti prescritti. I farmaci che comunemente causano un cambiamento nella motilità intestinale includono lassativi, antiacidi, farmaci cardiaci, alcuni farmaci psichiatrici e agenti antiretrovirali come ddI, ritonavir e nelfinavir. Gli antibiotici possono alterare la flora intestinale e portare a feci sciolte.

In coloro che presentano sintomi di durata superiore a una settimana associati a perdita di peso, febbre, disidratazione o feci sanguinolente, sono indicati studi diagnostici. L’intensità del work-up è soggetta a dibattito, ma la maggior parte concorda sul fatto che un approccio graduale è solitamente appropriato in coloro che non sono gravemente malati. In generale, nei pazienti con infezione da HIV è più appropriato iniziare con la valutazione dei campioni di feci per la presenza di ovuli, parassiti, tossina di Clostridium difficile, Salmonella, Shigella, Campylobacter, E. coli 0157 H7, Cryptosporidium e Microsporidia. Per aumentare la resa, si raccomanda di inviare tre campioni raccolti separatamente per l’analisi di ovuli e parassiti. Se il paziente è febbrile, si dovrebbero raccogliere emocolture per i batteri. In quelli con immunodeficienza avanzata (CD4 <75/mm3) sono indicate anche le emocolture per i micobatteri. Se gli studi delle feci e le emocolture non riescono a identificare un’eziologia, si dovrebbe eseguire una sigmoidoscopia flessibile o una colonscopia con biopsia. I campioni bioptici dovrebbero essere messi in coltura per Salmonella, Shigella, Campylobacter, micobatteri, CMV e HSV. La valutazione istologica dovrebbe includere la colorazione per micobatteri, funghi, protozoi e inclusioni virali.

Cause batteriche di diarrea

Nelle persone non incarcerizzate infette da HIV negli Stati Uniti, le cause batteriche più comuni di diarrea sono Salmonella, C. difficile, MAC, Shigella e Campylobacter. L’incidenza complessiva della colite batterica è stata ridotta in questo paese dall’uso diffuso di trimetoprim/sulfametossazolo (TMP/FMX) per la profilassi di Pneumocystis.

La febbre è più comunemente visto in infezione da Salmonella che in altre cause batteriche di diarrea. Il sangue nelle feci suggerisce Shigella o Campylobacter piuttosto che Salmonella. Tra le persone infettate dall’HIV, la Salmonella ha maggiori probabilità di portare alla malattia batteremica e alla ricaduta dopo il trattamento. I predittori di ricaduta includono la setticemia e la bassa conta dei linfociti CD4. La salmonella può essere trattata con TMP/FMX, un chinolone o l’azitromicina. Tra coloro che hanno una conta dei CD4 inferiore a 50 cellule/mm3 e che hanno avuto una ricaduta dell’infezione da Salmonella, si dovrebbe considerare una terapia di mantenimento in corso con ciprofloxacina. Se si sospetta una colite batterica, i farmaci che diminuiscono la motilità intestinale come difenossilato, loperamide, paregorico e tintura di oppiacei devono essere evitati perché sono stati associati allo sviluppo di megacolon tossico o al prolungamento dell’infezione. Il raggruppamento di casi di diarrea batterica causata da Salmonella, Shigella o E. coli 0157H7 può indicare un focolaio di origine alimentare o una trasmissione da persona a persona e dovrebbe portare a un’indagine.

L’infezione da C. difficile può portare a diarrea nei pazienti con AIDS. Sia la ricezione di antibiotici che il ricovero in ospedale sono associati a un aumento del rischio di infezione da C. difficile. La diagnosi può essere fatta dal rilevamento della tossina di C. difficile nelle feci. Il trattamento di prima linea è il metronidazolo orale alla dose di 500 mg per bocca 3 volte al giorno per 10-14 giorni. A causa della preoccupazione di incoraggiare lo sviluppo di organismi resistenti, la vancomicina orale dovrebbe essere riservata solo a quei pazienti che non rispondono al metronidazolo.

La malattia dovuta al MAC è rara tra coloro che hanno una conta dei linfociti CD4 di >100/mm3 e coloro che stanno prendendo la profilassi con macrolidi. Tra quelli con immunosoppressione grave, il MAC disseminato può causare diarrea con febbre, sudore, anemia, neutropenia, perdita di peso ed epatosplenomegalia. Colture di feci o sangue per bacilli acido-resistenti (AFB) possono confermare la diagnosi. Mentre la coltura dell’organismo da un campione di tessuto è il gold standard per la diagnosi, anche la biopsia endoscopica che mostra macrofagi schiumosi e organismi acido-resistenti può essere usata come prova di infezione. Le colture sono necessarie per differenziare la MAC dalla tubercolosi. Il trattamento con combinazioni di farmaci tra cui rifampicina o rifabutina, etambutolo, ciprofloxacina, amikacina e claritromicina o azitromicina sono stati utilizzati con un certo successo. In definitiva, l’unica strategia efficace a lungo termine per il controllo della malattia MAC si basa sul ripristino immunitario con HAART.

Cause parassitarie di diarrea

Le cause parassitarie comuni di diarrea includono Cryptosporidium, Microsporidium e Entamoeba histolytica. Il Cryptosporidium parvum si trova in tutto il mondo nell’acqua potabile che è stata contaminata dalle cisti fecali degli animali al pascolo. L’acqua prelevata dai pozzi ha meno probabilità di essere colpita. Il calore e il cloro non sono efficaci contro il Cryptosporidia. La malattia dovuta al Cryptosporidium può durare per mesi in coloro che sono infettati dall’HIV, portando a disidratazione, anomalie elettrolitiche e deperimento. Il trattamento del Cryptosporidium è solo di beneficio marginale. L’aminoglicoside non assorbibile paromomicina è più comunemente usato per il trattamento in questo paese.

Le specie Microsporidia sono parassiti che formano spore che possono causare un’ampia varietà di sindromi cliniche tra coloro che sono infetti da HIV. Gli organismi microsporidiali Enterocytozoon bieneusi ed Encephalitozoon intestinalis possono causare diarrea e deperimento, e l’albendazolo può essere efficace per il trattamento.

Nella maggior parte dei casi, E. histolytica è un colonizzatore e non causa sintomi; tuttavia, alcuni ceppi di E. histolytica possono portare a crampi, dolore addominale, movimenti intestinali dolorosi e feci sanguinanti. L’E. histolytica viene diagnosticata tramite l’esame delle feci o la sierologia del sangue. Il trattamento per la malattia sintomatica (cioè, la malattia invasiva) è il metronidazolo 750 mg 3X/die per 10 giorni. C’è disaccordo sul beneficio di trattare coloro che sono asintomatici ma è stato dimostrato che passano cisti. Se l’obiettivo è quello di sradicare le cisti dal lume intestinale, il trattamento raccomandato è lo iodoquinolo 650 mg 3X/die per tre settimane.

Giardia lamblia è un protozoo enterico con una distribuzione mondiale che causa diarrea acuta e cronica in tutto il mondo. La giardiasi può essere trasmessa attraverso l’acqua e da persona a persona per via oro-fecale. La maggior parte di coloro che ingeriscono le cisti di Giardia non si infetta. Di coloro che sono infettati, alcuni diventeranno passatori di cisti asintomatici mentre altri svilupperanno la diarrea. I sintomi possono includere crampi, diarrea, gonfiore, flatulenza e perdita di peso. Giardia è diagnosticata dal rilevamento di cisti o trofozoiti nelle feci mediante esame diretto o saggio dell’antigene. Il trattamento è generalmente metronidazolo alla dose di 250 mg 3X/die per cinque giorni.

Cause virali della diarrea

La diarrea dovuta al rotavirus o ad altri agenti virali è relativamente comune ma è solitamente autolimitata. Nella maggior parte dei casi queste malattie sono di breve durata e non richiedono alcun intervento diagnostico o terapeutico specifico oltre a fluidi orali e agenti antimotori da banco.

In quelli con immunosoppressione avanzata (tipicamente conta dei CD4 di <50/mm3) il CMV può portare a colite, ma dall’introduzione della HAART, l’incidenza della malattia attiva da CMV è diminuita drasticamente negli Stati Uniti. La diagnosi è solitamente fatta tramite sigmoidoscopia flessibile o colonscopia. Il CMV può portare ad aree di eritema, ulcerazione ed emorragia. L’esame istologico dei campioni bioptici rivela corpi di inclusione intranucleari nelle cellule epiteliali, endoteliali o muscolari lisce infette.

Il trattamento acuto della colite da CMV è ganciclovir IV 10-15 mg/kg/giorno in due o tre dosi divise. Anche il Foscarnet è efficace alla dose di 180 mg/kg/giorno IV in due o tre dosi divise. In assenza di ripristino immunitario, la malattia attiva si ripresenta comunemente. In caso di ricaduta, è indicato il ritiro seguito da una terapia di mantenimento giornaliera. L’unico trattamento efficace a lungo termine per il CMV è il ripristino immunitario indotto dalla HAART.

Cause fungine di diarrea

Le malattie fungine disseminate sono cause non comuni di diarrea in coloro che sono infetti da HIV. L’istoplasmosi può coinvolgere il tratto gastrointestinale, portando a diarrea, febbre, dolore e perdita di peso. La diagnosi può essere fatta tramite il rilevamento di lievito intracellulare in boccio in campioni di biopsia del colon. L’antigene urinario dell’istoplasmosi è molto utile per diagnosticare questa infezione e per monitorare la terapia. La terapia iniziale dell’istoplasmosi disseminata è generalmente l’amfotericina B, seguita dal mantenimento con amfotericina B o itraconazolo. Il mantenimento deve essere continuato per tutta la vita, a meno che la HAART non porti ad una significativa ricostituzione immunitaria sostenuta.

Malattia anorettale

La malattia anorettale è molto comune tra coloro che sono infetti da HIV. Spesso i pazienti non rivelano di avere sintomi o lesioni anorettali. I medici dovrebbero chiedere di routine ai pazienti i sintomi anorettali e periodicamente eseguire un’ispezione visiva dell’area anale esterna.

Herpes Simplex Virus

Entrambi HSV1 e 2 causano comunemente malattie anorettali. L’infezione da HSV può anche portare a sintomi urinari, impotenza e parestesie sacrali. Nei pazienti con infezione da HIV che presentano lesioni ulcerative o ragadi perianali, la causa più comune è HSV. I pazienti dovrebbero essere trattati con aciclovir orale o valacyclovir per dieci-quattordici giorni. Le lesioni che non rispondono dovrebbero essere messe in coltura per l’HSV e, se positive, inviate al test di suscettibilità. Le lesioni che sono resistenti all’aciclovir possono essere efficacemente trattate con foscarnet per via endovenosa. Le ricadute sono abbastanza comuni ma possono essere diminuite in frequenza con l’uso di una terapia soppressiva con aciclovir alla dose di 200-400 mg 2X/die.

Gonorrea, sifilide e clamidia

I pazienti che sono infettati con Neisseria gonorrhoeae e/o Chlamydia trachomatis possono presentare sintomi che includono perdite anali, dolore, tenesmo e sanguinamento. Le colture dei tamponi rettali e la reazione a catena della ligasi (LCR) delle urine per l’infezione da Gonorrea o Chlamydia possono essere utili per fare la diagnosi. Ceftriaxone 250 mg IM per una dose, seguito da doxiciclina 100 mg 2X/die per sette giorni o azitromicina 1.200 mg per una dose è raccomandato sia per la gonorrea anorettale che per la clamidia. La sifilide può anche causare ulcere dolorose o indolori della mucosa anale o del retto. La diagnosi è di solito fatta clinicamente in combinazione con un test RPR del siero.

Condiloma

Le verruche, causate dai papillomavirus umani (HPV), si trovano comunemente nella zona perianale. Le lesioni possono essere piatte o a forma di cavolfiore, sono di solito multiple e asintomatiche ma possono causare prurito o sanguinamento. Le piccole verruche possono risolversi spontaneamente, e la rimozione delle verruche visibili non elimina in modo affidabile il virus causale. L’HPV può essere spesso isolato da individui che non hanno lesioni visibili. Indipendentemente dal tipo di trattamento, le verruche si ripresentano comunemente. Alcuni ceppi di HPV sono associati al cancro anale, e la biopsia dovrebbe essere eseguita in quelli con lesioni estese e nei pazienti che non rispondono alla terapia. L’anno scorso sono stati presentati dati sullo sviluppo di vaccini terapeutici e preventivi per l’HPV. Questi vaccini sono molto promettenti per ridurre il rischio di lesioni anali e genitali e soprattutto per diminuire la probabilità di carcinoma cervicale e anale. Anche se al di là dello scopo di questo articolo, c’è una crescente letteratura che discute il ruolo potenziale del pap test anale nella diagnosi precoce della malignità. Alcuni dei trattamenti più comunemente usati per le verruche sono descritti nella tabella 1.

Joseph Bick, M.D., è il responsabile medico del California Medical Facility, California Department of Corrections. Divulgazioni: Nulla da rivelare.